A fájdalom multifaktoriális eredete több támadáspontú megközelítést indokol, így jó választásnak tűnik a kombinációs gyógyszeres kezelés, vagyis a „klasszikus” hatóanyagok mellett az adjuvánsok alkalmazása (pl. diklofenák + B-vitaminok).

Metaanalízissel is alátámasztott, hogy a derékfájás kezelésében a diklofenák mellett szedett B-vitaminok jelentősen hozzájárulhatnak a panaszok enyhüléséhez, a gyógyszeres terápia hosszának lerövidítéséhez.

Miért fájnak, hogyan fájhatnak az ízületek, izmok és ínak?

1. A nociceptív fájdalom szöveti sérülések vagy gyulladások következtében tapasztalható, és az a fájdalomérző receptorok (=nociceptorok) tartós stimulációjára vezethető vissza. Ez a típusú fájdalom protektív szerepet tölt be (pl. véd a további terheléstől). A nociceptív fájdalom tipikusan éles, lüktető, jól lokalizálható fájdalomként írható le (pl. bokaficamot követő fájdalom).

2.         A neuropátiás fájdalom az idegek károsodásával összefüggő fájdalom. Ennek a típusú fájdalomnak nincs védő szerepe, miközben szenzoros elváltozásokkal (pl. zsibbadás, érzészavar) járhat. Jellegében hasogató, égő, tűszúrás-szerű, áramütés-szerű érzettel, esetleg zsibbadással járó fájdalomként írják le a betegek (pl. porckorongsérv okozta ideggyöki irritáció).

Megjegyzendő, hogy számos esetben (pl. derékfájásnál is) kevert jellegű fájdalom lép fel, és a nociceptív és az idegek károsodásával összefüggő fájdalom kombinációja tapasztalható (1).

Ha a fájdalom multifaktoriális, a fájdalomcsillapítás legyen multimodális!

A páciens által tapasztalt fájdalom számos esetben több okra vezethető vissza, így a több „támadáspontú” farmakoterápia ígérkezik eredményre vezetőnek. Azaz, a monokomponensű fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazásával szemben két vagy több hatóanyag alkalmazása, azaz a fájdalomcsillapítást célzó hatóanyagok optimális kombinációja előnyt élvezhet a gyógyszeres terápiában. 

Multimodális fájdalomcsillapítás már enyhe vagy mérsékelt fájdalmaknál is megvalósítható. Ebből a célból a „klasszikus” fájdalomcsillapítók (pl. paracetamol, nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), metamizol) mellett gyakran adjuvánsokat alkalmaznak fájdalomcsillapításra. Az adjuvánsok önmagukban alkalmazva nem fájdalomcsillapító hatóanyagok, ugyanakkor az analgetikumok mellett adva azok fájdalomcsillapító hatását fokozzák (2).

A multimodális analgéziát, vagyis az analgetikus hatás elérését segítő hatóanyagok optimális kombinációjának alkalmazását több szakmai szervezet támogatja, így például a WHO, az Amerikai Fájdalom Társaság (APS) és az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) (3).

NSAID + B-vitaminok a derékfájás csillapításában

A derékfájás gyógyszeres terápiájában első vonalbeli kezelésnek számít a paracetamol, illetve az NSAID-ek alkalmazása. Ezeknek a hatóanyagoknak az adjuvánssal kombinációja ígéretes lehetőséget kínál. Lényeges azonban, hogy milyen hatóanyagot alkalmaznak adjuvánsként. Miközben egyes adjuvánsok (pl. benzodiazepinek, baklofén, tizanidin) például a szedáció és a függőség lehetőségét hordozzák magukban, másoknál (pl. B-vitaminok) ezekkel nem kell számolni (2).

A B-vitaminok, kiemelten a B1-vitamin (=tiamin), a B6-vitamin (=piridoxin) és a B12-vitamin (=cianokobalamin) fájdalomcsillapításban való alkalmazásának a lehetőségeit közel 30 éve kutatják. A vizsgálatok kiterjedtek mind az önmagukban alkalmazott, mind pedig az NSAID-dal (jellemzően diklofenákkal) kombinációban alkalmazott B-vitaminok hatásának vizsgálatára (2).

A B-vitaminok egyes képviselői a központi és a perifériás idegrendszer normál funkcióinak a betöltéséhez nélkülözhetetlenek, ezek a neurotróp B-vitaminok, közéjük tartoznak a B1-, B6- és B12-vitaminok. Ezek a vitaminok szorosan együttműködnek egymással, és biokémiai szinergizmus, azaz egymás hatásának „erősítése” jellemző rájuk (4,5). A B-vitaminok hatását többféle molekuláris mechanizmussal magyarázzák. Többek között a gyulladáscsökkentő és antioxidáns hatások, az adenozinreceptorok aktivációja, a feszültségfüggő nátriumcsatornák modulációja (tiamin), a gamma-amino-vajsav- (GABA-) receptoron keresztüli hatások és szerotonerg mechanizmusok (cianokobalamin és piridoxin) is szerepet kapnak a B-vitaminok analgetikus adjuváns hatásában (2). 

