A testsúlycsökkentés lehetőségei cukorbetegeinknél

Az elhízás tekintetében hazánk előkelő helyet foglal el az OECD-országok között: az Egyesült Államok, Mexikó és Új-Zéland után a negyedik helyen áll a 2017-es adatok szerint. Az elhízottak a lakosság 30%-át teszik ki. Az elhízás és túlsúly együttes előfordulása mintegy 60%, az arány évről évre növekszik (1). Aggasztó, hogy a WHO 2015–2017-es felmérése szerint a 7–9 éves magyar gyermekek körében a túlsúly és az obezitás együttes előfordulása megközelíti a 30%-ot.

A testsúly kérdése a 2-es típusú diabétesz (T2DM) terápiájában

Az elhízás társbetegségei között tüdőgyógyászati, váz-izom rendszeri, neurológiai, pszichiátriai, gyomor-bél rendszeri, kardiovaszkuláris, onkológiai, immunológiai és nem utolsósorban endokrinológiai kórképeket találunk. Utóbbiak közül az egyik legjelentősebb társbetegség a 2-es típusú diabétesz (2). Az elhízás 3-7× megnöveli a cukorbetegség előfordulását a normál testsúlyúakhoz képest. A 27-es testtömegindex (BMI) a férfiak körében 4,4-szeres, a nőknél 15,8-szeres kockázatot jelent a diabétesz kialakulása tekintetében. Az elhízottakban a kardiometabolikus rizikófaktorok, azaz a megnövekedett inzulinrezisztencia, a glükózintolerancia, a 2-es típusú diabétesz, a magas vérnyomás, a diszlipidémia, a gyulladás és az endothel diszfunkció a kardiovaszkuláris betegségek (például koronáriabetegségek, szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, hirtelen szívhalál) megnövekedett előfordulásához vezet (3). Fontos a zsírszövet anatómiai megoszlása (fenotípus) is, a mortalitás a BMI- és a haskörfogat-kategóriák függvényében az android (hasi vagy almatípusú) elhízottakban a magasabb, mivel körükben a metabolikus szindróma növeli a szív-ér rendszeri rizikót. Nőkben a 88 cm-nél, férfiakban a 102 cm-nél nagyobb haskörfogat jelent nagy rizikót (4).

A 2-es típusú cukorbetegek körében a testsúly csökkentésének kiemelt jelentősége van, leginkább azért, mert a betegségkarrier korai szakaszában elért testsúlyredukcióval nagyobb eséllyel alakítható ki a T2DM remissziója (5). Ennek a magyarázata, hogy a diagnózis felállítását követő 6 évben a 10-15%-os testsúlycsökkentés mérsékli a májban és a hasnyálmirigyben a zsírtartalmat, ezáltal javítva az inzulinszenzitivitást és a béta-sejt-funkciót. A betegség előrehaladottabb stádiumában, például a már inzulinterápiát igénylők körében ehhez 20-25%-os testsúlyredukció szükséges.

Ezért ezen célt szem előtt tartva alapvető szemponttá vált a gyógyszeres terápia megválasztásánál az adott hatástani csoport, illetve készítmény potenciális testsúlycsökkentő hatása (6).

Míg a szulfanilurea és az inzulin növeli, a DPP4-gátló pedig nem változtatja meg a testsúlyt, addig a metformin mérsékelten, a GLP-1-receptor-agonisták és az SGLT-2-gátlók csoportja jelentősen képes csökkenteni a testsúlyt.

A hazánkban is elérhető GLP-1-receptor-agonisták e tekintetben is heterogén csoportot alkotnak. Eltérő molekulaszerkezetük miatt – többek között – más a központi idegrendszeri penetrációjuk, ami hatással van az étvágyszabályozásra kifejtett effektivitásukra. A szubkután és orális adagolású szemaglutid az étvágyközpontok humorális és neuronális afferentációjának befolyásolása révén elsősorban a táplálkozás hedonisztikus aspektusára hatva éppen a legmagasabb zsírtartalmú és édes ételek preferenciáját változtatja meg, a laktató, illetve nagyobb élvezetet nyújtó táplálékok iránti motiváció csökken, így végső soron csökkenti az energiafelvételt is. Az ezen hatóanyaggal végzett, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok eredményei – döntően a viszceráliszsírtömeg-vesztés által – jelentős és tartós testsúly- és derékkörfogat-csökkenést igazoltak (7).

