Évente mintegy 1,5 millió ember hal meg világszerte tüdőrák következtében. Ötéves túlélése 17% körül van, gyógyítására jelenleg az egyetlen hatásos eszköz a korai stádiumú tüdőrák műtéti eltávolítása. Sajnos a tumor sokáig indolens, a már tüneteket okozó eltérések nagy része nem reszekálható.

Az 1960-as évek óta törekszenek hatékony szűrővizsgálati eljárás kidolgozására – kezdetben mellkasröntgennel, illetve köpetcitológiával szűrték a betegeket, azonban ezek a kutatások a szűrt csoportokban nem tudták csökkenteni a mortalitást a kontrollcsoporthoz viszonyítva. A CT megjelenése áttörést jelentett a tüdő vizsgálataiban is, a szűrési programokat azonban az alacsony dózisú (low-dose, LD) CT-vizsgálatok kidolgozása tette lehetővé.

A szűrőprogramok tervezése során elsődleges szempont az, hogy a szűrési folyamatból eredő kockázat ne legyen magasabb, mint a szűréssel kiemelendő betegség kockázata. Ma az LDCT-k átlagos sugárterhelése 0,2–2,5mSv között van a használt berendezéstől és a beteg alkatától függően.

Tüdőrákszűrési programok

Az Amerikai Egyesült Államokban 2002-ben kezdődtek meg a National Lung Cancer Screening Trial (NLST) vizsgálatai, amelyeknek során 55–74 éves életkor közötti, legalább 30 csomagév dohányzási anamnézissel rendelkező egyéneket szűrtek: 26 722-t LDCT-vel, 26 732-t pedig mellkasröntgennel évenkénti rendszerességgel hároméves periódus alatt. A vizsgálat során a tüdőrák okozta mortalitás az LDCT-ágon 20%-kal, a teljes mortalitás pedig 6%-kal csökkent a röntgennel szűrt ághoz viszonyítva. A vizsgálat hatására 2013 decemberében a US Preventive Services Task Force B evidenciával az ajánlott szűrővizsgálatok közé sorolta az 55–74 éves életkor közötti, 30 csomagév anamnézisű, a dohányzást legfeljebb 15 éve abbahagyó tünetmentes személyek vizsgálatát. A döntés hatására először a magánbiztosító társaságok, majd 2015 februárjától a Medicare is finanszírozza a szűrővizsgálat elvégzését.

Európában a holland–belga NELSON a legnagyobb randomizált vizsgálat, melynek végső eredményei 2016-ban várhatók. Itt 7577 beteg került a LDCT-ágra, és 7871 a kontrollágra, ahol – leszámítva a dohányzásról való leszoktatási programok felkínálását – aktív intervenció nem történt. Hasonló vizsgálatokat végeznek Dániában, az Egyesült Királyságban és Olaszországban is.

Mivel a dohányosok száma sajnálatosan magas, egy általánosan bevezetendő szűrőprogram nagyon nagy terheket róna az egészségügyi ellátórendszerre. Ezért különböző vizsgálatok folynak annak érdekében, hogy a dohányosok populációján belül további – nagyobb kockázatú – alcsoportokat definiáljanak. A Liverpool Lung Project keretében például a dohányzási anamnézis mellett többek közt figyelembe veszik a családi anamnézist, az azbesztexpozíciót is.

Hazai kutatások alapján is bebizonyosodott, hogy többek között a dohányos COPD-s betegek tüdőrák-incidenciája 13-szoros a lakosság egészéhez viszonyítva. Az Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézetben elindult szűrőprogramunkban 50–79 év közötti életkorú személyeket szűrünk, a COPD-s betegekből külön alcsoportot képezve. A vizsgálat további érdekessége, hogy a résztvevőket digitális tomoszintézissel (DTS) is megvizsgáljuk. Ez új, szintén röntgensugárzáson alapuló eljárás, melynek során a mellkasról rétegfelvételeket nyerünk, a hagyományos CT sugárterhelésének mintegy tizedét használva. Célunk, hogy kis, 5–9 mm-es parenchymás gócok kimutatásában a DTS megbízhatóságát vizsgáljuk.

Európai ajánlás

A szűrővizsgálatok színvonalának egységesítése érdekében az Európai Radiológus Társaság, valamint az Európai Tüdőgyógyász Társaság 2015 márciusában ajánlást fogalmazott meg, amelynek fő megállapításai a következők voltak.

