Napjainkban az infektológia egyik legnagyobb kihívása a rezisztens baktériumok jelenléte. Míg a múlt század második felében pár évente teljesen új támadáspontú antibiotikum-csoportok jelentek meg, az elmúlt évtizedben már az is sikernek könyvelhető el, ha egy meglévő csoportban új molekulát sikerül kifejleszteni. Ráadásul rövid időn belül kiszelektálódnak az új szerekkel szemben rezisztens törzsek is. A horizontálisan (fajok között) egyre jobban terjedő rezisztencia miatt gyakorlatilag nincs már olyan kórokozó, amelynél ne lehetne számítani a korábban hatékonyan alkalmazott antibiotikumokkal szemben ellenálló klónok jelenlétére, és ezen a területen szerzett infekciók esetén is igaz. Kivételnek talán csak a S. pyogenes (A csoportú Streptococcus, GAS) tekinthető, amely továbbra is 100%-ban megőrizte érzékenységét a penicillinekkel szemben. Ezért is volt sajnálatos, hogy hazánkban (akárcsak Európa-szerte) hosszú időn keresztül elérhetetlen volt a baktériummal szembeni legszűkebb és leghatékonyabb szer, ami arra kényszerített bennünket, hogy indokolatlanul széles spektrumú molekulát alkalmazzunk. Hasonló helyzet állt elő a S. pneumoniae-vel kapcsolatban is. Figyelembe véve ezen baktérium kedvezőnek mondható hazai rezisztenciaviszonyait, az általa okozott gyermekbetegségek nagy részében (otitis media, pneumonia) az elsőként választandó szer az amoxicillin, ezért a tartósan fennálló amoxicillin-hiány miatt a „helyettesíthetőségről” még hazai, szakmai állásfoglalás is született,1 amelyben elsősorban második generációs cefalosporinokkal javasolták kiváltani az amoxicillint. Ugyanakkor továbbra sem lehet figyelmen kívül hagyni ezen szerek Gram-negatívokkal szembeni aktivitását, amely hozzájárul a rezisztencia fokozódásához. Ebben a nem túl szerencsés helyzetben tehát különösen fontos lenne, hogy próbáljunk gátat szabni az antibakteriális kezelések indokolatlan túlhasználatának.
Egy légúti betegségeket vizsgáló nemzetközi vizsgálat eredményei szerint gyermekeknél a virális eredetű infekciók 37%-ában került sor antibiotikumkezelésre, ekkora tehát az „overuse” arány. Bár ez a szám nagyon magas, még mindig jóval alacsonyabb, mint a felnőtteknél, akik körében ez az arány 83%-nak (!) bizonyult. A fenti vizsgálat Hollandiában és Izraelben zajlott, de valószínűleg hazánkban is hasonló eredményeket kapnánk.2
Légúti infekciók
Az infektológiai szemlélet elsősorban kórokozókban való gondolkodást jelent.
A S. pyogenes által okozott felső légúti kórképek közül a tonsillitis follicularis és a skarlát túlnyomórészt már a klinikai kép alapján felismerhető. Ez a kórokozó jellemzően a három év felettiek körében okoz megbetegedést, vagyis a csecsemők és kisdedek lobos torkáért nem ez a baktérium a felelős. Utóbbiak (a diftéria eltűnése óta) minden esetben virális eredetűek, és nem igényelnek antibakteriális kezelést. Tekintettel arra, hogy az A csoportú Streptococcus infekciók esetén az akut betegség többnyire magától is pár napon belül gyógyul, valamint hogy az antibakteriális kezelés célja a szövődmények, pl. a peritonsilláris tályog vagy reumás láz (acute rheumatic fever, ARF) megelőzése, az antibakteriális kezelést nem kell elsietni. A peritonsilláris tályog incidenciája 9,4/100 000 minden 20 év alatti gyermekre, az ARF pedig még ennél is ritkább, <2/100 000 minden 18 év alatti gyermekre vetítve.3
Azokban az esetekben, amikor a típusos klinikai kép (vérbő garat, petechiák a lágyszájpadon, málnanyelv +/- scarlatiniform kiütések) részben hiányos, de kifejezett a gyanú a S. pyogenes kóroki szerepére, mikrobiológiai vizsgálat (Strep A gyorsteszt vagy tenyésztés) indokolt. A kezeléssel érdemes megvárni a visszaérkező eredményt, még tenyésztés esetén is. Amennyiben elérhető, a választandó szer a penicillin, a terápia hatástalansága esetén pedig bizonyos, hogy nem S. pyogenes infekcióval állunk szemben.
