– Milyen ma a kardiológiai ellátás helyzete Magyarországon?

 – Az elmúlt évtizedben sokat fejlődött a szívbetegek akut ellátása, aminek elsődleges oka a hemodinamikai centrumok, azaz a szívkatéteres központok számának növekedése. Ma 16 ilyen központ van az országban, amelyek 24 órás szolgálatban végzik a szívinfarktusos betegek akut ellátását. Teljes a lefedettség, 100–150 kilométeren belül minden rászoruló beteg eljut valamelyikbe. Ezért az elmúlt évtizedben a felére csökkent az akut szívinfarktus korai halálozása: míg tíz éve 15 ezren haltak meg éves szinten a szívinfarktus korai szakában Magyarországon, most 7500-an.
Ugyanakkor az infarktus utáni hosszú távú kezelés még nincs teljesen megoldva nemcsak hazánkban, hanem szerte a világban. Hiába távolítjuk el ugyanis akutan az érrögöt vagy nyitjuk meg az elzáródott koszorúeret – megakadályozva ezáltal a szívizom elhalását –, ha a beteg rizikófaktorai, amelyek magához a szívinfarktushoz vezettek, továbbra is megmaradnak. Ha a beteg továbbra is dohányzik, magas a koleszterinszintje, egészségtelenül táplálkozik, nincs rendben a vérnyomása és a vércukorszintje, el van hízva és nem mozog eleget, akkor valószínűleg a következő infarktus is be fog következni. Vagyis az akut ellátás után haladéktalanul el kell indítani a szekunder prevenciót és a rehabilitációt. Ezen a területen sok még a teendő, ugyanis egy közelmúltban végzett felmérés szerint Magyarországon a betegek 25–30 százaléka nem szedi a védő hatású szekunder prevenciós gyógyszereket, és kb. 70 százalékuk nem részesül kardiológiai rehabilitációban a szívinfarktus után. Magas a népesség rizikófaktor-státusza, évente 60–70 ezer ember hal meg szív- és érrendszeri betegségben, a szívbetegség a második elhalálozási ok.

 – Debrecenben működik az Észak-alföldi régió kardiológiai központja. Mik a debreceni Kardiológiai Intézet specialitásai, és milyen irányú alapkutatást végeznek a Kardiovaszkuláris Kutatási Központban?

 – Amikor a pályámat kezdtem, akkor indult a kardiológiai ellátás Debrecenben, mai szemmel nézve meglehetősen nehéz körülmények között. Még önálló szívkatéteres laboratóriumunk sem volt, heti egy nap átjártunk a Radiológiai Klinikára katéterezni, szívultrahang-vizsgálatra pedig Nyíregyházára kellett szállítanunk a betegeinket. Mára a DE OEC Kardiológiai Intézete Édes István professzor vezetésével az ország egyik legjobban felszerelt kardiológiai centrumává vált. Országos szinten is az egyik legsokrétűbb tevékenységet végezzük, beleértve a klinikumot és az alapkutatást is.  A korábbi önálló Szívsebészeti Klinika integrálódott az intézetbe, aritmia részlegünk pedig kelet-európai oktatási centrummá vált.
A klinikai tevékenység mellett a tudományos vonal egészen különlegesnek számít nemzetközi összehasonlításban is. Papp Zoltán professzor vezetésével a Klinikai Fiziológiai Tanszéken három területen folyik alapkutatás. A vaszkuláris biológiai
laboratóriumban az érrendszerre ható anyagokat vizsgálnak, és az ezek által létrehozott Ca²⁺-érzékenység változásokat mérik. Emellett van egy molekulárbiológiai, valamint egy miokardiális kontraktilitással foglalkozó kutatási vonal is. Ez utóbbi területen különleges technikával izolált szívizomsejte0k kontrakciós paramétereit határozzák meg, és a különböző szerek kontraktilitásra gyakorolt hatásait vizsgálják.

 – Az 1980-es évek közepén a Kardiológiai Klinika szomszédságábanlétrejött az országosan is egyedülálló, prevenciós és rehabilitációs tevékenységet is végző Járóbeteg Kardiológiai Intézet. Milyen eredményeket sikerült elérniük?