• A szűrővizsgálatokat akkreditált intézményben javasolt végezni, ahol rendelkezésre áll radiológus, pulmonológus, onkológus, patológus és mellkassebész is.
• A szűréssel egy időben a dohányzásról leszoktató program felajánlása is szükséges.
• Az egykörös (egyszeri alkalmú) szűrés nem ajánlott, longitudinális követésre van szükség.
• 55–80 éves életkor közötti 30 csomagév anamnézisű dohányosok szűrése javasolt, akiknél esetleges komorbiditások nem kontraindikálják a kuratív műtétet.
• A vizsgálatok technikai paraméterei között kiemelendő a legalább 16 szeletes CT használata, 1–3 mSv közötti effektív dózissal, és 1 mm-es maximális szeletvastagsággal. A követésben számítógép-asszisztált detektálás igénybevétele (CAD) javasolt. A térfogat-növekedés vizsgálata ajánlott az átmérő-növekedéssel szemben.
• A szűrés minden pontján – a technikai részletektől a követésig – az eljárás standardizálása javasolt.
• Kívánatos egy európai tüdőrákszűrési regiszter létrehozása.

A következő évek kérdései – a remélhetőleg Európában is előbb-utóbb a nemzeti szűrési programok részévé váló nagy kockázatú csoportok LDCT tüdőrákszűrési programjaival kapcsolatban – feltehetően a következők lesznek: Mekkora az a legkisebb gócméret, amely még nem igényel kiemelést, ahol elegendő a 12 hónapos kontroll? Kezdetben minden nodularis képlet követését javasolták – jelenleg a Fleischner Társaság az első határt 4 mm-nél húzza meg, de a Lung RADS klasszifikációs rendszer az 5 mm-t tartja szolid gócok esetén az alsó határnak. Egyes kutatások felvetik annak lehetőségét, hogy ez a határ esetleg a 6 mm-ig kitolódhat, anélkül, hogy az álnegatív szűrések száma szignifikánsan emelkedne.

Természetesen a szűrési korhatárok pontos szabályozása is fontos kérdés – egy „csupán” 29 éve dohányzó magas csomagévű páciens személyes kockázata jóval nagyobb lehet, mint egy 31 éve, de kevesebbet dohányzóé. Ugyanígy gondot okozhat a dohányzást „legfeljebb 15 éve” abbahagyó kitétel – hiszen így egy korábban nagy dohányos, de azt 16 éve abbahagyó páciens szűrési hátrányba kerülhet az orvosi tanácsokat nem megfogadó egyénnel szemben.

Összegzés 

A tüdőrák szűrésének pontos és megbízható módszere az LDCT-szűrés. A következő évek vizsgálatai során választ kaphatunk majd azokra a kérdésekre is, hogy a szűrést mely csoportokra érdemes kiterjeszteni, hogy a legköltséghatékonyabban lehessen a lehető legtöbb gyanús elváltozást kiszűrni, a betegekés az egészségügyi szolgáltatórendszer felesleges túlterhelése nélkül.

Irodalom:

1 WHO Factsheet N°297 UpdatedFebruary 2015

2 KauczorHU,et al; European Society of Radiology (ESR) and European Respiratory Society (ERS).ESR/ERS white paper on lung cancer screening. EurRadiol 2015;25(9):2519–31.

3 Renda Soylemez Wiener et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Policy Statement: Implementation of Low-Dose Computed Tomography Lung Cancer Screening Programs in Clinical Practice. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2015;192:881–91.

4 Monostori Zs. A tüdőrák szűrésének dilemmája. Magyar Radiológia 2002;76(2):58–63.

5 Kovács G. A tüdőrákszűrés múltja jelene és jövője. IME 2015;14(2):22–6.

6 Oudkerk M, et al. Screening for lung cancer by imaging: the Nelson study. JBR-BTR. 2013;96(3):163–6.

7 MacMahon, H et al. Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 200;237:2:395–400.

8 Lung-RADS™ Version 1.0 Assessment Categories. Release date: April 28, 2014.

9. Yi  W, et al. Trends in the Proportion of Patients With Lung Cancer Meeting Screening Criteria. JAMA, 2015;313(8):853–5.