Elsőként már 1690-ből, az erdélyi magyar Pápai Páriz Ferenc tollából származik a betegség négy alapvető tünetének a leírása (a remegés, az izommerevség, a meglassultság és az egyensúlyi problémák). Az orvosi köztudatba azonban csak 127 évvel később került át, amikor 1817-ben James Parkinson az „Essay on the Shaking Palsy”, azaz Esszé a remegő bénulásról című munkájában részletesen leírta azokat a tüneteket, amelyek a később róla elnevezett betegséget jellemzik. Parkinson esszéje a betegség klinikai megnyilvánulásait (az izommerevséget, a lassú mozgást, a remegést és az egyensúlyi problémákat) és a betegség általános lefolyását részletezte, és bár a modern tudomány további részleteket fedezett fel a kór patológiájával kapcsolatban, Parkinson munkája alapvető fontosságú ma is a kór megértésében. 

A Parkinson-kór progresszív lefolyású neurodegeneratív megbetegedés, jelenleg a leggyorsabban növekvő prevalenciát mutató központi idegrendszeri kórkép. A mozgászavarok közé sorolják, de nem mozgásszervi megbetegedés. A motoros tünetek mellett számos nem motoros tünet jellemzi. 

1990 és 2015 között a Parkinson-kórban szenvedők száma világszerte megduplázódott, meghaladta a 7 milliót, az előrejelzések szerint 2040-re ez a szám ismét megduplázódhat, meghaladhatja a 13 milliót (1). Az öregedő népesség, a növekvő iparosodás, a csökkenő fizikai aktivitás mind hozzájárulhatnak ennek a számnak a növekedéséhez. A Parkinson-kór előfordulása az életkorral növekszik, 60 év felett kiugrást mutat, 70–79 év között pedig stabilizálódik. Férfiaknál másfélszer gyakrabban alakul ki a betegség, mint nőknél. 

A Parkinson-kórra szövettanilag a substantia nigra pars compacta dopamintartalmú sejtjeinek a pusztulása és a pusztuló neuronokban a Lewy-testek megjelenése a jellemző (2). A Lewy-testek fibrilláris részét alpha-synuclein alkotja, tehát a Parkinson-kór az alpha-synucleinopathiák csoportjába tartozó, konformációs betegség. Amikor a Parkinson-kór első motoros tünetei megjelennek, akkor a substantia nigra sejtjeinek a 70-80%-a már elpusztult. Nemcsak a dopamin csökkenése figyelhető meg, hanem a locus coeruleus károsodása következtében a noradrenalin mennyisége is, a raphe magok sérülése miatt pedig a szerotonin mennyisége is csökken. A gátló hatású dopamin hiánya miatt a striatumban megnő az acetil-kolin mennyisége, így a nigrostriatalis pálya degenerációja jön létre. Tehát a betegség valódi kezdete több évvel-évtizeddel korábbra tehető, mint a klinikai tünetek megjelenése. Heiko Braak neuropatológus szerint a Parkinson-kór egy lassú, felszálló és tovaterjedő neurodegeneratív folyamat, melyben a betegségre jellemző Lewy-testek először az idegrendszeren kívül, a bélben mutathatók ki (3). A motoros és nem motoros tünetek időbeli alakulását jól magyarázza a Braak-féle hipotézis. Az enteralis indulású folyamat eléri a nucleus dorsalis nervi vagi és a szomszédos formatio reticularis magnocellularis részét, majd a szaglórendszerben terjedve a locus coeruleust. Ekkor még premotoros tünetek észlelhetők. A folyamat tovaterjedve eléri a substantia nigra pars compacta részét. Ekkor jelennek meg a motoros tünetek, de ekkor a dopaminhiány már 80%-os (az ún. motoros Parkinson-kór kezdete).

