hirdetés
hirdetés
2020. május. 28., csütörtök - Emil, Csanád.
hirdetés

A gyermekkori recidiváló respiratorikus papillomatosis korszerű kezelése

Vakcináció mint kezelési lehetőség

A recidiváló (rekurrens) respiratorikus papillomatosis (RRP) potenciálisan az életet veszélyeztető, kórkép gyermekkorban,  a terápiában a kvadrivalens vakcinával történő vakcináció jelenti a legújabb lehetőséget.

hirdetés

A betegség okozója a humán papillomavírus 6-os és/vagy 11-es szerotípusa, a gyermekek legtöbbször a szülés során, a szülőcsatornán való áthaladás közben fertőződnek meg az anyai condyloma acuminatumtól. Noha a legtöbb beteg fő panasza a rekedtség, az igazi veszélyt és a kihívást a légúti szűkület által okozott közvetlen fulladásveszély, illetve a betegség mélyebb légutak (trachea, hörgők) irányába történő terjedése és a befolyásolhatatlan papillomaszóródás jelenti. Ez a leggyakoribb gyermekkori (benignus) gégeneoplasma, szerencsére malignus transzformációja igen ritka. Kezelése mikrolaringoszkópiás sebészeti úton (lézer, mikrodebrider, „cold knife”) történik, szükség esetén adjuváns gyógyszeres terápiával kiegészítve. A terápiában a kvadrivalens vakcinával történő vakcináció jelenti a legújabb lehetőséget.

Az RRP során a papillomás szövetszaporulat a gége különböző területein jelenhet meg. Legtöbbször a hangszalagokat, a sinus Morgagnit, az álhangszalagokat és az aryepiglotticus redőket érinti, de átterjedhet a szupraglottikus terület egészére, sőt a hypopharynxba és a nyelőcsőbe is. Különösen érdekes a szubglottikus terjedés, mivel általában nem haladja meg a gyűrűporc alsó szélét. Ha azonban a beteg állapota miatt tracheostomia válik szükségessé, sokszor megindul a papilloma terjedése a mélyebb légutak felé, és szinte kilátástalan helyzetet idéz elő. Ezért ebben a kórképben lehetőség szerint el kell kerülni a tracheostomiát.

Fotó: 123rf
Fotó: 123rf

Megjelenési ideje és klinikuma alapján az RRP két csoportba osztható: juvenilis és adult formára. A juvenilis forma általában 2−4 éves korban kezdődik, míg az adult forma kezdete a harmadik−negyedik évtizedre esik. Epidemiológiai szempontból vizsgálva 100 000 lakosra 3-4 eset jut, vagyis Magyarországon évente kb. 3-4 új beteggel, összesen 300−400 esettel számolhatunk (1).

A HPV tulajdonságai, a HPV által okozott kórképek leírása

Az RRP-t a humán papillomavírus (HPV) fertőzés okozza, ezt pedig egy, a Papovaviridae családba tartozó DNS-vírus. A nyálkahártya-infekciót okozó HPV-k kis kockázatú (low risk – LR) és nagy kockázatú (high risk – HR) HPV-szerotípusokra oszthatók fel. Előbbiek (pl. a HPV-6 és HPV-11) elsősorban a genitális szemölcsök (condyloma acuminatum) és az RRP, míg az utóbbiak (a HPV-16 és a HPV-18) az anogenitális, illetve a fej-nyaki régió malignus kórképeinek onkogenezisében vesznek részt (2, 3). Az RRP szempontjából különös jelentőségű a maternális condyloma acuminatum, mivel a gyermekek fertőződése legtöbbször a szülés közben, a szülőcsatornán való áthaladás során következik be. 

Az RRP tünetei, diagnosztikája és prognózisa

A papillomás gyermekek vezető tünete az elhúzódó rekedtség, de ha a kórkép előrehaladott, vezető tünet lehet a szignifikáns stridor, illetve dyspnoe is. Ha már újszülöttkorban észlelhetők a tünetek, az mindenképpen rossz prognózist jelent, nagy valószínűséggel tracheostoma válik szükségessé (4). Elmondható, hogy ha a következő tünetegyüttest ötéves kor alatt észleljük, akkor nagy valószínűséggel RRP-vel állunk szemben: folyamatosan romló rekedtség, stridor, dyspnoe. A betegség lefolyása során annak agresszivitásától, a beteg immunstátuszától, a betegség kezdeti időpontjától és a műtéti kezelés korrektségétől függően átlagosan 7−13 műtétre van szükség, de ismertek olyan esetek is, ahol ez a szám a 40-et is meghaladta (1, 5). A diagnosztika a fizikális vizsgálaton, általános fül-orr-gégészeti vizsgálaton, a gége direkt vagy indirekt tükrözéses vizsgálatán, a laringofiberoszkópián, illetve a mikrolaringoszkópiás vizsgálaton alapul.