A GLP-1-receptor-agonista gyógyszercsoport jelentőségét növeli az is, hogy sikerült bizonyítani, hogy bariátriai sebészeti beavatkozást követően nő a posztprandiális GLP-1-szekréció. A műtétet követően a nutriensek nagyobb arányban jutnak el a vékonybél disztális részébe, ami az itt elhelyezkedő L-sejtekben fokozott posztprandiális GLP-1-szekréciót vált ki. Ezen műtétek testsúlycsökkentő hatásáért is részben a GLP-1-receptor-agonista hatás felelős (8).

Az SGLT-2-gátlók testsúlycsökkentő hatása elsősorban a glükozuriával magyarázható, például dapagliflozinterápia esetén a feleslegben lévő glükóz fokozott ürítése a vizelettel ~70 g/nap, ami napi 280 kcal-nak felel meg (9). Az SGLT-2-gátló kezelés mellett leadott testtömeg összetétele 50-75%-ban zsír, a többi víz. SGLT-2-gátló kezeléssel a testtömegcsökkenés járulékos előnye tartósan megmarad, ugyanakkor a mindennapi gyakorlatban a vártnál szerényebb, mint a GLP-1-receptor-agonistákkal, mivel a szervezet az energia-egyensúly megtartása érdekében az elvesztett energia felvételére törekszik (10).

Forrás: Medical Tribune

A kívánt testsúly elérése elősegíthető az antidiabetikum helyes megválasztásával 

Mindezeket megerősíti a legújabb ADA-EASD 2022. Nemzetközi Konszenzus riport, amelyben a kardiovaszkuláris és renális szempontok mérlegelése mellett a gyógyszercsoportok, készítmények glikémiás paraméterre és testsúlycsökkentésre kifejtett hatása is egyidejűleg és az előbbiekkel egyformán fontos mérlegelendő szempont. A gyakorló klinikus számára támpontot jelenthet, hogy a vércukorcsökkentő hatékonyság és a testsúlycsökkentő effektivitás esetén erősorrendet is meghatároz ez az ajánlás. Az első az „igen hatékony” testsúlycsökkentő antidiabetikumok csoportjába tartozó szemaglutid és a tirzepatide, egy duál-GIP és GLP-1-receptor-agonista, amely egyelőre hazánkban még nem elérhető. A következő a sorban a „hatékony” dulaglutid és a liraglutid, a harmadik csoportba, a „közepesen hatékony” szerek közé az egyéb GLP-1-receptor-agonisták és az SGLT-2-gátlók kerültek. A metformin- és a DPP4i-készítmények semlegesnek minősülnek ebben az ajánlásban (11).

Hazánkban a testsúlycsökkentéssel járó antidiabetikumok egy része a társadalombiztosítás terhére emelt támogatással is felírható, a támogatáshoz elsősorban azonban nem a testsúlycsökkentő hatásukat, hanem a megfelelő glikémiás célérték elérésének igényét szükséges megjelölni indikációként.

Életmód és egyéb gyógyszeres és műtéti terápia a testsúlycsökkentésre

Az ajánlásban hangsúlyos a beteg egyedi célértékének meghatározása. Életmódváltás, dietoterápia és rendszeres fizikai aktivitás tanácsos. Ha elérhető, a betegek evidenciaalapú testsúlycsökkentő programba való bevonása javasolható. Testsúlycsökkentő gyógyszeres terápia és metabolikus sebészet alkalmazása jön szóba. A műtéttel drámai testsúlycsökkenés érhető el, azonban ez akut és krónikus kockázatokkal is együtt jár. A diéta és a testedzés kombinációja rövid távon rendkívül hatásos lehet, fenntartó kezelésként, hosszú távon azonban kevésbé sikeres, mivel a beteg a leadott testsúly egy részét visszahízhatja.

