Mi is az a kockázatkezelés?

A kockázatkezelés a termék kockázatainak folyamatos értékelése és karakterizálása valamennyi szükséges lépés megtételével együtt, annak érdekében, hogy a termék kockázatát csökkentsük, az előnyeit pedig növeljük a betegek számára.

2012 júliusa óta minden új gyógyszerkészítménynek rendelkeznie kell kockázatkezelési tervvel (Risk Management Plan, RMP), amely a készítménnyel kapcsolatos fontos bizonyított és lehetséges kockázatok kiértékelésére és csökkentésére fókuszál. A kockázatkezelési terv olyan dokumentum, amely leírja a jelenlegi tudást a készítmény biztonságáról és hatékonyságáról. Az Európai Unióban a gyógyszergyártóknak az új forgalombahozatali engedély kérelmezésekor kötelező benyújtania a kockázatkezelési tervet a hatóság részére, amely olyan kulcsterületekről ad információt, mint a készítmény hatékonysága az adott indikációs területen, fontos azonosított és potenciális kockázatok, valamint gyógyszerbiztonsági és kockázatkezelési intézkedések. A kockázatkezelési terv elfogadásra kerül a gyógyszerhatóság által és az abban foglalt kockázatcsökkentő intézkedések a forgalomba hozatali engedély feltételei, így kötelező érvényűek a gyártókra nézve.

A kockázatkezelési tervek, valamint a készítmények alkalmazási előírása és betegeknek szóló tájékoztatója „dinamikus” dokumentumoknak tekintendők, amelyek folyamatosan módosulnak és frissülnek a gyógyszerkészítmény élete során, amint a készítménnyel kapcsolatban új – a biztonságot, illetve hatékonyságot érintő – információ válik ismertté. A kockázatkezelési terv módszeresen vázolja az adott cég gyógyszerbiztonsági eljárását a készítményre vonatkozóan, ismertetve a folyamatban lévő aktivitásokat, amelyeket a gyógyszerbiztonsági információ azonosítása, karakterizálása, csökkentése és kommunikációja érdekében folytat. A hatóságok minden olyan esetben is kérhetnek kockázatkezelési tervet vagy annak megújítását, amikor felmerül a gyanúja egy olyan kockázatnak, amely befolyásolja a készítmény teljes előny/kockázat egyensúlyát.

A kockázatcsökkentő tevékenységek bevezetése révén, a kockázatcsökkentő eljárás biztosítja, hogy mindazon információ, amely a készítmény előny-kockázatát befolyásolhatja, megfelelően legyen kommunikálva az orvosok, a betegek és a szabályozók felé. A megfelelő kommunikáció révén pedig megvalósulhat, hogy az egészségügyi szakemberek tájékozott döntést hozhassanak arról, hogy hogyan és mikor kellene a készítményt alkalmazni, illetve hogy hogyan kell felügyelni a beteget a potenciális mellékhatások észleléséhez és/vagy elkerüléséhez.

Előnyről és kockázatról röviden

Az előnyök pozitív kimenetelek vagy kedvező hatások, amelyek a gyógyszer használatához társulnak. Az előnyöket – amennyiben az adott indikációs területen más készítmény is elérhető – relatív módon, a termékeket egymáshoz viszonyítva lehet megállapítani. Az előny lehet annak köszönhető, hogy a gyógyszernek nagyobb a hatékonysága, szélesebb betegkört vagy tünetcsoportot lehet vele kezelni, vagy akár csak annak, hogy könnyebb a beteg számára a készítmény használata. Az előnyöket klinikai vizsgálatok során igazolják, de ezek eredménye eltérhet, amikor az egyes betegek szemszögéből vizsgáljuk meg azt.

A kockázatok a terápiához kapcsolódó nemkívánatos és ártalmas hatások vagy események. Lehetnek már ismertek, gyanítottak, gyakoriak vagy ritkák, súlyosak vagy enyhék, megelőzhetőek vagy fennmaradóak. A készítményekkel összefüggő kockázatokat számos dimenzió mentén karakterizálják, annak érdekében, hogy megismerjék a jellegüket és a jelentőségüket, mint például a kockázat súlyossága, valószínűsége, időtartama, időbeli változása vagy a kialakulásának megelőzhetősége.

Az előny-kockázat arányát meghatározó faktorok olyan kérdések megválaszolása útján ismerhetőek meg, mint hogy:

‒       Mi a várt és a valós (egyéni) előny az adott beteg számára?

‒       Milyen súlyos a kockázat (beleértve a szövődményeket)?

‒       Milyen a várható gyakorisága a kockázat bekövetkezésének?

‒       Csökken/megszűnik a kockázat, miután a készítményt leállították vagy a kockázat növekszik idővel?

‒       Van bármilyen más kezelési lehetőség (gyógyszeres vagy nem gyógyszeres), ahol az előny-kockázat kedvezőbb vagy kevésbé kedvező?

‒       Mi a kockázata a betegségnek vagy az állapotnak abban az esetben, ha nem kezelik?

