Pancreasenzim-pótló kezelések – kiknek, hogyan, miként?
A pancreasenzim-pótló kezelésekre fokozottan érvényes, hogy a hatásosság kulcsa a szakszerű gyógyszeralkalmazás. Lényeges odafigyelni az alkalmazott dózisra, a bevételi időpontra, a gyógyszerformára és a bevétel módjára.
Számos oka lehet annak, hogy a hasnyálmirigy által termelt enzimek hiányoznak vagy nem megfelelő mennyiségben képződnek, netán a felszabadulásuk vagy a duodenális aktivitásuk nem megfelelő, azaz exokrin pancreaselégtelenség (EPI) alakul ki.
Az EPI hasnyálmirigy-gyulladással, cisztás fibrózissal, daganatos folyamatokkal, teljes vagy részleges hasnyálmirigy-eltávolítással, felgyorsult bélpasszázzsal, szokatlan, „megterhelő” ételek fogyasztásával, cöliákiával, Sjögren-szindrómával egyaránt kapcsolatban állhat (1, 2). Ezekben az esetekben pótolni kell azt, ami hiányzik, vagyis pancreasenzim-pótló kezelésre szorul a beteg.
Az exokrin pancreaselégtelenség az emésztőenzimek és a bikarbonátionok elválasztásának jelentős mértékű csökkenésével jár. Kezeletlen betegeknél az állapot az esszenciális zsírsavak, a zsíroldékony vitaminok felszívódásában zavart okozhat, a páciensek hasmenést, zsírszékletet, hasi diszkomfortot, fogyást tapasztalhatnak, és jelentkezhetnek náluk a malnutríció jelei és következményei (oszteoporózis, kardiovaszkuláris megbetegedések, fertőzések).
Enzimpótlás pancreasporral
A pancreas enzimeinek pótlására szolgáló gyógyszerek fehérjéket, zsírokat, illetve szénhidrátokat bontó enzimeket egyaránt tartalmaznak; azokban jellemzően tripszin, kimotripszin, alfa-amiláz és lipáz található (1, 2). A lipáznak és a tripszinnek emésztő hatása van, míg az amilolitikus aktivitásnak csak a cisztás fibrózis terápiájában van jelentősége, mivel a táplálék részét képező poliszacharidok emésztése nem károsodik még krónikus pancreatitisben sem (2).
A pancreasenzim-keverék az esetek nagy részében állati eredetű; a sertésből nyert pancreasenzimek aktivitása általában 30–50%-kal magasabb, mint a marhaeredetűé (1, 2).
A pancreasenzim-pótló kezelések hatásossága igazolt, mellékhatásspektruma kedvező
Egy metaanalízis (14 randomizált elrendezésű, kontrollált klinikai vizsgálaton alapuló) eredményei is rámutatnak, hogy a hasnyálmirigyenzim-pótló kezelések szignifikánsan javítják a zsírok és a fehérjék felszívódását, növelik a zsírok és a nitrogén abszorpciós koefficiensét, redukálják a zsírok és a nitrogén széklettel való kiválasztását, csökkentik a széklettömeget, mérséklik a testtömegcsökkenést, és javítják a gyomor- és bélrendszeri tüneteket (3).
A hasnyálmirigyenzim-pótló kezelések igazolt terápiás hatásossága mellett megjegyzendő, hogy azoknál nem számoltak be jelentős mellékhatásokról a vizsgálatok során (3).
Mekkora legyen a lipázaktivitás?
Tekintettel arra, hogy a pancreasenzimek elégtelenségére jellemző tünetek – köztük a zsírszéklet – akkor jelennek meg, ha az enzimaktivitás már igen jelentősen, legalább 90%-kal visszaesett, a tünetek elkerülése érdekében legalább a normál lipázaktivitás 10%-ának a pótlása indokolt. Vagyis pancreasenzim-pótló kezelések során nem cél a 100%-os mértékű enzimpótlás. Mégis vizsgálatok sora mutat rá arra, hogy a hasnyálmirigyenzim-pótló kezelések során gyakori a túlságosan alacsony dózisok adása, az aluldozírozás (1, 3, 4).
