Kardiovaszkuláris prevenció – Mit tehet a gyógyszerész?

A világszerte vezető haláloknak számító kardiovaszkuláris betegségek megelőzésének a fontossága egyértelmű. A prevencióban szerep hárul a gyógyszerészre is. Milyen eszköztár áll rendelkezésünkre a tára mögött állva – a kis dózisú acetilszalicilsav ajánlásán túl?

Vízoldékony rostok, növényi szterolok és sztanolok széles skálája

A különféle szolubilis rostok, illetve a növényi szterolok és sztanolok a koleszterin bélből való felszívódását gátolják, ilyen módon csökkentik a vér koleszterinszintjét. A vízben gélesedő vízoldékony rostok kardiovaszkuláris prevencióban betöltött szerepe évtizedek óta kutatott. Az árpa, a len, a rozs, a bab- és borsófélék ilyen irányú alkalmazásának pozitív hatása, az összkoleszterinszint és az LDL-koleszterin-szint eredményes csökkentése szakirodalommal alátámasztott. Napi 5–10 g vízoldható rost elfogyasztása az LDL-koleszterin-szint mintegy 5–7%-os csökkenéséhez vezet; és mindez a koronáriabetegségek gyakoriságának körülbelül 12%-os mérséklődésében nyilvánul meg (1).

A koleszterinhez hasonló szerkezetű növényi vegyületek, a szterolok és telített formáik, a sztanolok többféle gyümölcsben, diófélében, olajokban és magokban is előfordulnak. Napi 1–3 grammos adagjaik szignifikánsan csökkentik a vér összkoleszterin- és LDL-koleszterin-szintjét. Napi 2 gramm szterol vagy sztanol bevitelével az LDL-koleszterin-szint mintegy 10%-kal csökkenthető.

Amennyiben a szterol-, valamint sztanolbevitel szívbarát étrenddel társul, akkor ez a mérséklődés 15%-ot is elérhet, ami epidemiológiai adatok alapján mintegy 20%-kal csökkenti a kardiovaszkuláris rizikót (2).

Egyrészt sajnálatos, hogy a nyugati étrendet követőknek a napi rost- és növényiszterol- és -sztanol-fogyasztása nem éri el a koleszterinfelszívódás szignifikáns gátlása szempontjából szükséges értéket. Másrészt pedig egyre inkább bebizonyosodni látszik, hogy ezeknek a szereknek a hatása valamelyest limitált, mivel a koleszterin bélből való kisebb mértékű felszívódását a máj bizonyos mértékig képes koleszterinszintézissel „ellensúlyozni”, azaz a kisebb mértékű koleszterinfelszívódást intenzívebb szintézissel kompenzálni (1, 2).

A májban történő koleszterinszintézis gátlása: polikozanol, monakolinok

Sok esetben a diéta kevésnek bizonyul – a beteg nem tudja vagy nem akarja az elvárt szintre visszaszorítani a napi koleszterinbevitelt. Ilyen esetekben határozottabb lépésre, a máj endogén koleszterintermelésének a visszaszorítására lenne szükség.

Bebizonyosodott, hogy a polikozanol – ami méhviaszból, cukornádból vagy egyéb növényekből kinyert hosszú szénláncú alkoholok keveréke – a növényi szteroloknál és sztanoloknál hatékonyabban csökkenti az LDL-koleszterin szérumszintjét, és kedvezőbben befolyásolja a lipidprofilt. Míg a növényi szterolok és sztanolok a placebóhoz képest átlagosan mintegy 10%-kal mérséklik az LDL-koleszterin szintjét, addig a hidroxi-metil-glutaril-koenzim-A reduktáz (HMG-CoA) enzim előállítását mRNS-szinten gátló polikozanollal ehhez képest mintegy kétszeres mértékű csökkenés mutatható ki (3, 4).

A polikozanol mellett a májban történő koleszterinszintézist gátolja a rizsből a Monascus purpureus gomba által fermentált vörös élesztős rizskivonat is. Az ebben található, kémiai szerkezetükben a sztatinokhoz (főként a lovasztatinhoz) hasonlító monakolinok a HMG-CoA-enzim természetes eredetű, reverzibilis gátlószerei (4).