 – Az ambuláns betegellátás korszerű, költséghatékony ellátási forma. A 80-as évek elején Kanadában tanulmányoztam ennek a működését, majd Debrecenbe hazatérve mi is létrehoztunk az országban elsőként egy járóbeteg kardiológiai intézetet. Induláskor csak két-három, ma közel húsz munkatárssal (kardiológus szakorvosok, szakasszisztensek) működünk, és éves betegforgalmunk 20–25 ezerre tehető. Csaknem valamennyi kardiológiai diagnosztikus beavatkozás elvégezhető a járóbetegeken, bizonyos országokban még a szívkatéterezést is ambulánsan, egy napos ellátás keretében végzik. A legfontosabb noninvazív vizsgálatok, az echokardiográfia, a terheléses vizsgálatok, a Holter-monitorozás, valamint a legtöbb szívbetegség terápiájának beállítása és hosszú távú ellenőrzése végezhető ilyen módon. Hatékony a prevenció, és lényegesen olcsóbb a rehabilitáció is ambulánsan, mint fekvőbeteg-intézetben. A költséghatékonyságon kívül az is előny, hogy a beteggel közvetlenebb kapcsolatot tudunk kiépíteni.

 – Ön, mint a Magyar Kardiológusok Társasága (MKT) alelnöke, a tavaly megalakult Kardiovaszkuláris Prevenciós és Rehabilitációs Munkacsoport ideiglenes vezetője. Mik a munkacsoport tervei?

 – Az MKT elnöksége azért döntötte el a munkacsoport létrehozását, hogy alkalmazkodjunk az Európai Kardiológus Társaság struktúrájához. Az idei balatonfüredi konferencián fog megalakulni a vezetőség, amely évente rendezett konferenciákon számol majd be az aktuális kérdésekről. A jelenleg kéthavonta megjelenő Kardiovaszkuláris prevenció és rehabilitáció című folyóirat, amelynek egyik szerkesztője vagyok, szakmai-tudományos fórumot biztosít a munkacsoport számára. Nagyon szeretnénk, ha a kardiovaszkuláris prevenció és rehabilitáció terén jelentős előrelépések történnének hazánkban az elkövetkező évek során.
Időközben a prevenciós és rehabilitációs tevékenység és szakképzés erősítésére a pécsi egyetemen elkezdődött egy kardiológiai rehabilitációs tanszék létrehozása, ennek koordinálására engem kértek fel. Úgy egyeztünk meg Tóth Kálmán professzorral, az MKT főtitkárával, hogy a tanszék munkájában a prevenció is fontos szerepet kap, hiszen a prevenció és a rehabilitáció édestestvérek. Különösen a szekunder prevenció és a rehabilitáció nem léteznek egymás nélkül. A pécsi munka mind a graduális, mind a posztgraduális képzésben elkezdődött; remélem, a többi egyetemen is mielőbb elindul hasonló képzés.

 – A homocisztein-szint csökkentése fólsavpótlással olcsón, populációs szinten segíthetné a prevenciót. Mint korábban egyik közleményében írta, a vaszkuláris események szempontjából fokozott rizikónak kitett egyéneknél, valamint a kardiovaszkuláris betegségben szenvedőknél és közeli rokonaiknál a homocisztein-szint rutinszerű mérésére lenne szükség – ez megvalósult?

 – A homociszteinről bizonyított, hogy ha valakinél magasabb a szintje, annál az ateroszklerózis folyamata felgyorsul, és azt is tudjuk, hogy a magasabb homocisztein-szint növeli a vaszkuláris események számát. Ugyanakkor azt egyelőre a nagy klinikai vizsgálatokban nem sikerült bizonyítani, hogy ha gyógyszeresen lecsökkentjük a homocisztein szintjét, akkor csökken az érelmeszesedéshez társuló események, a szívinfarktusok és az agyvérzések száma. Vagyis ez a kérdés nem lezárt jelenleg.