Metaanalízis is alátámasztja a diklofenák mellett adagolt B-vitaminok hatásosságát

Egy szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben öt korábbi, randomizált elrendezésű, kontrollált vizsgálat (n=1207) alapján hasonlították össze az önmagában adagolt diklofenák és a B-vitaminokkal kombinációban alkalmazott diklofenák terápiás hatásosságát a derékfájás kezelésében (2).

A diklofenák napi dózisai 75–150 mg/nap közöttiek voltak, míg a B1- és B6-vitaminok dózisa 100–300 mg/nap, a B12-vitamin dózisa pedig 0,75–2 mg/nap között változott (2).

• A kezelt betegeknél a vizuális analóg skálával (VAS) kifejezett vagy egyéb módon mért fájdalom mértéke alacsonyabb volt a kombinációs kezelésben részesülőknél, mint a diklofenák monoterápián lévők körében (2).
• A diklofenák B-vitaminokkal való kombinálása a diklofenákkezelés időtartamának körülbelül 50%-kal való lerövidítését tette lehetővé; 14 napról 7 napra, illetve 7 napról 3 napra (2).
• A betegek elégedettebbek voltak a kombinációs terápiával, már a betegségük korai szakaszában is (2).
• Körülbelül 50%-kal csökkent az akut derékfájás kezeléséhez köthető kumulatív diklofenákdózis, ezzel összefüggésben kevesebb gasztrointesztinális mellékhatás lépett fel, amennyiben a diklofenákot B-vitaminokkal kombinációban alkalmazták (2).

B-vitaminok adagolása: számít a dózis és az alkalmazott vegyület típusa

Az analgetikus adjuvánsként alkalmazott B-vitaminok napi dózisa jellemzően meghaladja a B-vitaminokra vonatkozó ajánlott napi beviteli referencia értékeket (NRV) (6). Azonban, a magasabb dózisban bevitt B-vitaminok biztonságossági profilja kedvező (2).

Lényeges az is, hogy milyen formában jut be a szervezetbe a B-vitamin (7). 

A B1-vitamin esetén a vízoldékony forma mellett lipidoldékony vegyület is rendelkezésre áll; és ez utóbbi farmakokinetikai előnyöket kínál. A vízben oldódó tiamin-hidrokloriddal szemben a lipidoldékony benfotiamin alkalmazása – a benfotiamin abszorpciójában fő szerepet játszó passzív transzportnak köszönhetően – nagyobb arányú felszívódást és magasabb biohasznosíthatóságot eredményez, mint a vízoldékony hidroklorid-sóé (7). 

Összefoglalás 

A mindennapi patikai tanácsadásban is kihasználható az a mérsékelten erős evidenciával támogatott tény, miszerint akut derékfájás esetén az orális diklofenák + orálisan adagolt B-vitaminok kombinációja körülbelül 50%-kal képes lerövidíteni a gyógyszeres terápia időtartamát az önmagában alkalmazott orális diklofenákkezeléshez képest. 

A B-vitaminok analgetikus adjuvánsként való alkalmazása hatásos alternatívát kínál az akut derékfájással küzdő betegek kezelésében. Érdemes tehát a betegeknek a derékfájásra rendelt/javasolt NSAID-készítmény mellé B-vitaminok kombinációját tartalmazó patikaszert is ajánlani. 

A derékfájáson túli állapotokat illetően: feltehetően az NSAID + B-vitaminok kombinációja azoknak az egyéb – fájdalommal járó – állapotoknak a kezelésében is hatásosabb lehet, mint az NSAID-monoterápia, amelyeknél a fájdalmat kiváltó gyulladásos és a neuropátiás komponensek egyaránt jelen vannak (pl. nyaki gerinc abnormalitásaira visszavezethető nyak- és válltáji fájdalom) (2). 

Irodalom

(1) El-Tallawy SN, Nalamasu R, Salem GI, LeQuang JAK, Pergolizzi JV, Christo PJ. Management of Musculoskeletal Pain: An Update with Emphasis on Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Ther. 2021;10:181-209. 

(2) Calderón-Ospina CA, Nava-Mesa MO, Arbeláez Ariza CE. Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Medicine 2020;21:766-781.

(3) Varrassi G, Hanna M, Macheras G, Montero A, Montes Perez A, Meissner W et al. Multimodal analgesia in moderate-to-severe pain: a role for a new fixed combination of dexketoprofen and tramadol. Curr. Med. Res. Opin. 2017;33:1165-1173.

(4) Calderón-Ospina CA, Nava-Mesa MO. B vitamins in the nervous system: Current knowledge of the biochemical mode of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin. CNS Neurosci Ther. 2020; 26:5-13.

(5) Stein J, Geisel J, Obeid R. Association between neuropathy and B-vitamin: A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2021;28:2054-2064.

(6) https://ogyei.gov.hu/etrend_kiegeszitokben_felhasznalhato_vitaminok_es_asvanyi_anyagok_; 2023. aug. 16.

(7) Xie F, Cheng Z, Li S, Liu X, Guo X, Yu P et al. Pharmacokinetic study of benfotiamine and the bioavailability assessment compared to thiamine hydrochloride. J Clin Pharmacol. 2014;54(6):688-695.

Borítókép: Pharma Tribune