A S. pyogenes mellett az elmúlt két évben világszerte, így Magyarországon is a GAS infekciók jelentős megszaporodását lehetett tapasztalni. Az esetszámok növekedését klinikánkon is észleltük, mind a sürgősségi, mind a fekvőbeteg-ellátásban. Mindezek mellett a szövődményes esetek (peritonsilláris tályog) is gyakoribbá váltak. Az abscessus gyanúját vetheti fel például a dysphagia, odynophagia, nyáladzás, az aszimmetrikus garatfali bedomborodás, a fojtott beszédhang, esetleg a szájzár. Típusos esetben a tályog kialakulása előtt 1-2 héttel lázzal kísért torokgyulladásról számolnak be a betegek. Valódi tályoggyanú esetén elengedhetetlen a sürgős képalkotó vizsgálat (CT vagy optimális esetben MR), szükség esetén a mediastinalis régióra kiterjesztve. Ezek az esetek ritkán kezelhetőek kizárólag konzervatívan, ilyenkor a döntéshozatalban fontos a kiterjedés mértéke. A választandó antibakteriális szernek itt már anaerob hatással is rendelkeznie kell (pl. amoxicillin/klavulánsav, clindamycin), gondolva a szájflóra anaerob baktériumaira.3 Megjegyzendő ugyanakkor, hogy a jelentősen felszaporodott GAS esetek mellett sem találkoztunk még reumás lázzal.
A felső légutak talán leggyakoribb bakteriális eredetű gyermekbetegsége a purulens otitis, amelynek hátterében az esetek többségében a pneumococcus, kisebb részében pedig a M. catarrhalis és a Haemophilusok állnak. Ahogyan korábban már említettük, Magyarországon a pneumococcusok antibakteriális érzékenysége még jónak mondható. 2021-ben a törzsek 86%-a volt penicillinérzékeny és 11%-uk a megnövelt expozíciójú penicilinnel szemben is érzékeny, ezért az első választandó szer purulens otitis media esetén az amoxicillin.4 Béta-laktamáz inhibitorral való kiegészítés empirikusan nem, inkább csak terápiás hatástalanság esetén szükséges, ha a ritkábban előforduló Haemophilus vagy Moraxella etiológiát feltételezzük. A Haemophilusok ampicillin érzékenysége a legfrissebb adatok alapján 85% körüli.4 A rezisztens pneumococcussal szemben egyébként a klavulánsav kiegészítés nem segít, a rezisztencia mechanizmusa a PBP (penicillin binding protein) megváltozásán alapszik.
A gennyes középfülgyulladás diagnózisának alapját a tünetes gyermekek kóros fültükri képe adja. A hurutos tünetektől szenvedő, lázas csecsemők és kisdedek esetén mindenképp otoszkópos vizsgálat indokolt. Fülfájásról általában a nagyobb gyermekek számolnak csak be, a fülhöz kapkodás sem szenzitivitásban, sem specificitásban nem alkalmas gennyes középfülgyulladás véleményezésére. Mindezek alapján igen pontos diagnózisra kell törekednünk a feleslegesen adott antibiotikumok mennyiségének redukálása érdekében.
Az otitisszel szemben a heveny sinusitis klinikai diagnózis, amelynek három megjelenési formája van. A leggyakoribb a tíz napon túl is fennálló, javulást nem mutató felső légúti tünetek. Egy másik megjelenési formája romló légúti tünetekkel és új keletű lázzal jár. Ebben az esetben diagnosztikai kritérium a három napot, valamint a 39 °C-ot meghaladó láz. A harmadik megjelenési forma bifázisos betegség képében zajlik. A néhány napos tüneteket átmeneti javulás követi, majd hirtelen romlás (fokozódó légúti tünetek, láz) jelentkezik. Radiológiai vizsgálat ritkán, ethmoiditis gyanúja esetén válhat szükségessé (CT/MR), melléküreg-röntgenvizsgálat gyermekkorban nem indokolt. A sinusitis kezelésében az első választandó szer az amoxicillin/klavulánsav.5
A leírtak alapján elmondható tehát, hogy felső légúti betegség esetén gyermekkorban ritkán kényszerülünk antimikrobiális szer használatára. A csecsemők és kisdedek lobáris pneumoniája ritkán kezelhető otthon, általában kórházi ellátást és parenterális terápiát igényel. A kórokozó szempontjából itt is a pneumococcus áll az első helyen, ennek megfelelően az első választandó antibiotikum az amoxicillin/ampicillin, de kórházi körülmények között a ceftriaxon is megfelelő alternatíva lehet annak előnyös, napi egyszeri adagolásával.
Húgyúti fertőzések
Az antibakteriális rezisztenciákat tekintve talán a légúti infekcióknál is rosszabb a helyzet a húgyúti fertőzésekben, amivel a gyakorlatban is rendszeresen találkozunk. Gyermekkorban a leggyakoribb patogének az Enterobacteriaceae család tagjai közül kerülnek ki, jellemzően az E. coli és a Klebsiellák. A Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ legutóbbi hozzáférhető adatai (2021) alapján a járóbetegek vizeletmintáiból kitenyésztett E. coli-val szemben az antibiotikum érzékenység a következőképpen alakult: nitrofurantoin (96%), cefixim (89%), amoxicillin/klavulánsav (77%), illetve co-trimoxazol (77%). Az ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) termelő törzsek aránya kb. 10%. Az ugyanebből az évből származó, a kórházban ápoltak vizeletmintái esetében a nitrofurantoin még 86%-os érzékenységet mutat, de a második helyen álló cefixim alig éri el a 80%-ot, ami ez utóbbit lassan alkalmatlanná teszi az empirikus kezelésre. Az EBSL termelők aránya itt kb. 15%-osnak mutatkozott. Ugyanez a lista a Klebsielláknál így nézett ki: cefixim (71%), co-trimoxazol (68%), illetve amoxicillin/klavulánsav (66%). Az ESBL-termelés közelíti a 30%-ot.4 Amennyiben húgyúti infekciókra hajlamosító tényezők is fennállnak (pl. vesicoureteralis reflux, pyelontágulat, egyéb fejlődési rendellenesség), a fenti baktériumokon kívül időnként a gyermekkorban ritkábban előforduló kórokozók szerepe is valószínűsíthető. Ezekben az esetekben a területen alkalmazható antibakteriális szerek közül még kevesebb lesz hatékony, és nem ritkán az indokolja a kórházi ellátást, hogy nincs olyan elérhető, hatékony antibiotikum, amely orálisan biztonsággal alkalmazható lenne.
