Az utóbbi évtizedekben egyre több publikáció jelenik meg a szervezetünkben előforduló mikroorganizmusokról, a mikrobiomról, valamint a különböző betegségek (elhízás, diabetes, IBS, Alzheimer- kór, ...) és a mikroflóránk felborulása közötti összefüggésről.

Nem véletlen tehát, hogy mind prevenciós, mind terápiás célzattal befolyásolni szeretnénk a bennünk élő mikroorganizmusok összetételét, például a bélflóránkat. Napról napra jelennek meg a piacon újabb és újabb készítmények különböző probiotikus törzsekkel. Ezek közül azonban igen kevés van csak, melynek hatékonyságát tudományos vizsgálatok támasztják alá. A probiotikumok használata akut infektív hasmenések és antibiotikum asszociált hasmenések esetén merül fel leggyakrabban.

Akut gasztroenteritisz (AGE) - probiotikum - evidenciák

Az akut gasztoenteritisz (AGE) egy klinikai szindróma, a széklet mennyiségének, konzisztenciájának és a székletürítés gyakoriságának (> napi 3) megváltozásával jár. 7-14 napon belül általában spontán gyógyul. Okozhatja fertőző ágens, ételmérgezés (ételbe jutott baktériumok által termelt toxinok) vagy kiválthatja antibiotikum szedése. Az infektív eredetű hasmenések hátterében leggyakrabban vírusfertőzés (rotavírus, norovírus, adenovírus), ritkábban bakterialis (Camplyobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. Coli, Clostridium difficile) vagy parazitás eredet (Giardia, Cryptosporidium) áll. A kezelés alapja a megfelelő orális rehidráció, mely mellett gyakran probiotikumokat is alkalmazunk, de nem mindegy, hogy pontosan melyik törzset tartalmazó készítményt, milyen adagolással adjuk. A választásban segíthet az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPHGAN) legújabb, 2020-as ajánlása (1), mely számos metaanalízis és randomizált kontrollál vizsgálat áttekintésén alapul. A vizsgálatokban az egészséges, alapbetegséggel nem rendelkező, akut gastroenteritisz miatt ellátásra szoruló csecsemők és gyermekek körében alkalmazott különböző probiotikus törzsek hatékonyságát, hatásosságát mérték fel újra és értékelték át a legutóbbi, 2014-es ajánlást. A vizsgálat végeredményeként ajánlást kapott három önállóan alkalmazott törzs: a Saccharomyces boulardii (250-750 mg/nap, 5-7 napig), a L. rhamnosus GG (≥1010 CFU/nap, 5-7 napig) és a L. reuteri DSM 17938 (1-2-4x108 CFU/nap, 5 napig), valamint két törzs kombinációja: a L. rhamnosus 19070-2 és a L. reuteri DSM 12246 (2x1010 mindkét törzsből naponta, 5 napig). Szajewska és munkatársai a metaanalízisben megállapították, hogy a placebo csoporthoz képest a fenti probiotikumok használatakor csökkent a hasmenéses napok száma, a hospitalizáció időtartama és csökken a hasmenés előfordulása már a kezelés második napján. (2,3,4)

Antibiotikum asszociált hasmenés (AAD)

Világszerte az egyik leggyakrabban felírt gyógyszer az antibiotikum. Szedésükhöz kapcsolt mellékhatások közül az allergiás reakciók után a gastrointestinalis tünetek a leggyakoribbak (5-30%). A panaszok elhúzódása akár az antibiotikum kezelés idő előtti elhagyását is eredményezheti, ezáltal hozzájárulhat további antibiotikum rezisztencia kialakulásához, mely nagy kihívást jelent az egészségügy számára az utóbbi években.

Az AAD gyakorlatilag bármelyik antibiotikum szedése kapcsán jelentkezhet, de sokszor akkor észleljük, ha anaerobok ellen is ható készítményt választunk. Leggyakrabban amoxicillin-klavulánsav, ampicillin, cefalosporinok, clindamycin adása kapcsán jelentkezik. Gyakoribb hospitalizált, 2 év alatti vagy 65 év feletti, illetve immunszuprimált betegeknél. Kórokozót sokszor nem lehet kimutatni. Ilyenkor a normál bélflóra egyensúlyának felborulása, a patogénekkel szembeni kolonizációs rezisztencia csökkenése vezet a hasmenés létrejöttéhez. Az utóbbi időben azonban egyre gyakoribb és világszerte egyre több problémát jelent az AAD esetén a toxintermelő Clsotridium difficile fertőzés. Az AAD megelőzésének legfontosabb tényezője továbbra is a kizárólag adekvát esetben alkalmazott, lehetőleg célzott antibiotikum kezelés megfelelő időtartamban és dózisban. Amennyiben kiegészítő terápiaként emellé probiotikumot is beállítunk, itt is végig kell gondolni és gondosan kell kiválasztani a megfelelő törzset, melynek előnyeit evidenciák támasztják alá. A mindennapi gyakorlatban a laikusok sajnos leginkább a reklámokra tudják csak alapozni a választásukat. Fontos, hogy egészségügyi dolgozóként tisztában legyünk az ajánlásokkal és erre felhívva a figyelmet, a beteg életkorát, alapbetegségeit, aktuális diagnózisát is figyelembe véve ajánljuk a megfelelő probiotikus készítményt. Hospitalizált, súlyos állapotú, immunszuprimált vagy centralis vénás kanült viselő betegek esetén például a szakirodalomban is szereplő, igen ritkán probiotikum alkalmazásával összefüggő bacteriaemia/fungaemia ismeretében a probiotikumok alkalmazása kerülendő vagy csak orvosi felügyelet mellett, megfelelő körültekintéssel alkalmazható. Eltekintve ezen szűk betegcsoporttól azonban az AAD esetén több publikáció is egyértelmű ajánlást fogalmaz meg konkrét probiotikum törzsekkel kapcsolatban. Kotowska és munkatársai egy 269 gyermek bevonásával készült randomizált, kettős vak, placebo kontrollált vizsgálatban légúti infectio miatt antibiotikum terápiát igénylő gyermekeknek (életkor: 6 hó - 14 év) napi 2x250 mg dózisban Saccharomyces boulardii probiotikumot vagy placebot adott. A probiotikus törzset is kapó csoportban egyértelműen kevesebb volt a hasmenés prevalenciája (a hasmenés időtartama, napi híg székletek száma) és a Clostridium difficile fertőzés előfordulása is. (5) A Saccharomyces Boulardii (Sb) egyik legjelentősebb előnye a probiotikus baktériumokkal szemben, hogy gomba révén nem hatnak rá az antibiotikumok. Így antibiotikum asszociált hasmenés megelőzésében kiemelt jelentősége van. Szajewska és munkatársai egy 4780 beteg bevonásával készült meta-analysisben arról számoltak be, hogy az antibiotikum terápia mellett alkalmazott Sb a gyermekek között 20,9%-ról 8,8%-ra, míg felnőttek esetén 17,4%-ról, 8,2%-ra csökkentette az AAD megjelenését. (6)