Mit jelent mindez a mindennapi gyakorlatban? A gyógyszerkészítmények közötti választásnál és azok adagolásánál az egyik legfontosabb szempont az, hogy egy adott gyógyszerkészítmény egyetlen adagjában található enzimmennyiség mekkora mennyiségű zsír, fehérje és szénhidrát elbontását képes katalizálni. Az enzimaktivitást a hazai készítményekben az Európai Gyógyszerkönyv alapján Ph. Eur. egységekben adják meg. A gyógyszerek nevében és a csomagolásán általában a lipázaktivitásra utaló szám szerepel (pl. 10 000 Ph. Eur. egység) (2).
Főétkezésenként általában 20 000–40 000 Ph. Eur. egység lipázaktivitás a javasolt adag, de esetenként ennél magasabb is lehet az igény (2). A kisebb étkezések is szükségessé teszik az enzimpótlást; kisebb fogásonként is szükség lehet 15 000–20 000 Ph. Eur. egység lipázaktivitású enzimpótlásra (4). A megfelelő dózis azonban minden esetben az egyéni állapot és igények figyelembevételével határozható meg. Azonban tekintettel kell lenni arra, hogy a napi lipáz-enzimaktivitás testtömeg-kilogrammonként számítva ne haladja meg a 15 000–20 000 egységet (2).
Érdekesség, hogy a különféle gyógyszereknél a lipáz és az egyéb enzimek számszerűsített aktivitása nem konstans arányú, azaz például a lipáz számmal kifejezett aktivitása egyes készítményeknél magasabb, míg másoknál alacsonyabb, mint a készítmény amilázaktivitásának számszerű értéke.
Étkezéssel való bevétel, bőséges folyadékfogyasztás
Lényeges, hogy a beteg étkezés közben vegye be a hasnyálmirigyenzim-pótló készítményt, ilyen módon is követve a hasnyálmirigyenzimek fiziológiás elválasztásának a mintázatát, ami étkezést követően 30 perccel biztosítja a legmagasabb enzimaktivitást (2, 4).
A pancreasenzim-pótló gyógyszerek bevétele bőséges mennyiségű folyadékkal javasolt (2).
pH-érzékeny enzimek és savrezisztens gyógyszerformák
A hasnyálmirigy enzimeit pótló gyógyszerek formulálásának és alkalmazásának egyik sarkalatos pontja az enzimek pH-érzékenysége. Ismert, hogy a zsírok hidrolízisét katalizáló lipáz irreverzibilisen denaturálódik 4-es pH alatti közegekben, azaz például a gyomorsavban. Ezt kivédendő, és az emésztőenzimek kívánt helyre való eljuttatását biztosítandó, a gyógyszerkészítmények általában úgynevezett intesztinoszolvens vagy gasztrorezisztens bevonattal készülnek. Ez a speciális, savas közegben nem, lúgos közegben viszont feloldódó bevonat kerül – formulációtól függően – a tabletták felszínére, vagy a gyomorban széteső kapszulákba zárt minitabletták felületére. Ennek eredményeként az étkezés közben bevett enzimpótló készítmények enzimtartalma védelmet élvez egészen addig, míg el nem jut a vékonybélbe. A duodenumban pH-által triggerelt módon a védőbevonat leoldódik, a hatóanyag-tartalom pedig felszabadul (1–3, 5).
Az intesztinoszolvens bevonat magyarázza azt, hogy a hasnyálmirigyenzimeket tartalmazó készítményeket (ha az alkalmazási előírásukban másként nem szerepel) széttört, darabolt vagy porított formában nem szabad alkalmazni. A negatív következmény egyrészt az enzimaktivitás csökkenése/megszűnése lehet (a gyomorsavval találkozva), másrészt pedig a szájüregben, nyelőcsőben nyálkahártya-sérülés, ulceratio alakulhat ki (2).
Irodalom
1. Ianiro G, Pecere S, Giorgio V, et al. Digestive enzyme supplementation in gastrointestinal diseases. Curr Drug Metabol 2015;17:187–93.
2. www.ogyei.gov.hu; gyógyszer-információk.
3. Iglesia-García D, Huang W, Szatmary P, et al. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut 2017;66:1474–86.
4. Brennan GT, Saif MW. Pancreatic enzyme replacement therapy: A concise review. JOP 2019;20:121–5.
5. Application for the inclusion of Pancreatic Enzymes in the WHO Model List of Essential Medicines; www.who.int
