Akár testi, akár kognitív tünetek formájában történő megjelenése, akut vagy krónikus jelenléte képes jelentősen akadályozni az átélő személy teljesítményét, funkcióképességét, és emellett komoly diszkomfortérzést is okoz. Nem véletlen tehát, hogy a páciensek leggyakrabban valamilyen szorongásos panasz miatt keresik fel a pszichiátereket vagy klinikai szakpszichológusokat.

A szorongás kezelésére számos pszichoterápiás módszer és technika áll rendelkezésünkre, amelyek közül jól ismertek a relaxációs-autogén tréning módszerek és a klasszikus kognitív-viselkedésterápia technikái is. Ezen technikák és módszerek hatékonysága régóta jól alátámasztott, tanulmányok sorával igazolt, ezért a jelen tanulmányban olyan különböző terápiás iskolákból származó módszereket és technikákat idézek, amelyek talán kevésbé ismertek, kevésbé elterjedtek, ugyanakkor a klinikai praxisban kiválóan alkalmazhatók a szorongásos betegek kezelésére, és hatékonyságukról már hatástanulmányok is rendelkezésünkre állnak.

A pszichodinamikus iskola

A klasszikus pszichoanalízis elméletének megszületésében és a pszichoanalitikus terápia kidolgozásában kulcsszerepe volt a szorongásnak, mint affektusnak. Freud 1895-ben alkotta meg a szorongásos neurózis fogalmát, és elemzésében kétféle szorongást írt le. A pszichoterápiával gyógyítható szorongást diffúz aggodalomérzésként jellemezte, amelynek hátterében valamilyen elfojtott vágy, kívánság áll. A szorongás másik formájának a mindent elsöprő pánikérzést nevezte, amelyet az autonóm idegrendszer túlzott reakciójával jellemzett. Ez utóbbinak az aktuálneurózis nevet adta. Freud szorongáskoncepciója a munkássága során fokozatosan fejlődött, és 1926-ban egy harmadik, máig érvényes teóriát fogalmazott meg, amelyben a szorongás jelző funkcióját írta le (1). A jelző funkció alatt azt értette, hogy az ösztönénben keletkező tudattalan szexuális és agresszív késztetések, valamint a büntető felettes én tilalmai között konfliktus keletkezik, és ez a jelző érzés az én számára azzal a felhívó ingerrel bír, hogy a tudattalanban veszély van. Az én erre a jelzésre az elhárító mechanizmusok aktiválásával reagál. Így Freud modelljében a szorongás egyrészt a neurotikus konfliktus tüneti megjelenése, másrészt viszont adaptív jelzés is: hozzásegít a tudattalan konfliktus tudatba kerülésének kivédéséhez. A freudi modellben a szorongás énaffektus, és az elhárító manőverektől függ, hogy a megjelenő tünet kényszergondolat vagy például fóbiás elkerülő magatartás lesz-e.

A mai modern pszichodinamikus irányzatok közül leginkább a rövid dinamikus terápiák célozzák a szorongásos zavarok kezelését – számos rövid dinamikus terápia kidolgozott manuállal rendelkezik a kezelési protokollt illetően. Ezek közül az egyik a Pánik-Fókuszált Pszichodinamikus Pszichoterápia (PFPP), amely egy, a pánikbetegség kezelésére kidolgozott rövid dinamikus módszer. A PFPP a pszichoanalitikus terápiák egy módosított változata, heti kétszer zajlik maximum 24 ülésben, amelyek menetét a PFPP manuál pontosan előírja (2).Az első három ülésben a terapeuta újra és újra explorálja a pániktünetek során megjelenő érzéseket és azokat a körülményeket, amelyek során ezek az érzések megjelennek. A tünetek, illetve az azok megjelenését kísérő körülmények explorációja hasonlít a kognitív terápiás technikákhoz, ugyanakkor mégis lényeges eltérést jelent az az elem, hogy ebben a módszerben a terapeuta a tünetek személyes tudattalan jelentését keresi.A következő 3 ülésben fogalmazódik meg az úgynevezett pszichodinamikus konfliktus, amely pániktünetek esetén jellemzően a szeparáció vagy a függetlenség, illetve a düh érzésével, és a düh vagy veszély érzésének megküzdési nehézségeivel áll összefüggésben.Az ezen szakaszt követő ülésekben a pánik és az esetleges agorafóbiás tünetek enyhítésére szolgáló konkrét lépések, technikák átbeszélésére kerül sor. A terápia középső fázisában annak elemzése, értelmezése történik, hogy a pániktünetek milyen kapcsolati tényezőkkel állnak összefüggésben, hogyan szolgálják az ambivalens kapcsolatok fenntartását, és hogyan lehet ezeken a kapcsolatokon változtatni, illetve hogyan lehet megélni az elfedett szeparációs félelem, harag és szexuális érzések megoldatlanságát. Ebben a módszerben különösen fontos a terápia lezárásának megfelelő kezelése, hiszen maga a lezárás is szeparációs szorongást provokál, ezért ezzel a témával célzottan dolgoznak. A PFPP hatékonyságával kapcsolatban már randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat is rendelkezésre áll: a szignifikáns tüneti javulás mellett hosszú távú életminőség-javulást is mértek a terápiát követően (3).