A gyógyszerbiztonság relatív fogalom, és egy adott készítmény alkalmazása mellett való döntés valójában az előnyök és kockázatok mérlegelése útján tehető meg minden egyes beteg esetében. Ehhez nyújt segítséget az aktuális gyógyszerbiztonsági információkon túl a kockázatkezelési tervnek azon fontos, és az orvosok számára a mindennapi munkájuk során gyakorlati segítséget nyújtó része, amely a termék fontos ismert és potenciális kockázatait csökkentő aktivitásokat írja le, az előny-kockázat egyensúly további optimálása érdekében.

Kockázatcsökkentő eszközök

Néhány kockázatot hatékonyan lehet kezelni a termékinformációs anyagokban (alkalmazási előírás és betegtájékoztató) elhelyezett vagy a készítmény csomagolásán található figyelmeztetéseken keresztül, de hasonlóan informatív lehet a kiszerelés mérete vagy kialakítása, illetve a készítmény felírhatósági státusza (pl. kizárólag vényköteles gyógyszer). Ezeket rutin kockázatcsökkentő eszközöknek nevezik. Fontos, hogy a betegek és az egészségügyi szakemberek megbízható, jó minőségű információhoz jussanak a készítmény előnyeit és kockázatait illetően. A kísérőiratokat, mint az egészségügyi szakemberek számára hozzáférhető alkalmazási előírás és a betegeknek szóló, a készítmény mellé csomagolt betegtájékoztató, a hatóság engedélyez, mint az Európai Gyógyszerügyi Hatóság (European Medicines Agency, EMA) és hazánkban az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI). Ez az információ az elsődleges eszköze annak, hogy az előnyöket és a kockázatokat az orvosok és a betegek megismerjék. A Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező készítmények aktuális kísérőiratai megtalálhatóak az OGYÉI hivatalos honlapjáról elérhető folyamatosan frissülő adatbázisban.

Vannak azonban olyan esetek, amikor egyéb, ún. kiegészítő kockázatcsökkentő intézkedéseket kell tenni annak érdekében, hogy az egészségügyi személyek és a betegek figyelmét kiemelten felhívjuk a speciális kockázatokra, és hogy azokat hogyan kell, ill. lehet csökkenteni. A kiegészítő kockázatkezelési intézkedés eltérő lehet jellegében, és útmutatóként szolgálhat a beteg kiválasztásában, vagy az előny-kockázat egyensúly maximálása érdekében, vagy hogy kizárjon olyan betegeket, akiknél az alkalmazás kontraindikált, magasabb kockázattal jár, vagy hogy oktassa a célközönséget a készítmény biztonságos és hatékony alkalmazásáról.

A kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök célja, hogy a kísérőiratokban található információk alapján, azokat mintegy megerősítve és hangsúlyozva, részletes, de lényegre törő tájékoztatást nyújtsanak a készítmény helyes alkalmazásáról, kockázatairól, a mellékhatások gyors felismeréséről, azok megelőzési, illetve kezelési lehetőségeiről, ezáltal elősegítve a készítmény előny-kockázat arányának maximalizálását.¹

Kiegészítő kockázatcsökkentő eszközök alkalmazása csak abban az esetben indokolt, ha a rutintevékenységekkel nem biztosítható a készítmény kedvező előny-kockázat viszonyának fenntartása. Egyszerre többféle kiegészítő tevékenység is alkalmazható, mely komplex programot képezhet, azonban minden esetben mérlegelni kell, hogy a tervezett intézkedések nem jelenthetnek-e aránytalanul nagy terhet az egészségügyi ellátórendszerre és annak szereplőire nézve a kezelésből származó előnyökkel összevetve.¹

Az ilyen kiegészítő jellegű intézkedések közé tartozik:

‒       az egészségügyi szakembereknek szóló tájékoztató levelek (azaz Direct Healthcare Professional Communications – DHPC levelek), melyek a készítmények előny-kockázat viszonyát és/vagy az alkalmazás feltételeit befolyásoló fontos, új gyógyszerbiztonsági információra figyelmeztetnek, sürgős közvetlen kommunikációt igényelnek,

‒       oktatóanyagok és oktatóeszközök pl. orvosoknak szóló tájékoztató füzet, ellenőrző lista, betegfigyelmeztető kártya, a helyes alkalmazást bemutató videó) átadása az egészségügyi személyek és rajtuk keresztül a betegek részére,

‒       korlátozott hozzáférésű programok (controlled access program), betegregiszterek (patient registries), terhességi megelőző program (pregnancy prevention programs, a készítmény ismert vagy potenciális teratogenetikai hatással rendelkezik, és a program célja annak biztosítása, hogy a női betegek ne legyenek terhesek, amikor az adott terápiát megkezdik, és ne essenek teherbe, amíg a kezelést kapják),

‒       speciális biztonsági tesztek elvégzése a kezelés megkezdése előtt vagy alatt annak érdekében, hogy még lehetőleg egy korai szakaszban felismerjék a mellékhatást, csökkentsék vagy akár megelőzzék azt.

Az RMP arra vonatkozóan is tartalmazhat terveket, hogy hogyan kíván az adott cég bővebb információt szerezni a készítmény hosszú távú biztonságosságához kapcsolódóan (pl. forgalombahozatal utáni gyógyszerbiztonsági vizsgálatok útján).

