Sok a derékfájós beteg, és a jövőben még több lesz 

A mozgásszervi panaszok között – a mozgásbeli korlátozottság tekintetében, mint arra a Global Burden of Disease Study is utal – vezető szerepe van a derékfájásnak (1–2). 

A derékfájás pont-prevalenciája 18%-ra tehető, vagyis egy adott időpontot kiválasztva a lakosság körülbelül 18%-át érinti a panasz, míg 84% az esélye annak, hogy az élete során valaki szembesül a derékfájással (3). A derékfájás leggyakrabban az 50–55 éveseket sújtja, különösen a nőket (4). 

Derékfájás szempontjából sötét a jövőkép: az elhízás, az ülő életmód, a dohányzás, illetve a társadalmak elöregedése miatt a várakozások szerint robbanásszerűen fog nőni a mozgásszervi panaszokkal, így a derékfájással rendelkezők száma (1–2). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) rámutat arra, hogy míg 2020-ban 619 millió embert érintett világszerte a derékfájás, 2050-re a számuk 843 millióra fog nőni (4). 

A mozgásszervi panaszok jelentős részénél, így a mozgásbeli korlátozottság szempontjából dobogós helyet elfoglaló derékfájásnál is több okra vezethető vissza a fájdalom. A derékfájós betegnél ún. kevert jellegű/multifaktoriális fájdalom lép fel, azaz nociceptív (gyulladásos) és neuropátiás tényezők egyaránt hozzájárulnak a fájdalomhoz (5).

A derékfájás terápiája: a gyógyszeres lehetőségeken innen és túl

Egy 2024-ben publikált közlemény 22 különféle, a derékfájás kezelésére vonatkozó nemzeti és nemzetközi irányelvet tanulmányozott és hasonlított össze egymással, és rámutatott azokra az ajánlásokra, amelyek a legtöbb irányelvben megjelennek (3–6).

• Az akut (< 6 hétig tart) és a szubakut (6–12 hétig tart) derékfájás kezelésére a legtöbb esetben nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) alkalmazása, gyógytorna, a fizikai aktivitás megőrzése és gerincízületi manipuláció ajánlott. 
• A krónikus derékfájás (>12 hétig tart) kezelésében vezető szerepet kap a gyógytorna, az NSAID-ok alkalmazása, a gerincízületi manipuláció és az akupunktúra (3).

Számos nemzeti és nemzetközi irányelv alapján kiemelten fontos a derékfájós beteg aktívan tartása, vagyis számára az ágynyugalom helyett a fizikai aktivitás és a munkába való mielőbbi visszatérés ajánlása (3).

Mérlegen az NSAID-ok – avagy a fájdalomcsillapítás ára, mellékhatásokban mérve

Akut derékfájás esetén a betegek jelentős része orális NSAID-alkalmazással próbálja a tüneteit enyhíteni. Az NSAID-ok kapcsán ismert, hogy azok öngyógyszerelés keretében való alkalmazása mind a dózisukat, mind a szedési időtartamot illetően limitált. Jelen közlemény célkitűzésein túlmutat annak a boncolgatása, hogy a derékfájós betegek a való életben milyen napi dózisban és hány napon keresztül alkalmaznak NSAID-okat, de tényként leszögezhető, hogy

• az NSAID-alkalmazás gasztrointesztinális (GI) mellékhatásokkal függ össze. 
  • Az NSAID-alkalmazók akár 40%-ánál felléphetnek felső GI-tünetek (köztük gastrooesophagealis reflux, dyspepsia), míg az NSAID-alkalmazók 1–2%-ánál súlyos GI komplikációk alakulnak ki (7).
• a GI mellékhatások rizikója fokozott magasabb NSAID-dózisok alkalmazásakor, hosszabb időn keresztüli NSAID-alkalmazás esetén, 65 éves vagy idősebb betegeknél, több NSAID egyidejű alkalmazásakor, kórtörténetben szereplő pepticus fekély esetén, bizonyos gyógyszeres terápiák (pl. véralvadásgátlók, kortikoszteroidok, szelektív szerotonin visszavétel-gátlók) melletti NSAID-alkalmazásnál (7).
• a GI mellékhatások fellépésének rizikója hatóanyagtól is függ. Míg a relatív rizikó (RR) aceklofenák, ibuprofén és celekoxib esetén kisebb, mint 2, addig az RR-érték meloxikám, nimezulid, illetve a derékfájás esetén különösen gyakran alkalmazott diklofenák esetén 2–4 közötti (7).

Törekedni kell arra, hogy az NSAID-alkalmazó beteg a lehető legkisebb GI-rizikónak legyen kitéve. Ennek érdekében a lehető legrövidebb ideig tartó, a szükséges legkisebb dózisban történő NSAID-adagolás a cél.

Ha a fájdalom multifaktioriális, a fájdalomcsillapítás legyen multimodális!

A páciens által tapasztalt fájdalom számos esetben, így derékfájásnál is általában több okra vezethető vissza, így eredményre vezetőnek ígérkezik a több „támadáspontú” farmakoterápia. → A monokomponensű fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazásával szemben a fájdalomcsillapítást célzó hatóanyagok optimális kombinációja előnyt élvezhet. 

Multimodális fájdalomcsillapítás már enyhe vagy mérsékelt fájdalmaknál is megvalósítható. Ebből a célból az analgetikumok, NSAID-ok mellett – például – adjuvánsokat alkalmaznak. Az adjuvánsok olyan hatóanyagok, amelyek analgetikumok/NSAID-ok mellett adva a fájdalomcsillapító hatást fokozzák. Adjuvánsként alkalmazható például a koffein, bizonyos antidepresszánsok, illetve a B-vitaminok is. Ilyen módon születhetnek olyan fájdalomcsillapító kombinációk, mint például az NSAID + B-vitaminok (2).

Fájdalomcsillapítás terén a több hatásponton keresztüli „támadás” 

• kedvezőbb hatás- és mellékhatásprofilt, 

• jobb tolerálhatóságot, 

• az adherencia növelését kínálhatja. 

NSAID + B-vitaminok a derékfájás csillapításában

A B-vitaminok, kiemelten a B1-vitamin (=tiamin), a B6-vitamin (=piridoxin) és a B12-vitamin (=cianokobalamin) fájdalomcsillapításban való alkalmazásának a lehetőségeit közel 30 éve kutatják. A vizsgálatok kiterjedtek mind az önmagukban alkalmazott, mind pedig az NSAID-dal (jellemzően diklofenákkal) kombinációban alkalmazott B-vitaminok hatásának vizsgálatára (2). Jelen ismereteink szerint a nagy dózisú B-vitaminos kombinációkkal fájdalomcsillapító, antineuralgikus és regeneratív gyógyszertani hatások is elérhetők (8).

A B-vitaminok hatását többféle molekuláris mechanizmussal magyarázzák. Többek között a gyulladáscsökkentő és antioxidáns hatások, az adenozin-receptorok aktivációja, a feszültségfüggő nátrium-csatornák modulációja (tiamin), a gamma-amino-vajsav- (GABA-) receptoron keresztüli hatások és szerotonerg mechanizmusok (cianokobalamin és piridoxin) is szerepet kapnak a B-vitaminok analgetikus adjuváns hatásában (2). 

Górcső alatt a diklofenák mellett adagolt B-vitaminok hatásossága

Egy 2020-ban publikált szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben öt korábbi, randomizált elrendezésű, kontrollált vizsgálat (n=1207) alapján hasonlították össze az önmagában adagolt diklofenák és a B-vitaminokkal kombinációban alkalmazott diklofenák hatásosságát a derékfájás kezelésében (2).

A diklofenák napi dózisai 75–150 mg/nap közöttiek voltak, míg a B1- és B6-vitaminok dózisa 100–300 mg/nap, a B12-vitamin dózisa pedig 0,75–2 mg/nap között változott (2).

• A kezelt betegeknél a vizuális analóg skálával (VAS) kifejezett vagy egyéb módon mért fájdalom mértéke alacsonyabb volt a kombinációs kezelésben részesülőknél, mint a diklofenák monoterápián lévők körében (2). 
• A diklofenák kezelés B-vitaminokkal való kombinálása a diklofenák kezelés időtartamának körülbelül 50%-kal való lerövidítését tette lehetővé; 14 napról 7 napra, illetve 7 napról 3 napra (2). 
• A betegek elégedettebbek voltak a kombinációs terápiával, mint a diklofenák monoterápiával, már a betegségük korai szakaszában is (2).
• Körülbelül 50%-kal csökkent az akut derékfájás kezeléséhez köthető kumulatív diklofenák dózis, amennyiben a diklofenákot B-vitaminokkal kombinációban alkalmazták; ezzel összefüggésben kevesebb gasztrointesztinális mellékhatás lépett fel (2).