 – Egy nemzetközi tanulmány szerint (Gert Westert és munkatársai,BMC Cardiovascular Disorders) a prevenció fontos részét képező orális antikoaguláns terápia kivitelezésében igen rossz a szakmák közötti együttműködés. Ön szerint mi ennek az oka, és hogyan lehetne a helyzeten javítani?

 – Több betegcsoportban szükséges a tartós véralvadásgátló kezelés, így például a mechanikus műbillentyűvel élők körében vagy a népbetegségnek számító pitvarfibrilláció esetén. A kezelés többek között a stroke prevenció fontos részét képezi. Világszerte azonban, így hazánkban is, az antikoaguláns kezelés messze elmarad a szükségestől. A betegek jelentős része nem szedi a szükséges véralvadásgátló gyógyszerét, akik pedig szedik, azok egy részénél nem megfelelő dózist alkalmaznak. Jelenleg az antikoaguláns kezelés még döntően kumarinszármazékokkal történik, ami mellett a vérzéses szövődmények elkerülése végett rendszeres laborellenőrzés szükséges – ez kényelmetlen a betegnek, és nagyobb odafigyelést  igényel az orvos részéről is. Az utóbbi néhány évben új véralvadásgátlók jelentek meg – például a Xa faktor gátló apixaban és rivaroxaban, illetve a direkt trombingátló dabigatran –, amelyek mellett nem szükséges a laborkontroll. Ezek, bár jelenleg még nagyon drágák, át fogják venni a hagyományos véralvadásgátlók szerepét, és ha elterjednek, megszűnnek az idézett tanulmány által emlegetett nehézségek, és csökkenni fog a stroke előfordulása. Ezekről az új szerekről is beszélni fogunk a kongresszusunkon.

 – Hogyan lehetne még a betegek együttműködését fokozni, hiszen említette, hogy szívinfarktus után egyharmaduk nem szedi sem az aszpirint, sem az ACE-gátlókat, sem a sztatinokat?

 – Pár éven belül ki fognak jönni az ún. polipillek. Ezekben egyetlen tablettában lesznek együtt a különböző védő hatóanyagok: a trombocitaaggregáció-gátló, a koleszterin- és a vérnyomáscsökkentő gyógyszer. Nem kell majd sok tablettát szedni, ami jelentősen növeli a betegek együttműködési készségét. A témáról külön előadás hangzik majd el a Debreceni Kardiológiai Napokon is.

 – A Debreceni Kardiológiai Napokra szokott megjelenni a szakmai guideline-ok gyűjteménye, aminek a szerkesztésében Ön régóta közreműködik. Milyen irányelv változik az idén?

 – A magyarországi guideline-ok gyakorlatában két irányvonal érvényesül. Az egyik a saját anyagok megjelentetése, amit korábban a Kardiológiai Szakmai Kollégium által felkért guideline bizottság koordinált, és amiket évről évre a nemzetközi irányelveket is figyelembe véve készítettünk el. Ezekből az irányelvekből harmincnál is több van, ezeket egészítjük ki a társszakmai szervezetektől (ateroszklerózis, hipertónia, stroke társaság) átvett irányelvekkel, és jelentetjük meg évente az 1–3 kötetes Útmutatóban. Ezt a kiadványt nagyon kedvelik az orvosok, különösen a rezidensek és a szakvizsgára készülő fiatal kollégák.
A másik irány az Európai Kardiológus Társaság által írt ESC guideline-ok lefordítása, amelyekhez ,a hazai helyzetet figyelembe véve, kommentárban esetleg néhány észrevételt fűzünk, és ezt az MKT hivatalos folyóiratában a Cardiologia Hungaricában közzétesszük. Eddig 6 ilyen irányelv jelent meg. Véleményem szerint a két irány jól megfér egymás mellett, például a németek és az angolok is ezt a gyakorlatot követik.
A 2012-es Kardiológiai Útmutatóban a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció, valamint a STEMI és NSTEMI irányelv módosul a korábbihoz képest; jövőre tervezünk egy nagyobb frissítést, illetve az irányelvek új formában történő megjelenését.