A kognitív iskola

A másik vezető terápiás iskola a kognitív iskola. Az elmúlt évtizedekben szintén jelentős változás történt ebben az irányzatban is, például új technikák jelentek meg, amelyek közül jelen tanulmányban egyet – a metakognitív terápiát – idézek.

A metakognitív terápia egy viszonylag új terápiás megközelítés. A terápia alapja a pszichológiai problémák metakognitív megközelítése (4). Ez a terápia tulajdonképpen a kognitív modell kiterjesztésének tekinthető: vezetően a megismerési folyamatok vizsgálatát, megfigyelését tűzi ki célul. A metakognitív modell azt javasolja, hogy minden pszichopatológiai jelenséget, így például a szorongást is, tekintsünk egyfajta perszeveratív kognitív stílusnak – a modell gyakran él a figyelmi folyamatok elemzésének eszközével. A terápia fókuszába olyan kognitív figyelmi jellegzetességeket emel, mint az aggodalom, a rumináció vagy a fenyegetésorientált figyelem, és olyan nem megfelelő coping és önszabályozó viselkedési manővereket vizsgál, mint amilyen az elkerülés és a gondolatok elnyomása. Ezek a jellegzetességek szorongásos zavarok esetén növelik a diszfunkcionális gondolkodást és viselkedést, továbbá csökkentik a figyelmi flexibilitást, ami miatt a páciens úgy érzi, hogy egyre kevésbé képes kontrollt gyakorolni a negatív gondolatai és érzései felett. Ezt az állapotot fenntartják a kontrollról, a kogníciók és érzelmek ellenőrzéséről, értékeléséről és feldolgozásáról alkotott metakognitív hiedelmek. Például szorongásos állapotokban egy ilyen maladaptív metakognitív hiedelem az, hogy a gondolataim ellenőrizhetetlenek. Metakognitív terápia esetén a terápiás cél a maladaptív metakognitív hiedelmek azonosítása és megváltoztatása. Gyakran alkalmazott terápiás technika például a figyelmi tréning, ahol többek közt a szelektív figyelmet, a figyelmi váltást és a megosztott figyelmet is gyakorolják. A cél a figyelmi reflexibilitás erősítése, a figyelem leválasztása a belső folyamatokról azért, hogy a páciens ne reagáljon a gondolataira és belső állapotaira. Gyakran használnak a terápia során metaforákat is: például a szorongásos gondolatok olyanok, mint az égen sodródó felhők. A metakognitív terápia – szemben a klasszikus kognitív technikákkal – nem foglalkozik a gondolatok tartalmával, sokkal inkább magát a gondolkodás folyamatát vizsgálja. Szorongásos zavarok esetén például, míg a klasszikus CBT terápiában az „én értéktelen vagyok” gondolat érvényességének mértékét próbálnánk megvizsgáltatni a pácienssel, addig a metakognitív irányzatban azon van a hangsúly, hogy a páciens fogadja el, hogy ez is egy normál gondolat, ami csak átmeneti, múló jelenség. Metaanalízis igazolja, hogy a metakognitív terápia hatékony a szorongásos zavarok kezelésében (5).

Manapság egyre nagyobb népszerűségnek örvendenek a mindfulness irányzatok, amelyek kiválóan használhatók szorongásos zavarok kezelésében. Tanulmányok igazolják, hogy a mindfulness alapú terápiák mind az akut szorongásos tünetek csillapításában, mind a relapszusprevencióban is sikeresnek bizonyulnak (6). A mindfulness módszerek lényege a jelen pillanatra fókuszáló figyelem; az ítélkezésmentes hozzáállás; az észlelés, a gondolatok, a testi állapotok, a tudatállapotok és a környezet ítélkezésmentes szemlélése, miközben a kíváncsiság, nyitottság és elfogadás érzésein, állapotain van a hangsúly. A mindfulness technikák egyrészt az általános stresszcsökkentő hatáson keresztül fejtik ki gyógyító hatásukat (ilyen például a légzésgyakorlat fiziológiai hatása a szorongás akut csökkentésében), másrészt pedig a figyelem önszabályozási képességének javításán keresztül hatnak. Szorongásos zavarokban a jelenorientáltság, a figyelem jelen pillanaton történő lehorgonyzása segíti a múlton való rágódás és a jövőtől való aggódás patológiás köreinek megbontását.