Hiperkoleszterinémiás betegek klinikai vizsgálatai alapján a két természetes eredetű, de különböző támadáspontú vegyület [monakolin (3 mg) + polikozanol (10 mg)] szubklinikus dózisainak kombinációja kedvezően befolyásolja a lipidprofilt, miközben klinikailag jelentős mellékhatások és gyógyszer-interakciók nem lépnek fel alkalmazásukkor (5, 6).

A szinergista hatású kombinációt a diéta mellett 16 héten át (n>2400) alkalmazva a HDL-koleszterinszint emelkedése mellett az LDL-koleszterinszint 18,1%-kal csökken; míg önmagában a diéta hatására csak 8,7%-os csökkenés tapasztalható (6).

Ómega-3-tartalmú készítmények

A többszörösen telítetlen ómega-3 zsírsavak (w-3 PUFA) – így a halból és halolajból kinyerhető eikozapentaénsav (EPA) és dokozahexaénsav (DHA) – kardioprotektív hatását és szekunder prevencióban játszott szerepét klinikai és epidemiológiai vizsgálatok sora igazolja (7). Az említett zsírsavak szív- és érrendszeri hatása szerteágazó, az a lipidprofil, a vérnyomás, a szívfunkció területén is érvényesül. Emellett antitrombotikus, gyulladásgátló és antioxidáns hatások is rendelhetők az w-3 zsírsavakhoz.

A szakmai szervezetek legalább heti kétszeri zsíroshal-fogyasztást javasolnak, ami kb. napi 500 mg EPA-, illetve DHA-bevitellel ekvivalens. Koronáriabetegségben napi 1 gramm bevitelt ajánlanak, ami hipertrigliceridémiás betegeknél napi 4 grammig emelhető (7).  

A szekunder prevenció területén várt eredményességét támasztja alá az a multicentrikus, randomizált, nyílt, 3,5 éven át tartó vizsgálat (n=11324) is, ami napi 1 gramm w-3 PUFA gyógyszerkészítmény szedésének eredményeit számszerűsítette (8). A vizsgálat alapján napi 1 gramm w-3 PUFA fogyasztása 20%-kal csökkenti a kardiovaszkuláris halálozást, a nem fatális szívinfarktus és a nem fatális stroke előfordulását a korábban szívinfarktuson átesett szívbetegeknek a körében (8). Az w-3 PUFA-tartalmú készítmények szedése nem jár klinikailag számottevő mellékhatásokkal, és nem lépnek fel interakciók antihipertenzív szerekkel, antidiabetikumokkal vagy lipidszintet csökkentő gyógyszerekkel; továbbá napi 4 grammos dózisig antikoaguláns és trombocitaaggregáció-gátló szerekkel együtt szedve sem vezetnek a vérzések előfordulásának megnövekedett gyakoriságához.

Az EPA és a DHA halolajalapú készítményei között már megjelentek a krillolajból kinyert zsírsavakat tartalmazók is. A bőséges választékból való könnyebb ajánlás érdekében nem árt néhány szempontot figyelembe venni:

1. Sok esetben nem a milligrammban kifejezett EPA- vagy DHA-tartalmat tüntetik fel a csomagoláson, hanem az összhalolaj- vagy összrákolaj-tartalom (ami trigliceridnek, nem pedig zsírsavnak felel meg) szerepel a készítményen – ezek pedig „csalókán” magas számok is lehetnek.

2. Vannak olyan készítmények, amiknél a sok beteg által nem kedvelt, kellemetlen halas utóízt – pl. a zsírsavak helyett azoknak az etil-észtereit alkalmazó – innovatív gyártástechnológiával sikerült kiküszöbölni.

Fokhagyma

A népi gyógyászatban is alkalmazott fokhagyma kardiovaszkuláris prevencióban betöltött szerepét gazdag szakirodalom támasztja alá (9). Az Allium sativum készítményeinek igazolt a vérnyomáscsökkentő, ateroszklerózist megelőző, szérum-koleszterinszintet csökkentő, vérlemezke-aggregációt gátló, fibrinolitikus aktivitást fokozó hatása.

Egy hipertóniásokkal végzett vizsgálatban (n=47) a szisztolés vérnyomásérték átlagosan 12 Hgmm-rel, míg a diasztolés érték 9 Hgmm-rel való csökkenéséről számoltak be – a kontrollkezeléssel összehasonlítva.