Bakteriális probiotikumok választásánál mindig figyelemmel kell lenni az adott probiotikus törzs antibiotikum rezisztenciájára is. Fennálló érzékenység esetén fontos, hogy a probiotikumot más időpontban adjuk be. Amennyiben a probiotikum rezisztens az alkalmazott antibiotikumra, úgy nem a beadás időpontja jelenthet problémát, hanem hogy a beadott probiotikum átadhatja a rezisztenciagént tartalmazó plazmidot a bélflóra patogén baktériumainak, mellyel tovább szaporodhatnak az antibiotikum rezisztens törzsek, ezzel jelentős terápiás problémát okozva. A bakteriális probiotikumok antibiotikum rezisztenciája lehet intrinzik, mely általában nem vihető át más baktériumra vagy lehet szerzett rezisztencia, mely géntranszferrel átvihető. (7) Fontos, hogy ezek ismeretében, megfontoltan válasszunk probiotikumot. A Sb alkalmazása esetén, mivel egy élesztőgombáról van szó, mindezzel nem kell számolni, alkalmazásuk az AAD-ben biztonságos és hatásos.

A Saccharomyces boulardii (Sb) hatásmechanizmusa

A Sb amellett, hogy más probiotikumokhoz hasonlóan kompetetív módon gátolja a patogén baktériumok növekedését, egyedi tulajdonsága, hogy élesztőgomba lévén a baktériumsejteknél átlagosan 10-szer nagyobb méretével, mannózban gazdag külső membránja nagy felületen képes megkötni a patogén baktériumokat (pl. E. Coli, Salmonella typhimirium), melyek így nem a bélnyálkahártya epithelsejtjeihez kapcsolódnak.
Proteázokat termel, melyek segítségével bontani tudja a Clostridium difficila A toxint, valamint gátolni tudja az A és B toxin kötődését is a bélnyálkahártyához.
Fokozza a szekretoros IgA termelést és a bélnyálkahártya kefeszegélyében a diszacharidáz enzimek termelését.
Stabilizálja az epithelialis barriert az enterocyták közötti tight junctionok erősítésével.
A rövid szénláncú zsírsavak (SCFA) termelését is fokozza, melyek prebiotikus hatása révén kedvező irányban modulálják a bélflórát. (8)
A celluláris szignáltranszdukción keresztül csökkenti a gyulladásos citokinek termelését.

Következtetés

Az antibiotikum terápia során a gastrointestinalis mellékhatások prevalenciája probiotikum alkalmazásával csökkenthető. Fontos az egyedi sajátosságok alapján (pl. antibiotikum rezisztencia) történő célzott probiotikum választás. A Saccharomyces boulardii egyedi tulajdonságai révén kifejezetten hasznos, hatásosságát több randomizált, kontrollált vizsgálat is alátámasztja gyermekkori infectiv hasmenések, valamint az antibiotiukum asszociált hasmenések esetén.

Irodalom

1. Szajewska et al. Use of Probiotics for the Management of Acute Gastroenteritis in Children: An Update. on behalf of the Working Group on Probiotics and Prebiotics of the ESPHGAN. J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2020;71:261-269.

2. Feizizadeh et al, Efficacy and safety of S. boulardii for acute diarrhea. Pediatrics2014; 134:e176-91.

3. Padayachee et. al. Efficacy and safety of Sacharomyces boulardii in the treatment of acute gastroenteritis in the paediatric population: a systematic review. South Afr J Clin Nutr 2019;32:58-69

4. Dinleyici et al. Effectiveness and safety of Sacharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther 2012;12:395-410.

5. Kotowska M et al. Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-assoc. diarroea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Alim Pharmac Ther 2005; 21(5):583-90

6. Szajewska H et al. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii int the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:793-801.

7. Das DJ et al. Critical insights into antibiotic resistant transferability in probiotic Lactobacillus. Nutrition 2019;69:110567

8. Schneider et al. Effects of Saccharomyces boulardii on fecal short-chain fatty acids and microflora in patients on long-term total enteral nutrition. World J Gastroenterol 2005, 11, 6165-6169.