A gyógyszerhiány nem tekinthető új keletű problémának, az elmúlt évtizedekben is előfordult, hogy egyes készítmények hosszabb-rövidebb ideig hiányoztak az ellátási palettáról, ám a 2006 óta jelentkező problémák jellegükben különböznek a korábban sporadikusan megjelenő esetektől. Az elmúlt időszakban  megváltozott az érintett készítmények köre és a betegellátásra gyakorolt hatása. A probléma nagyságát jól jelzi, hogy például az Egyesült Államok elnöke, Barack Obama 2011. október 31-én végrehajtási rendeletben bővítette ki az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jogkörét a gyógyszerhiányok hatékonyabb kezelése érdekében.

Mi zaljik Európában?

Tavaly, 2012-ben az Egyesült Királyságban főként a diabétesz, az epilepszia és a skizofrénia kezelésére szolgáló gyógyszerek esetenkénti hiánya okozott gondot. Évente átlagosan 30-40 gyógyszerkészítmény érintett,  a probléma fő oka, hogy a gyógyszer-nagykereskedők a profit maximalizálás érdekében más országokba, külföldön értékesítik a készítményeiket. Az export lehetőségét a termékek szabad áramlását lehetővé tevő Uniós alapelv biztosítja, az ennek következtében megjelenő párhuzamos kereskedelem (paralel import) a tagállamok közötti gyógyszerár-különbségeket használja ki; így az alacsony gyógyszerárakkal rendelkező országok – például Magyarország, Spanyolország, Görögország –  fontos szerepet játszanak benne. Hazánkban a gyógyszerellátást veszélyeztető export elkerülése érdekében a legújabb egészségügyi salátatörvény tervezetének – T/11107. számú törvényjavaslat – egyik módosító javaslata szerint csak akkor jöhetne szóba export, ha az itthoni ellátási igényeket már kielégítették.

Svájc és Görögország sok mindenben különbözik egymástól, viszont a gyógyszerhiány mindkét országot elérte. A görög ellátást veszélyeztető gondok az országot érintő gazdasági problémákra vezethető vissza; egyes gyártók nem vállalják a kockázatot, nem szállítanak az országba. Ilyen esetben fordulhat elő, hogy a görög betegek külföldön élő hozzátartozóikon keresztül szereznek be egy-egy készítményt. A megszorítások miatt Spanyolországban és Portugáliában is hasonló helyzetek játszódhatnak le, a probléma világméretű jelenséggé nőtte ki magát, így az Európai Kórházi Gyógyszerészeti Szövetség (EAHP) 2012. július 12-én kiadta gyógyszerhiányokkal kapcsolatos állásfoglalását, amely ajánlásokat tartalmaz a gyógyszerhiányok megoldásához.  

Tudatosabb gyógyszerfelírási gyakorlatot, hatékonyabb kommunikációt, az ellátórendszer szereplőinek fokozott figyelmét, egyes esetekben kvótarendszer alkalmazását, adekvát gyártói figyelmeztető rendszer kidolgozását, bizonyos szintű „puffer-készlet” fenntartását, valamint a hiányok hatósági követésére szolgáló eljárások kidolgozását szorgalmazza. A szövetség kéri az Európai Bizottságot, vizsgálja meg, mennyiben járul hozzá a gyógyszerhiányhoz a termékek szabad áramlása, valamint azt is, hogy mennyire megfelelőek a gyógyszerkészítmények helyes nagykereskedelmi gyakorlatára vonatkozó irányelvek a gyógyszerhiányok esetén. A szövetség felhívja a figyelmet bizonyos gyógyszercsoportok, a központi idegrendszerre ható, immunszuppressziós és daganatellenes szerek adagolásának betartására, a hiányzó gyógyszer esetén alkalmazott alternatív kezelések költségekre és kezelési kimenetekre gyakorolt negatív hatásainak eshetőségére, valamint a hiányok biztonságos gyógyszerellátási láncra gyakorolt veszélyeire, például a hamisításra is. (Erről bővebben itt olvashatnak!)

Az európai gyógyszerhiányok előfordulását és természetét, illetve betegellátásra gyakorolt hatását megismerendő, kérdőíves felmérést is közzétett a szövetség a 2012-es és 2013-as évben. A felmérés eredményei szerint a kórházi-klinikai gyógyszerészek 99 százaléka tapasztalt gyógyszerhiányt az elmúlt évben; 63 százalékban heti vagy akár napi szinten, és a gyógyszerészek 50,7 százaléka szerint mindez a közvetlen betegellátásra is negatív hatással van.  Az adatok értékelését követően az Európai Kórházi Gyógyszerészeti Szövetség 2013. június 14-16-án Athénban tartott közgyűlésén fogadta el a múlt évben kiadott ajánlásokkal kapcsolatos módosításokat és kiegészítéseket.