Természetesen ezek az intézkedések a rutin vagy kiegészítő kockázatkezelést szolgáló írott információs anyagok nem veszik át a fontos szerepét a beteg-orvos, beteg-nővér találkozónak, ahol a beteg állapota és a készítmény alkalmazása kerül részletes átbeszélésre. Fontos lenne azonban, hogy a betegek valóban elolvassák ezeket az anyagokat a számukra felírt készítményről, annak érdekében, hogy biztosan értesüljenek a fontos kockázatokról, ezek mérséklési lehetőségeiről, és tájékozott döntést hozhassanak a terápia kezdetén.

Egészségügyi szakemberek szerepe a kockázatcsökkentésben

A gyógyszergyártók tehát szisztematikusan gyűjtik, monitorozzák, értékelik a gyógyszerbiztonsági információkat annak érdekében, hogy segítsék az egészségügyi szakembereket abban, hogy naprakész ismeretekkel rendelkezzenek a készítmény biztonságosságát, előny-kockázat arányát illetően. Amikor a hatóság forgalombahozatali engedélyt ad ki egy készítményre, akkor ez azt jelenti, hogy a készítmény előnyei nagyobbak a kockázatainál a kísérőiratban leírt állapotok esetében, és a készítmény alkalmazása a közegészség javát szolgálja. Önmagában ez az adat azonban nem fogja megjósolni, hogy az egyes beteg szintjén milyen előnyei lesznek az adott készítménynek.

Téves tehát az a nézet, hogy a farmakovigilancia csak a gyógyszerbiztonsági szakemberek fennhatósága. Valójában az ő szerepük a folyamatban a beérkezett jelentések, gyógyszerbiztonsági információk analízisére korlátozódik. Az egyes betegek terápiára adott válaszának megismerése alapvető fontosságú a jobb kezelési gyakorlat kidolgozásában. Ennek pedig – ahogyan az a korábbi számokban már bemutatásra került – kulcsfontosságú lépése a mellékhatások jelentése, hiszen azok értékelése nagyban függ a jelentés teljességétől és minőségétől.

Ezzel együtt és ezek révén az egészségügyi szakembereknek kiemelt szerepük van a kockázatok csökkentésében is. Ők azok, akik folyamatosan tájékoztatást kapnak a felmerülő gyógyszerbiztonsági információkról, lehetőségük és megfelelő szakmai tudásuk van ezen információk hitelességének megítéléséhez, ők azok, akik ezt az információt a megfelelő kontextusba tudják helyezni az orvos-beteg találkozások során ahhoz, hogy a lehető legjobb felírási döntést hozzák meg az egyes betegek szintjén.

Amikor pedig egy készítményt felírnak, akkor az orvos az, aki valójában egy előny-kockázat értékelést hajt végre. Azonban csak a terápia megkezdését követően, a beteg folyamatos kontrollja során válik megállapíthatóvá az, hogy az előny-kockázat tekintetében hogyan működik az adott beteg esetében az adott készítmény. Még egy, az adott szakterületen rutinos orvos esetében sem lehet mindig biztosan kijelenteni, hogy a készítmény alkalmazása valóban csak az elvárt előnnyel jár majd és nem éppen az adott betegnél fog-e mellékhatás fellépni.

A kockázatcsökkentő eszközök esetében fontos azok hatékonyságának a mérése is, amely folyamat és eredmény indikátorok mérésén keresztül történhet. Gyakorlatilag ez egy visszajelzést jelent az egészségügyi személy, illetve rajta keresztül a beteg részéről, melynek leggyakoribb formája a kérdőívek segítségével történő felmérés (telefonos, személyes, elektronikus). A gyógyszergyártó cégek nagyban számítanak az orvosok együttműködésére ezeknek a kérdőíveknek a megválaszolásában, hiszen a kockázatcsökkentő eszközök időről időre történő értékelése csak így lehetséges. Továbbá az egészségügyi személyek így aktívan hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a valós terápiás tapasztalatokon alapuló, azt a legmegfelelőbb módon segítő eszközt dolgozzanak ki, vezessenek be és alkalmazzanak.

Elmondható tehát, hogy bár a kockázatkezelésben a végső és jogi felelősség a gyógyszergyártóké, mégis az egészségügyi szakemberek azok, akiknek a szerepvállalása és közreműködése elengedhetetlen része egy hatékony, kezelési tapasztalatokon alapuló és sikeres kockázatcsökkentési tevékenység megvalósulásának.

„A cselekvés minden útja kockázatos, az elővigyázatosság tehát nem a veszély kerülésében rejlik (ami lehetetlen), hanem a kockázat kiszámításában és a határozott cselekvésben.”

(Niccolo Machiavelli)

Forrás:

¹Tájékoztatás a forgalombahozatali engedély jogosultjainak a kiegészítő kockázatcsökkentő eszközökkel kapcsolatos kötelezettségeiről https://www.ogyei.gov.hu/kockazatcsokkento_eszkozok_oktatoanyag/