A nem tipikus gyermekkori uropathogének közé tartozik többek között a Pseudomonas, illetve az Enterococcusok is. Az Enterococcusok közül az E. faecalis ampicillinnel és nitrofurantoinnal szemben is érzékeny, ám az E. faeciummal szemben gyakorlatilag nincsen területen alkalmazható antibiotikum. (És még szerencséseknek mondhatjuk magunkat, ha az adott E. faecium törzs a vancomycinnel szemben megtartotta az érzékenységét, ugyanis osztályunkon nem egy esetben kellett már linezoliddal kezelni kisdedet VRE (vancomycin rezisztens Enterococcus) okozta húgyúti infekcióban.) A Pseudomonasok esetében is hasonló a helyzet: az egyedüli per os is használható készítmény a ciprofloxacin, amely a magyarországi törzsek 85%-ban akár még érzékeny is lehet. Gyermekeknél csak alternatív szer hiányában szabad fluorokinolont alkalmazni.
Ma már akkor járunk el helyesen, ha az empirikus terápia elkezdése előtt a vizelet általános vizsgálata mellett tenyésztésre is küldünk mintát. A vizelet stix a pyuria azonnali detektálásán kívül a terápiás döntésben is segíthet, mivel mind az E. coli, mind a Klebsiella törzsek nitrifikálnak – azaz nitrátból nitritet képeznek –, míg erre sem a Pseudomonas, sem az Enterococcus nem képes. A stixszel detektálható nitritpozitivitás specificitása kiváló, ugyanakkor szenzitivitása nem tökéletes, amelyet például az is befolyásol, hogy a hólyagban kb. egy órát kell a baktériumnak eltöltenie a nitrifikációhoz. Ennél rövidebb idő esetén a teszt eredménye álnegatív lehet. Az irodalmi ajánlások egyértelműen állást foglalnak abban a kérdésben, hogy mely esetekben kell profilaxist alkalmazni húgyúti fertőzések megelőzésére, akár hosszú távon is. Általánosságban elmondható, hogy a gyakorlatban sajnos sokkal többen részesülnek tartós antimikróbás kezelésben, mint akiknek valóban szükségük lenne rá – annak valamennyi negatív következményével együtt.6
Összefoglalás
Bár a jelenlegi helyzetben még vannak alkalmazható antibakteriális szereink a területen szerzett infekciók nagy részére, terápiás lehetőségeink egyre szűkülnek, és reális veszély, hogy ezen kórképek hátterében egyre gyakrabban MDR (multidrug-rezisztens) kórokozó áll majd. Amit tehetünk az az, hogy minden esetben törekedjünk a korrekt, pontos diagnózisra, és amennyiben valóban bakteriális infekcióval állunk szemben, a lehető legszűkebb spektrumú antimikróbás szert alkalmazzuk a lehető legrövidebb időtartamban.7 Természetesen ennek az is a feltétele, hogy az adott szűk spektrumú hatóanyag az adott területen rendelkezésre álljon.
Irodalom
1. https://www.doki.net/tarsasag/infektologia/hirek.aspx?nid=117767
2. van Houten CB, Cohen A, Engelhard D. et al. Antibiotic misuse in respiratory tract infections in children and adults a prospective, multicentre study (TAILORED Treatment). Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019; 38: 505–514.
3. Norton L, Myers A. The treatment of streptococcal tonsillitis/pharyngitis in young children. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jul 15;7(3):161-165.
5. Leung AK, Hon KL, Chu WC. Acute bacterial sinusitis in children: an updated review. Drugs Context. 2020 Nov 23;9:2020-9-3.
6. Autore G, Bernardi L, Ghidini F, La Scola C, Berardi A, Biasucci G, Marchetti F, Pasini A, Capra ME, Castellini C, et al. Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Urinary Tract Infections in Children: Guideline and Recommendations from the Emilia-Romagna Pediatric Urinary Tract Infections (UTI-Ped-ER) Study Group. Antibiotics 2023, 12, 1040. https://doi.org/10.3390/antibiotics12061040
7. McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, et al. ANZPID-ASAP group. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016 Aug;16(8):e139-152.
(Fotó: GYTSZ)