A magyarországi intézkedések

A gyógyszerellátási nehézségek hazánkat is elérték, a kormány lépett: a 2005. évi XCV. Gyógyszertörvény és a 44/2004. (IV. 28) ESzCsM rendelet tavaly év eleji módosításai a Gyógyszerészeti Államigazgatási Szerv, a GYEMSZI-OGYI hatékonyabb fellépését tették lehetővé. A legfontosabb változást a minden ellátási hiányra és annak várható időtartamára kiterjedő gyártói jelentési kötelezettség jelentette, hiszen a módosításokat megelőzően a gyártók nem voltak kötelesek egy adott termék gyártásának megszűnését jelezni a hatóságnak. A bejelentett gyógyszerhiányokat az OGYI honlapján, az Átmeneti termékhiány táblázatban teszik közzé (a lista nem csak az új bejelentéseket tartalmazza – a szerk.). Fontos megjegyezni, hogy egy készítmény törzskönyvből való törlése miatt is elérhetetlenné válhat, így hiány esetén ezen készítmények listája is hasznos lehet. Tavaly egyébként 464 bejelentés érkezett a hatósághoz; ezek egy része a forgalomban lévő készítményekkel pótolhatták.

Ellátási probléma esetén a Gyógyszerészeti Államigazgatási Szerv egyeztet a forgalomba hozatali engedély jogosultjaival, információt gyűjt és nyújt, esetenként engedélyezi a forgalomba hozatali engedélytől való eltérést (alaki hiba engedély kiadása) és egyedi import engedélyeket ad ki.

 Kiemelt veszélyt jelentő hiány esetén további intézkedések szükségesek, ilyenkor:

– készletjelentést kér a forgalomba hozatali engedély jogosultjaitól, nagykereskedőktől,  kórházaktól;
– meghatározza az egyes intézmények részére kiszállítandó gyógyszermennyiséget;
– koordinálja a kórházak egymás közötti gyógyszerbeszerzéseit;
– kontingensengedélyt ad ki;
– párhuzamos import eljárásokat folytat le.

Kiemelt veszélyt jelentő hiány miatt a 2012-es évben 13 onkológiai hatóanyag (ciszplatin, bleomicin, karboplatin, doxorubicin, etopozid, 5-fluorouracil, methotrexat, vinorelbin, dacarbazin, epirubicin, daunorubicin, calcium folinate, citarabin) esetében folyt készletjelentési adatgyűjtés. Az adatszolgáltatás email-en keresztül, kéthetente, az ellátási lánc összes szereplőjének (forgalomba hozatali engedély jogosultja, nagykereskedő, kezelőhely) közreműködésével történt.

Amerikai Egyesült Államok intézkedései 

A gyógyszerhiányok hátterében álló okok megértéséhez a problémával leginkább sújtott országot, az Amerikai Egyesült Államokat kell megvizsgálnunk. A diagram a 2001 és 2012 között újonnan azonosított gyógyszerhiányokat mutatja be. Jól látható, hogy 2006 és 2010 között megháromszorozódott, majd 2011-ben tovább nőtt  az azonosított hiányok száma; 2013. június 14-éig a bejelentett esetek majdnem elérték a 2011-es év összes bejelentéseinek számát.

Forrás: Erin Fox, PharmD, Michelle Wheeler, PharmD: Drug Shortages in the US: Causes and What the FDA is Doing to Prevent New Shortages. AccessMedicine from McGraw-Hill. 2013.; www.ashp.org/Drugshortages

A 2011. évi gyógyszerhiányra a nagymértékű koncentráltság volt a jellemző. Az újonnan azonosított gyógyszerhiányok 63 százaléka öt terápiás területet ölel fel (onkológiai, antiinfektív, kardiovaszkuláris rendszerre ható és fájdalomcsillapító). Az onkológiai készítmények az újonnan azonosított hiányok 16 százalékát tették ki 2011-ben, és a készítmények több mint 80 százaléka generikus injekciós készítmény volt.