Az RRP kezelésének lehetőségei

Nincs olyan kezelési módszer, amely magában alkalmazva egyértelműen hatékony lenne az RRP kezelésére. A jelenlegi standard a papilloma eltávolítására irányuló sebészi kezelés, amelynek elsődleges célja a légút biztosítása, a maradandó sérülések, hegek, összenövések elkerülése, és a recidívák számának, gyakoriságának a minél nagyobb mértékű csökkentése.

A sebészeti kezelés során a legtöbb centrum a lézeres műtétet részesíti előnyben. Kétségtelen előnye a lézernek, hogy feltáráskor jól áttekinthető területen lehet operálni, hátránya azonban az, hogy az égetés miatt gyakoribb a posztoperatív stenosis, hegesedés, és nagyobb a műtét utáni fájdalom. Újabban a lézer hátrányait kiküszöbölendő, egyre többen használják a mikrodebridert (shavert), illetve a rádiofrekvenciás sebészeti módszert. Emellett a hagyományos mikrosebészeti eljárás („cold knife surgery”) is alkalmazható.

Noha a sebészeti kezelés jelenti a „gold standardot”, a betegek mintegy 20%-ánál szükség lehet egyéb, adjuváns terápiára is. Általánosan elfogadott tény, hogy ha évi négy műtétnél többre van szükség, vagy légúti obstrukcióval járó disztális terjedés alakult ki, akkor ezeket a módszereket, illetve gyógyszereket kell alkalmazni.

A legáltalánosabban használt adjuváns az intralesionalisan alkalmazott cidofovir. A hatás lényege az, hogy a gyógyszer beépül a vírus genomjába és gátolja a vírus DNS-transzkripcióját, így a vírus szaporodását is. Ezenkívül még számos egyéb adjuváns próbálkozást, módszert közöltek: ilyen például a bevacizumab, az aciklovir, az interferon, az indol-3-karbinol, a fotodinamikus terápia stb. (6).

Vakcináció

Az RRP prevenciójában a vakcináció jelenti a legérdekesebb és legígéretesebb fejlődést. A genitális carcinoma megelőzésében a HR HPV antigéneket tartalmazó (16-os és 18-as szerotípusok) bivalens vakcina is hatásos. Emellett a 6-os és a 11-es LR HPV-t tartalmazó quadrivalens vakcina a carcinoma megelőzése mellett a benignus HPV-betegségek prevenciójában is kiemelten hatékonynak bizonyult (7). Mivel a kvadrivalens vakcina, amely a LR HPV-törzsek kapszid fehérjéjét is tartalmazza, hatékony a genitális HPV-condyloma megelőzésében, szekunder módon az is várható, hogy a gyermekek rekurrens juvenilis gégepapillomatosisának megelőzésében is eredményes lehet (8). Az utóbbi években több közlemény is szólt arról, hogy a kvadrivalens vakcina nem csupán a prevencióban, de terápiásan alkalmazva a már kialakult RRP-ben is hatékony (9, 10).

IRODALOM

Lindeberg H, Elbrond O. Laryngeal papillomatosis: the epidemiology in a Danish subpopulation 1965−1984. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;15(2):125−131.

Gille G, Hampl M és mtsai. Humán papillomavírus indukálta kondilómák, karcinómák és rákmegelőző állapotok. Orvostovábbképző Szle. 2015;22(4):55−61.

Kásler M. A humán papillómavírus okozta megbetegedések, megelőzésük lehetőségei és ennek népegészségügyi előnyei. Orv Hetil. Suppl, 2012;153:1−38.

Cole RR, Myer CM III, Cotton RT. Tracheotomy in children with recurrent laryngeal papillomatosis. Head Neck. 1989;11(3):226−230.

Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1955;121(12):1386−1391.

Chadda NK, James AL. Antiviral agents for the treatment of recurrent respiratory papillomatosis: systematic review of the English-language literature. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136(6):863−869.

Rothera MP, Albert DM, Hughes OR. UK needs vaccine to protect against HPV causing recurrent rspiratory papillomatosis. BMJ. 2011;343-d6642

Smith EM, Johnson SR, et al. Perinatal vertical transmission of human papillomavirus and subsequent development of respiratory tract papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol.1991 100:479−483.

Hovecar-Boltezar I, Maticic M, et al. Human papilloma virus vaccination in patients with agressive course of recurrent respiratory papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(12):3255−3262.

Mészner Zs, Jankovics I, et al. Recurrent laryngeal papillomatosis with esophageal involvement in a two year old boy: Successful treatment with the qudrivalent human papillomatosis vaccine. Int J Ped ORL. 2015;79:262−266.

Dr. Katona Gábor, Heim Pál Gyermekkórház Fül-orr-gégészeti Osztály, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés