Ismert, hogy a leghatékonyabb eszköz a kardiovaszkuláris (CV) mortalitás csökkentésében a kockázati tényezők mérséklése és a sikeres életmód-változtatás. A CV betegségek megelőzésének két fő iránya a populációszintű és a nagy kockázatú betegekre fókuszáló stratégia. A populációszintű stratégia életmódbeli és környezeti tényezők változtatása révén a népesség széles köreiben célozza meg a CV kockázat csökkentését. Ez általában jogi szabályozások vagy közösségi intervenció révén valósul meg; példa erre a dohányzás tiltása közösségi terekben (munkahelyek, éttermek stb.) vagy az élelmiszerek transzzsírsav-tartalmának szabályozása. A „magasrizikó-stratégia” a magas CV kockázatú egyének kiszűrésére és rizikófaktorainak csökkentésére fókuszál. A legnagyobb preventív hatást a két stratégia együttes alkalmazása eredményezheti.

A kockázatbecslés szerepe 

A totális CV kockázat azt fejezi ki, hogy az adott egyénben mekkora valószínűséggel fejlődik ki CV esemény egy adott időtartamon belül. Európában a SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) kockázatbecslő rendszert alkalmazzuk. A SCORE rendszer egészségesnek tűnő (tünetmentes) egyének halálos kimenetelű CV eseményének 10 éves időtartamra vonatkozó kockázatát becsli meg nem, életkor, szisztolés vérnyomás, dohányzás és az összkoleszterinszint alapján. Európában a magas és alacsony kockázatú országokra külön tábla használandó.

Magyarország a magas CV kockázatú országok közé tartozik. Családorvosi vizit alkalmával évente javasolt a totális CV rizikó meghatározása, ha a betegnél egy vagy több rizikófaktor ismert, ha a családi anamnézisben korán jelentkező CV betegség szerepel, vagy ha a beteg kardiovaszkuláris betegségre utaló tüneteket mutat. A CV „rizikóéletkor” koncepciójának bevezetése segíthet betegeink számára megérteni és elfogadni a rizikófaktorok kezelésének fontosságát. Így például egy 40 éves, számos rizikófaktorral élő ember rizikóéletkora megfelelhet egy 60 éves, ám CV rizikófaktoroktól mentes ember életkorának.

A kardiovaszkuláris kockázat meghatározása

Nagyon magas CV rizikót jelentő állapotok:

– Dokumentált CV betegség (képalkotó vizsgálattal: koronarográfiával, koronária-CT-vel, nukleáris vizsgálattal, stresszechokardiográfiával igazolt), vagy korábbi myocardialis infarktus, akut koronáriaszindróma, koronáriarevaszkularizáció után (PCI, CABG) vagy más, artériás vaszkularizáció, korábbi ischaemiás stroke, perifériás érbetegség.

– Diabetes mellitus egy vagy több CV rizikófaktorral és/vagy célszervkárosodás (pl. microalbuminuria: 30–300 mg/24 h, balkamra-hypertrophia).

– Súlyos krónikus vesebetegség (GFR 30 ml/min/1,73 m²).

A kalkulált SCORE ≥10%.

Magas CV rizikót jelentő állapotok:

– Markánsan emelkedett egyetlen rizikófaktor, mint például familiáris dyslipidaemiák vagy súlyos hipertenzió, extrém obesitas.

– Diabetes mellitus egyéb CV rizikó nélkül, és nincs célszervkárosodás.

– Közepes súlyosságú krónikus vesebetegség (GFR 30–59 ml/min/1,73 m²).

A kalkulált SCORE ≥5% és ≤10%.

Közepes, illetve alacsony CV rizikót jelentő állapotok:

Közepes CV rizikó: SCORE≥1 és  ≤5%

Alacsony CV rizikó: SCORE ≤1% és mentes egyéb CV rizikófaktoroktól is

A kardiovaszkuláris prevenciós célok     

Segíteni kell az alacsony kockázatú embereknek, hogy ez az állapotuk élethosszig megmaradjon. A magas CV kockázatúakat ki kell szűrni, kezelni kell, cél a rizikófaktorok csökkentése egész életen át tartó életmód-változtatással.

Előzzük meg az első vagy az ismételt koszorúér-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményt, a rokkantságot és a korai halálozást!

Az alacsony kockázatú embereknél megvalósítandó célok: ne dohányozzanak, egészségesen táplálkozzanak, megfelelő fizikai aktivitást végezzenek, a BMI 20–25 kg/m² között legyen, a centrális típusú obezitást csökkenteni kell, a vérnyomás legyen 140/90 Hgmm alatt, az összkoleszterin 5 mmol/l alatt, az LDL-koleszterin 3 mmol/l alatt, az éhgyomri vércukor pedig 5 mmol/l alatt tartandó.

A kardiovaszkuláris rizikófaktorok 

A „klasszikus” rizikófaktorok közé soroljuk a férfi nemet, az idős életkort, az aktív és (újabban) a passzív dohányzást, a magas vérzsírszinteket, a hypertoniát, a diabetes mellitust, az obesitast, a mozgásszegény életmódot, az alacsony HDL-koleszterin-szintet, a magas trigliceridszintet, a stresszt és a pozitív családi anamnézist. A „nem klasszikus” CV rizikófaktorok közé soroljuk a kóros hemoreológiai paramétereket, a hyperurikaemiát és a hyperhomocysteinaemiát, a microalbuminuriát és a krónikus vesebetegséget, a fokozott oxidatív stresszt, a légszennyeződést és a pszichoszociális betegségeket.