 Forrás: IMS Institute for Healthcare Informatics: Drug Shortages: A closer look at products, suppliers and volume volatility. 2011. November

Forrás: IMS Institute for Healthcare Informatics: Drug Shortages: A closer look at products, suppliers and volume volatility. 2011. November

Gyógyszerpiaci és szabályozási jellemzők

A nagyfokú piaci koncentráció következtében (a legtöbb készítménynek három vagy kevesebb gyártója van) a gyógyszerpiac ezen szegmense kevéssé tud reagálni a változásokra, így egy gyártó kiesése gyógyszerhiányként jelenhet meg az ellátórendszerben. A gyógyszerpiaci jellemzők közül kiemelendőek még a nagyfokú specializációt igénylő gyártósorok (parenterális és onkológiai, antiinfektív készítmények), melyek fenntartása igen költséges, és a kapacitások maximális kihasználtsága következtében nehezen tud reagálni az esetleg megnövekedett igényekre (hirtelen betegszám növekedés, járvány, stb.). A speciális gyártástechnológia nem ismeretlen az onkológiai készítmények előállításában. A hatóság magas színvonalat vár el minél alacsonyabb áron, ami csak a minőség rovására érhető el. Így talán nem is meglepő, hogy a gyógyszerhiányok jelentős részét a minőségi hiba miatti készítmény-visszahívások teszik ki.

Egy gyógyszerpiaci szereplő kiesésekor az ellátásra jellemző készletminimalizációs gyakorlat is rugalmatlanná és kiszolgáltatottá teszi a rendszert. Az újonnan azonosított hiánycikkekre jellemző még, hogy a listára kerülésüket megelőzően jelentős árcsökkenést szenvedtek el, míg a listán nem szereplő gyógyszerek ára az elmúlt években enyhe emelkedést mutatott.  Általánosságban elmondható, hogy az első generikus versenytárs megjelenésével a piacon az originális készítmény és a nála csak kismértékben olcsóbb generikus készítmény érhető el. A második generikus gyártó piacra lépésével az átlagos generikus ár az innovatív árának közel felére csökken. További generikumok belépésével folytatódik az árcsökkenés, de már lassabb ütemben, míg végül az originális ár 20 százalékát is elérheti egy generikum ára.

Fontos ismernünk a gyógyszerellátás szabályozását is. A minőségi elvárások mellett az egészségbiztosító célja az egészségügyi kiadások, azon belül is a gyógyszerkiadások csökkentése. A generikus program előmozdítása is a többi közt ezt a célt szolgálja. A biztosítói árképzés és a gyógyszerpiaci mechanizmusok révén egy gyógyszer ára oly mértékben csökkenhet, hogy az az adott termék előállításának költségét már nem fedezi. Ilyen esetben a gyártó kivonulhat a piacról, és kiesése az ellátórendszer szintjén hiányban realizálódik. Azaz, a gyógyszerpiaci és szabályozási mechanizmusok, valamint a gyógyszerellátási lánc szereplőinek döntései mind-mind befolyásolják, hogy egy készítmény elérhetetlenné válik-e.

A gyógyszerhiány hátterében álló okok

Egy gyógyszerhiány hátterében számos ok állhat. A 2011. évi felmérés alapján a hiányok leggyakoribb oka a gyártóhelyen tapasztalt problémák közül kerül ki. Jelentős százalékban szerepel még a késedelem, a nyersanyaghiány és az üzleti döntések is. Érdékességként megjegyzendő, hogy a gyógyszerhiányok oka 2011-ben 9 százalékban ismeretlen volt.

Következmények

A veszélyeztetett terápiás kimenetek mellett a gyógyszerhiány a gyógyszerkutatásra is negatívan hat. A kontrollcsoport gyógyszerének hiányában a klinikai vizsgálatok elhúzódhatnak, sőt egyes vizsgálatok le is állhatnak.  További problémaként jelentkezhet, ha egy gyári készítmény pótlására nem megfelelő magisztrális készítményt állítanak elő. Példa erre a New England Compounding Center (NECC) keretei között előállított, szennyezett parenterális metil-prednizolon-acetát oldat által okozott 2012-es súlyos (39 halálos áldozat) agyhártyagyulladás (meningitis)-járvány, amely a gyógyszerhiány egyik súlyos következményének tekinthető.

Vagyis a gyógyszerhiány fokozódó és minden országot érintő probléma, amely alapvetően azonos okokra vezethető vissza mindenütt. Mértéke és jellege azonban a nemzetek között eltérő lehet. A probléma ma már minden országban hatósági lépéseket igényel. Látható, hogy sem a szabad piaci (például az USA), sem a túlszabályozott egészségügyi rendszereket (például az Európai Unió) nem kerülte el a hiánycikkek megjelenése.  Az egységes fellépés igénye az Európai Unió szintjén is felmerült, és a gyógyszerellátást szabályozó jogi környezet felülvizsgálatát teszi szükségessé. A gyógyszerhiányok kezeléséhez nélkülözhetetlen az egészségügyi- és gyógyszerellátási láncban szereplők fokozott odafigyelése és együttműködése. Az ellátórendszer alkalmazkodása elengedhetetlen, mivel elhúzódó problémáról van szó. Tűzoltás helyett hosszabb távú megoldásokat kell előtérbe helyezni mind nemzeti, mind európai, mind pedig világviszonylatban.