Számítógépes programok, alkalmazások

Végezetül, ha nem is önálló terápiás iskolaként, de rendkívül jól hasznosítható technikaként érdemes a számítógépes programokat, alkalmazásokat is megemlíteni a szorongásos zavarok kezelésében.

Ma már metaanalízisek igazolják, hogy a számítógép által támogatott terápia (Computer-aided psychotherapy − CP) legalább olyan hatékony, mint a face-to-face terápia (7). A CP terápiáknak számos technikai fajtája van: önálló vagy internetalapú eszközök, okostelefonos alkalmazások, telefon-interaktív hang-válasz megoldások, virtuális valóság megoldások. Egyes alkalmazások például grafikonokon adnak visszajelzést a páciens számára az elért változásokról, ami nagymértékben segíti a motivációt; de vannak játékos formátumú alkalmazások is, ez pedig a stigmatizáció csökkentését segítheti. A CP terápiák egyik előnye az, hogy a várólistán levés ideje alatt már jól használhatók, így gyors, azonnali segítséget képesek biztosítani a páciensek számára, hiszen elég pusztán letölteni egy alkalmazást a telefonra. A terápiás technika további előnye, hogy használatukhoz nem szükséges terapeuta jelenléte, elég, ha egy képzett adminisztrátor figyeli az alkalmazás használatát. Hátrányként jelenik meg viszont az, hogy a páciensek egy része nem tudja jól használni ezeket a technikai eszközöket vagy idegenkedik tőlük, illetve, hogy ezek a programok mind sematizált válaszokat adnak, nem tudnak eléggé személyre szabottak lenni. Példaként néhány szorongásos zavarban jól használható alkalmazást szeretnék megemlíteni. A FearFighter (8) egy ingyenes alkalmazás, amely klasszikus CBT technikákra, lépcsőzetes expozíciókra épül, angol és spanyol nyelven is elérhető. Az Interapy (9) PTSD kezelésében használható jól. Klasszikus CBT technikákat követ: önkonfrontáció, kognitív újraértékelés, ezek megosztása írásban, 10 írásbeli feladat elvégzése, amit követően a páciensek heti kétszer írásbeli visszajelzést kapnak. Egy harmadik program, a Joyable, a szociális fóbia kezelésében jól használható 12 hetes online program, amely szintén klasszikus CBT technikákkal – gondolatok monitorozása, aktivitásnapló, célok kitűzése, megküzdési kapacitások, erőforrások listázása – segíti a szociális szorongás leküzdését (10).

Összefoglalva tehát jól látható, hogy a klasszikus, jól ismert terápiás technikákon túl ma már számos új megközelítés, módszer áll rendelkezésünkre a szorongásos zavarok kezelésében, akár a pszichodinamikus, akár a kognitív irányzatot követjük, tehát szorongásos zavarban szenvedő pácienseinket számos új megközelítéssel, módszerrel segíthetjük.

IRODALOM

1. Freud S. (1926): Gátlás, tünet, szorongás In: Freud, S: Válogatás az életműből 2003; Budapest, Európa.
2. Milrod B, Busch F, Leon A, et al. A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. J Psychother Pract Res. 2001;10(4):239−245.
3. Milrod B, Leon A, Busch F, et al. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. JAMA. 2007;164:265–272.
4. Wells A. Meta-cognition and worry: a cognitive model of generalized anxiety disorder. Behav Cogn Psychother. 1995;23:301–320.
5. Normann N, van Emmerik A, Morina N. The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: a meta-analytic review. Depression and Anxiety. 2014;31:402–411.
6. Hofmann S, Sawyer A, Witt A, et al. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 2010;78(2):169–183.
7. Cuijpers P, Marks I, van Straten A, et al. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy. 2009;38(2):66–82.
8. Marks IM, Kenwright M, McDonough M, et al. Saving clinicians’ time by delegating routine aspects of therapy to a computer: A randomised controlled trial in phobia/panic disorder. Psychological Medicine. 2004;34:9–18.
9. Knaevelsrud C, Maercker A. Internet based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry. 2007;7:13. https://joyable.com/