39 korábbi vizsgálat eredményeinek az összegzése alapján a fokhagyma készítményeinek 2 hónapon keresztüli szedése a szérum összkoleszterinszintjét átlagosan mintegy 8%-kal redukálja (az 5,17 mmol/l-nél magasabb szint esetén 0,44±0,16 mmol/l-rel csökken az összkoleszterinszint). Bár a HDL-koleszterinszintben csak enyhe emelkedés következik be és a trigliceridszint nem változik szignifikánsan, az ilyen mértékű összkoleszterinszint-csökkenés már klinikailag releváns, és 50 éves korúaknál a koronáriaeredetű szívbetegség valószínűségét mintegy 38%-kal csökkenti (9).

Koenzim Q10

A koenzim Q10 szervezetbeni hatásai sokoldalúak, a szív és az érrendszer működésével szoros kapcsolatban állnak. Ennek ellenére egy 2014-ben megjelent Cochrane-review alapján jelenleg nagyon kevés adat (összesen hat klinikai vizsgálat 218 fővel) áll rendelkezésre a koenzim Q10-nek a kardiovaszkuláris primer prevencióban betöltött szerepéről (10).

Ezzel szemben vizsgálatokkal sokkal inkább alátámasztott a koenzim Q10 helye a kardiovaszkuláris szekunder prevencióban. Több vizsgálat igazolja a szív „pumpálásának” hatékonyságát számszerűen kifejező ejekciós frakció, illetve az áramlásfüggő dilatáció szignifikáns javulását koenzim Q10 hatására. Emellett a sztatinkezelésben részesülő betegeknek adagolt koenzim Q10 kedvező hatása is alátámasztott (11).

Mint arra a vizsgálatok is rávilágítanak, napi 100 mg koenzim Q10 hat éven keresztüli adagolása jelentős mellékhatásoktól mentesnek, biztonságosnak bizonyul, csakúgy, mint a napi 200 mg koenzim Q10 6–12 hónapon keresztüli szedése (11).

A koenzim Q10 (napi 2×100 mg) szelénnel (napi 200 µg) kombinálva a svédországi KiSel-vizsgálat (n=443) alapján kimagasló eredményeket ér el a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentésében, az 5,2 éven át tartó vizsgálat alapján a kombináció az időskorú populációban (70–88 év) 55%-kal csökkenti a szív- és érrendszeri halálozást (12).

Felhasznált irodalom

1. Kristensen M, et al. Flaxseed dietary fibers lower cholesterol and increase fecal fat excretion, but magnitude of effect depend on food type. Nutr Metabol 2012;9:8.

2. www.eufic.org/article/hu/artid/Novenyi-szterolok-sztanolok-koleszterinszintet/

3. Chen JT, et al. Meta-analysis of natural therapies for hyperlipidemia: plant sterols and stanols versus policosanol. Pharmacotherapy 2005;25:171–83.

4. Cicero AFG, et al. Nutraceuticals and cholesterol-lowering action. IJC Metabolic & Endocrine 2015;6:1–4.

5. Guardamagna O, et al. The treatment of hypercholesterolemic children: Efficacy and safety of a combination of red yeast rice extract and policosanols. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009; doi:10.1016/j.numecd.2009.10.015

6. Cicero AFG. Efficacy of a red yeast rice based nutraceutical in large subgroups of hypercholesterolemic subjects in every day clinical practice. Mediterr J Nutr Metab 2010; doi 10.1007/s12349-010-0028-5

7. Mori TA. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: epidemiology and effects on cardiometabolic risk factors. Food Funct. 2014;5:2004–19.

8. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447–55.

9. Bayan L, Koulivand PH, Gorji A. Garlic: a review of potential therapeutic effects. Avicenna J Phytomed 2014;4:1–14.

10. Flowers N, et al. Co-enzyme Q10 supplementation for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; Art. No.: CD010405

11. Eilat-Adar S, et al. Nutritional Recommendations for cardiovascular disease prevention. Nutrients 2013;5:3646–83.

12. http://www.pharmaonline.hu/gyogyszereszi_gondozas/cikk/a_szervezetunk_emlekszik; 2017. jan. 10.