1. Braak-stádiumok Parkinson-kórban (4)

A betegség továbbterjed a limbikus rendszerbe, beleértve az amygdalát és a thalamust. A neokortex is érintett lehet. Végül a degeneráció az agykéreg kiterjedt területeit érinti. A Braak-hipotézis továbbra is egy fontos elmélet a Parkinson-kór agyi terjedésének a megértésében, azonban fontos megjegyezni, hogy nem minden Parkinson-kóros betegnél következik be ugyanaz a progresszió, és nem mindenki lép át minden stádiumon. Az egyének különböző mértékű és sebességű progressziót tapasztalhatnak, és az egyedi tünetek és kórképek változhatnak. 

A Parkinson-kór lefolyásának klinikai stádiumait a legújabb osztályozás alapján feloszthatjuk preklinikai, prodromális és klinikai szakaszra (5). A klinikai szakaszt a korai, nem szövődményes, a szövődményes, majd az előrehaladott és a késői stádiumra oszthatjuk.

Preklinikai szakasz

Az az időszak, amikor a betegnek még nincsenek klinikai tünetei, de a neurodegeneratív folyamat már elkezdődött és szövettanilag kimutatható (az agyban levő dopamintermelő sejtek degenerációja, az idegsejtek környezetében lévő fehérjeaggregátumok képződése). A preklinikai szakasz a Parkinson-kór kutatásának egyik kiemelt területe, mivel a korai intervenció lehetőségei és a betegség progressziójának megértése kiemelten fontos a kezelési stratégiák fejlesztésében (6). Fontos kiemelni, hogy jelenleg nincs olyan specifikus teszt vagy biomarker, amely pontosan meghatározná, hogy egy neurodegeneratív betegég elkezdődött-e a szervezetben. A preklinikai szakaszban való korai diagnózis lehetővé tehetné olyan kezelések kidolgozását, amelyek a betegség kialakulását megelőzhetik vagy késleltethetik/lassíthatják. 

1. A Parkinson-kór klinikai stádiumai

l

Prodromális szakasz

Ebben a szakaszban a Parkinson-kór egyes, elsősorban nem motoros tünetei már észlelhetők. Azonban a jelen lévő klinikai tünetek nem elégségesek még a klinikai diagnózis felállításához. Ezek a prodromális tünetek lehetnek a szaglásvesztés, érzelmi változások (hangulatzavar, depresszió, szorongás), csökkent újdonságkereső életmód, alvászavarok, REM-magatartászavar, emésztési problémák (székrekedés), súlyvesztés (7). A prodromális Parkinson-kór azonosítása kutatási jelentőségű. Egyre több kutatás foglalkozik a preklinikai és prodromális szakasz tanulmányozásával. 

A feltételezések szerint az ebben a szakaszban alkalmazott neuroprotektív kezelési lehetőségekkel a Parkinson-kór kialakulása megelőzhető vagy a későbbi életkorra kitolható lenne. 

1.  
2. Fontosabb motoros és nem motoros tünetek Parkinson-kórban (8)

Klinikai szakasz

Ebben a szakaszban állítható fel a Parkinson-kór klinikai diagnózisa a megjelent motoros tünetek alapján (9). A diagnózis jelenleg teljes biztonsággal csak post mortem szövettani vizsgálattal mutatható ki. Egyelőre nem áll rendelkezésünkre olyan képalkotó vagy laboratóriumi vizsgálat, amely önmagában a Parkinson-kórra szenzitív és specifikus eredményt adna. 

A klinikai tünetek és a gyógyszeres kezelés szövődményei alapján a klinikai szakaszt tovább bonthatjuk korai, szövődményes, előrehaladott és késői stádiumra. 

Korai, nem szövődményes Parkinson-kór (early, non-complicated PD)

Ebben a szakaszban a megfelelően választott gyógyszeres kezeléssel akár több évig is tartó, szinte tünetmentes vagy tartósan jó mozgásteljesítménnyel járó állapot érhető el. A szinte tünetmentesség miatt „mézesheteknek” is nevezik ezt az időszakot. Nagyon fontos, hogy a beteg a munkaképességét, ameddig lehetséges, megőrizze, ill. aktív életvitelét fenn tudja tartani. 