Az EU-ban – és így hazánkban is – az egyes testsúlycsökkentő hatással is rendelkező antidiabetikumok mellett csupán néhány gyógyszer áll rendelkezésre az elhízás kezelésére: az orlistat, a naltrexon/bupropion és a 3,0 mg liraglutid testsúlycsökkentésre kifejlesztett változata, gyógyszer-formulációja. Ezek használata hazánkban cukorbetegségben nem terjedt el széles körben, a társadalombiztosítás ezeket nem támogatja. A naltrexon/bupropion egy opioid antagonista és dopamin, noradrenalin reuptake inhibitor, a kombináció hatása az energiaegyensúlyra és a jutalmazórendszerre előnyös, fogyással jár. Az orlistat lipázgátló, gyakori mellékhatása a hasmenés, és krónikus malabszorpciós szindrómához vezethet.

A mozgás tekintetében fontos a hosszas ülőmunka gyakori, 30 percenkénti megszakítása rövid sétával, egyszerű tornagyakorlatokkal. A kiizzadással járó közepes (heti 150 min) vagy nagy aktivitású (heti 75 perc) testmozgás legalább a hét 3 napján, valamint az izomerősítés, az egyensúly és a hajlékonyság fejlesztése ajánlott. El kell kerülni a két napnál hosszabb ideig tartó inaktivitást. Hasznos a lépésszámlálók használata, a törekvés a napi lépésszám növelésére.

A dietetikusi felügyelettel kísért testtömeg-redukció dietoterápiával orvosi indikáció alapján történik. Fontos része a táplálkozási anamnézis felvétele, az egyéni konzultáció a dietetikussal. Módszere a páciens életvitelére hangolódó, de azt a hatékony fogyás felé befolyásoló, az aktuális egészségi állapotának megfelelő étrendi reformtervezet összeállítása. A tanácsadás szóbeli megbeszélésből és írott dokumentációból áll, a kontrollalkalmak során testsúly- és haskörfogatmérés, diétás napló kiértékelése, ételfotók elemzése, kalória- és szénhidrátszámolás történik.

Összefoglalás

Az elhízás prevalenciájának folyamatos növekedése tapasztalható hazánkban és világszerte. Az ehízással összefüggésben jelentősen nő a CV-morbiditás és -mortalitás, valamint a T2-diabétesz kialakulásának kockázata. T2-diabéteszben a kezelés megválasztásánál alapvető mérlegelési tényező a testsúlyra kifejtett hatás. GLP-1-receptor-agonista, SGLT-2-gátló, valamint kismértékben metformin alkalmazása csökkenti a testsúlyt T2-diabéteszes betegekben. Egyes GLP-1 receptor-agonisták alkalmazása mellett érdemben csökken a derékkörfogat is, ami kardiometabolikus szempontból előnyös zsírszöveti megoszlást jelez. A 2022-es ADA-EASD-konszenzus antidiabetikum választásakor, a testsúlyszempont mérlegelésénél előtérbe helyezi a GLP-1-receptor-agonistákat.

IRODALOM

1. OECD Health statistics. 2017.

2. Cypess AM. N Engl J Med 2022;386:768–779.

3. Piché M-E, et al. Circ Res 2020;126:1477–1500.

4. Han TS, et al. JRSM Cardiovasc Dis 2016;5:2048004016633371.

5. Meerase A, et al. Diabetes Care 2022;45:28–30.

6. MDT szakmai irányelv 2020. DIABETOLOGIA HUNGARICA XXVIII. évfolyam 3. szám

7. Gibbons C, et al. Diabetes Obes Metab 2021;23:581–588.

8. Larraufie P, et al. Cell Rep 2019;26:1399–1408.

9. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18.

10. Ferrannini G, et al. Diabetes Care 2015;38:1730–1735.

11. Jermendy Gy. Metabolizmus 2022. XX. évfolyam 5. szám