B-vitaminok: a hatásosságot befolyásolja a dózis és a vízoldékonyság  

Az analgetikus adjuvánsként alkalmazott B-vitaminok napi dózisa jellemzően meghaladja a B-vitaminokra vonatkozó ajánlott napi beviteli referencia értékeket (NRV) (B1-vitamin: 1,1 mg/nap; B6-vitamin 1,4 mg/nap; B12-vitamin 2,5 mikrogramm/nap) (9). Azonban, a magasabb dózisban bevitt B-vitaminok biztonságossági profilja – mint arra a citált metaanalízis is rámutat – kedvező (2). A tiamin toxicitásának a hiánya a vesén keresztüli gyors eliminációval magyarázható. A piridoxin adagolásakor csak hosszabb távon, napi 1 g-os adagok felett léptek fel esetenként mellékhatások. A B12-vitamin adása pedig öt éven keresztüli adagolásnál sem vezetett súlyos mellékhatásokhoz, napi 1,0 mg-os adagok esetén sem (HOPE 2 vizsgálat) (2).

Lényeges az is, hogy milyen formában jut be a szervezetbe a B-vitamin (10). 

Ismert, hogy a vízoldékony B1-vitamin orális bevitele után 10 mg-nál több nem szívódik fel naponta (8). A B1-vitamin esetén azonban a vízoldékony forma mellett lipidoldékony vegyület is rendelkezésre áll; és ez utóbbi farmakokinetikai előnyöket kínál. A vízben oldódó tiamin-hidrokloriddal szemben a lipidoldékony benfotiamin alkalmazása – a benfotiamin abszorpciójában fő szerepet játszó passzív transzportnak köszönhetően – nagyobb arányú felszívódást és magasabb biohasznosíthatóságot eredményez, mint a vízoldékony hidroklorid-sóé. Humán farmakokinetikai vizsgálatok alapján a benfotiamin bevételét követően a plazma tiamin-szint és az eritrocitákban mérhető tiamin-difoszfát-szint szignifikánsan magasabb, mint tiamin-hidroklorid esetén (10).  

Összefoglalás 

• A neurotróp B-vitaminok kombinációjához gyulladáscsökkentő, antinociceptív, neuroprotektív és neuromoduláns hatások köthetők. 
• A B-vitaminok analgetikus adjuvánsként való alkalmazása hatásos alternatívát kínál az akut derékfájással küzdő betegek kezelésében. 
• Akut derékfájás esetén az orális diklofenák + orálisan adagolt B-vitaminok kombinációja körülbelül 50%-kal képes lerövidíteni a gyógyszeres terápia időtartamát az önmagában alkalmazott orális diklofenák-kezeléshez képest. 
• Az NSAID + B-vitaminok kombinációja a derékfájáson kívül egyéb olyan mozgásszervi fájdalmaknál is hatásos lehet, amelyeknél a fájdalmat kiváltó gyulladásos és a neuropátiás komponensek egyaránt jelen vannak (2,11). 

Irodalom

1. Musculoskeletal health; https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions; 2025. 01. 23.

2. Calderón-Ospina CA, Nava-Mesa MO, Arbeláez Ariza CE. (2020) Effect of Combined Diclofenac and B Vitamins (Thiamine, Pyridoxine, and Cyanocobalamin) for Low Back Pain Management: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Medicine 21(4):766-781.

3. Zhou T, Salman D, McGregor AH. (2024) Recent clinical practice guidelines for the management of low back pain: a global comparison. BMC Musculoskelet Disord. 25(1):344.

4. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/low-back-pain; 2025. 01. 23.

5. El-Tallawy SN, Nalamasu R, Salem GI, LeQuang JAK, Pergolizzi JV, Christo PJ. (2021) Management of Musculoskeletal Pain: An Update with Emphasis on Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Ther. 10:181-209. 

6. Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság Egészségügyi Szakmai Kollégium. Egészségügyi szakmai irányelv; Az akut nem specifikus derékfájás öngyógyításának gyógyszerészi tanácsadásáról.

7. Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. (2013) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res Ther. 15(Suppl 3):S3.

8. www.pharmindex-online.hu gyógyszerinformációk; https://www.pharmindex-online.hu/termekek/neurogerlon-filmtabletta-64021; https://www.pharmindex-online.hu/termekek/milgamma-bevont-tabletta-1064

9. https://ogyei.gov.hu/etrend_kiegeszitokben_felhasznalhato_vitaminok_es_asvanyi_anyagok_; 2025. 01. 23.

10. Xie F, Cheng Z, Li S, Liu X, Guo X, Yu P et al. (2014) Pharmacokinetic study of benfotiamine and the bioavailability assessment compared to thiamine hydrochloride. J Clin Pharmacol. 54(6):688-695.

11. Nava-Mesa MO, Aispuru Lanche GR. (2021) Papel de las vitaminas B, tiamina, piridoxina y cianocobalamina en el dolor de espalda y otras condiciones musculoesqueléticas: revisión narrativa [Role of B vitamins, thiamine, pyridoxine, and cyanocobalamin in back pain and other musculoskeletal conditions: a narrative review]. Semergen. 47:551-562.

(Borítókép: Pharma Tribune / AdobeStock)