Az egészséges táplálkozás jellemzői és a megvalósítandó célok 

A CV betegségek primer és szekunder prevenciójában és az obesitas megelőzésében a mediterrán étrend követése javasolt, amelynek jellemzői: nagy mennyiségű növényi eredetű táplálék (gyümölcsök, zöldségek, teljes kiőrlésű gabonák, száraz hüvelyesek, diófélék, magvak), kismértékben előkészített, szezonálisan friss, helyileg honos élelmiszerek fogyasztása, a napi zsiradék fő forrása az olívaolaj, jellemző a tejtermékek mérsékelt fogyasztása, heti négynél kevesebb tojás, tengeri halak preferálása, ritkán, kis mennyiségben fogyasztott vörös hús, valamint általában az étkezésekhez fogyasztott, mérsékelt mennyiségű bor. Mindezek alapján a mediterrán étrendet transzzsírsavmentesség, a telített zsírsavak, a konyhasó, a koleszterin kis mennyisége, a közepes szintű többszörösen telítetlen zsírsav, sok egyszeresen telítetlen zsírsav, magas rost-, antioxidáns-, kálium-, növényiszterol- és polifenoltartalom jellemzi. Az ESC 2012-es prevenciós guideline a következőkben határozza meg az egészséges napi étrendet: a teljes energiabevitel kevesebb mint 10%-a származzon telített zsírsavakból, a transzzsírsavak kerülendők, a sóbevitel 5 g alatt legyen, 30–45 g rost, 200 g gyümölcs, 200 g zöldség fogyasztása javasolt, hal hetente 2×, alkoholfogyasztás mérséklése, maximum 2 pohár/nap férfiak számára (20 g), 1 pohár/nap (10 g) nők számára.

Mivel a cukrozott üdítőitalok fogyasztása egyértelműen összefügg a túlsúllyal és a 2-es típusú cukorbetegséggel, ezek fogyasztása kerülendő.

Elhízás, túlsúly: A normális BMI 20–25 kg/m² közötti, a normális derékkörfogat férfiaknál 2-nél nagyobb, csökkentett energiatartalmú étrendet kell alkalmazni. Ebben az esetben nőknek: 1200–1400 kcal/nap; férfiaknak: 1400–1600 kcal/nap energiatartalmú étrend javasolt.

Sóbevitel: Mivel a sóbevitel több mint 75%-a származik feldolgozott élelmiszerből (pl. kenyér, húskészítmény, sajtok), jelentős javulást a sóbevitel csökkentésében csak az élelmiszeripar közreműködése eredményezhet. A sószegény diéta önmagában 6–8 Hgmm-es vérnyomáscsökkenéshez vezethet.

Dohányzás: A leszokás kedvező hatásairól széleskörű bizonyítékok állnak rendelkezésre. A kedvező hatások részben azonnaliak, részben hosszabb idő után jelentkeznek. Koszorúér-betegségben nem szenvedő, korábban dohányzó személyekben a kardiovaszkuláris rizikó a jelenleg is dohányzók és a soha nem dohányzók értéke között található, és 10–15 év dohányzásmentesség után közelíti meg az utóbbi csoport kockázatát. A leszokás életkortól függetlenül kedvező hatású. A nemdohányzók védelmére hozott intézkedések, a dohányzás tiltása hatásos eszköz a rászokás megelőzésében és a leszokás elősegítésében. Minden dohányzót leszokásra kell ösztökélni. Meg kell határozni a beteg függőségének mértékét és a leszokásra mutatott készséget. Egyetértésre kell jutni a leszokási stratégiával kapcsolatban, meghatározva a leszokás dátumát és az esetleges gyógyszeres támogatást, megszervezve a viselkedési tanácsadást és a beteg követését. A leszokást segítheti a nikotinpótló terápia, tapasz, rágógumi vagy sublingualis tabletta formájában, illetve segítséget nyújthat a parciális nikotinreceptor-agonista vareniclin, az egyes országokban elérhető cystisin, illetve második vonalbeli szerként az antidepresszáns nortryptilin vagy a clonidin.

Testmozgás: A rendszeres mozgás és a kardiorespiratorikus fitnesz az összhalálozás és a CV mortalitás szignifikáns csökkenésével hozható összefüggésbe mind férfiakban, mind pedig nőkben. Tünetmentes egyénekben a mérsékelt intenzitású, aerob fizikai tréning heti javasolt időtartama 2,5–5 óra. De heti 1–1,5 óra intenzív mozgás vagy tréning mellett hasonló kedvező hatások várhatók. CV eseményen, CABG-műtéten, PCI-n átesett betegek számára javasolt a legalább heti 3×, optimálisan heti 5× végzett legalább 30 perces, közepes intenzitású aerob tréning. Ülő életmódot folytató egyéneket sarkallni kell a megfelelő fizikai aktivitás megkezdésére.

Irodalom:

1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, et al. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint taskforce of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701. doi:10.1093/eurheartj/ehs092

2. Vértes A, Tóth K, Szabados E, Tonelli M. Kardiovaszkuláris prevenció 2015, Orvosi Evidencia Kiadó.

3. Ehrenthal DB, Jurkovitz C, Hoffman M, Kroelinger C, et al. on behalf of the SCORE and FINRISK Investigators. Cardiovascular risk age: Concepts and practicalities. Heart 2012;98:941–6.