Szövődményes Parkinson-kór (complicated PD)

Ebben a szakaszban az antiparkinson gyógyszeres kezelés mellett a motoros teljesítmény változó (fluktuáció alakul ki), illetve a gyógyszeres kezelés által kiváltott diszkinéziák észlelhetők a nem motoros tünetek fluktuációja mellett. 

Előrehaladott Parkinson-kór (advanced PD)

Ebben a szakaszban az optimális per os gyógyszeres kezelés mellett a motoros komplikációk egyre zavaróbbak. Ezek a tünetek jelentősen korlátozhatják a beteg mozgásképességét és a mindennapi tevékenységet. Az 5-2-1 szabály érvényes: a legalább 5-szöri levodopa bevétel, a legalább napi 2 óra OFF és a legalább napi 1 óra zavaró diszkinézia bármelyikének észlelése előrehaladott stádiumra utal (10). Ezenkívül a nem motoros tünetek is súlyosbodhatnak: depresszió, szorongás, alvászavarok, memóriavesztés, vizeletinkontinencia, ortosztatikus hipotónia. 

Az előrehaladott stádiumban az ún. előrehaladott vagy eszközös kezeléseket kell alkalmazni; ezek a vékonybélbe juttatott levodopa + carbidopa vagy levodopa + carbidopa + entecapone intesztinális infúziók, a szubkután alkalmazható apomorphineinjekció és -infúzió, valamint a mélyagyi stimuláció. A közeljövőben várható a szubkután adható levodopa-infúziókezelés. 

Ebben a szakaszban különösen fontos a betegek komplex multidiszciplináris kezelése, orvosok, logopédusok, pszichológusok, ápolók, gyógytornászok együttműködése, annak érdekében, hogy megfelelő életminőséget biztosítsanak a beteg és a családja számára. 

A Parkinson-kór késői szakaszában (late stage) egyre kifejezettebb a tartási instabilitás, ami szintén egyre gyakoribb eséshez vezet. Ugyancsak ilyenkor alakul ki a betegségre jellemző szellemi hanyatlás (parkinson disease dementia), és jelentkezhetnek egyéb pszichiátriai tünetek (hallucinációk, doxazmák) is. A betegek nagy része ilyenkor tartós gondozásra és/vagy ápolásra szorul, illetve nemegyszer intézeti elhelyezés válik szükségessé. 

 IRODALOM

1. Jankovic J, Tan EK. „Parkinson’s disease: etiopathogenesis and treatment. Neurol Neurosurg Psychiatry 2020;91:795–808.
2. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet 2015;386:896–912.
3.  Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiology of Aging 24 2003;197–211.
4. Doty RL. Olfactory dysfunction in Parkinson disease. Nat Rev Neurol 2012;8:329–339.
5. Berg D, et al. MDS Research Criteria for Prodromal Parkinson’s Disease. Mov Disord Off J Mov Disord Soc 2015;30(12):1600–1611. DOI: 10.1002/mds.26431 
6. Poewe W, et al. New hopes for disease modification in Parkinson’s Disease. Neuropharm 2020;171:108085. DOI: 10.1016/j.neuropharm.2020.108088. 
7. Mahlknecht P, et al. The Concept of Prodromal Parkinson’s Disease. Journal of Parkinson’s Disease 2015;5:681–697. DOI: 10.3233/JPD-150685.
8. Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. European Journal of Neurology 2008;Suppl1:14–20.
9. Postuma RB, et al. Validation of the MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease. Mov Dis 2018;33:10. DOI:10.1002/mds.27362
10. Antonini A, et al. Developing consensus among movement disorder clinical indicators for identification and management of advanced Parkinson’s disease: a multi-country Delphi-panel approach. Current Medical Research and Opinion 34(12):2063–2073. DOI: 10.1080/03007995.2018.1502165. 

(Képek: Takáts Annamária / Neurológiai Praxis)