hirdetés
hirdetés

A laktózintolerancia korrekt diagnosztikája

Hidrogénkilégzési teszt vagy genetika?

A liszt- és laktózérzékenység kimutatására szolgáló tesztek, amelyek az elmúlt években a magánszférában is elérhetővé váltak, jelentősen kedveztek a nem orvosi diagnózison és javallaton alapuló, önként vállalt „divatdiéták” elterjedésének. További probléma, hogy nincs egységes álláspont sem a hidrogénkilégzési teszt kivitelezésében, sem a genetikai teszt megfelelő értékelésében.

hirdetés

Laktózérzékenység (más néven laktózintolerancia, LI) esetén a laktázenzim hiánya és a bevitt laktóz hidrolízisének elmaradása elektrolit- és folyadékszekréciót, valamint béldisztenziót vált ki az emésztetlen laktóz ozmotikus hatásának köszönhetően. A vastagbélbe került szabad laktózt a baktériumok szerves savakra, metánra, hidrogénre és szén-dioxidra bontják le. A betegség kialakulásának lehetnek primer és szekunder okai is (1). Primer például a kongenitális vagy etnikai különbségekből adódó LI, illetve ugyancsak primer ok a koraszülöttek laktázhiánya és a felnőtt évek során fokozatosan csökkenő laktázaktivitás is. A szekunder okok közé a vékonybél-kefeszegély bármely okból kialakuló károsodása, illetve a vastagbélbetegségek (pl. coeliakia, gastroenteritis, Giardia-fertőzés, IBS, IBD, kemoterápiát követő bélgyulladás stb.) után megjelenő laktózérzékenység sorolható. Fontos hangsúlyozni, hogy a primer és szekunder formák elkülönítése a klinikum és az egyéb diagnosztikai eljárások (pl. gasztroszkópia, kolonoszkópia, biopsziák) és nem a H2-kilégzési vagy a genetikai teszt alapján történik. Az LI gyanúja az intesztinális panaszok (hasi fájdalom, puffadás, flatulencia, hasmenés, hányinger, hányás), valamint az extraintesztinális tünetek (fáradékonyság, izom- és ízületi fájdalom, fejfájás, memóriazavar, allergia, pruritus, rinitis, sinusitis, ekcéma, szívritmuszavar, enuresis) alapján merül fel. A betegek egyharmadánál a betegség székrekedéssel is járhat (2, 3).

A diagnosztikai tesztek korrekt értékelésének feltétele a laktázenzim „evolúciójának” ismerete. A laktázenzim termelődése az anyatejes táplálást követően az életkor előrehaladtával, valamint a genetikai háttértől függően egyes embereknél jelentős mértékben csökken (laktózintoleránsak), másoknál megmarad (laktázperzisztensek). Léteznek olyanok, akiknél a laktázenzim veleszületetten hiányzik, ők egy ritka, súlyos, autoszomális recesszív módon öröklődő betegségben szenvednek. Ebben az esetben maga az enzimfehérje károsodik, az eltérés okozója a laktáz-florizin-hidroláz, vagyis az LCT gén kódoló szakaszának a mutációja. Az LCT gén a 2-es kromoszóma hosszú karján (q21.3 régiójában) helyezkedik el, expresszálódását a közelében levő MCM6 gén specifikus DNS-szakasza irányítja. Az MCM6 gén kódolja az MCM (mini -kromoszóma-fenntartó fehérje) komplex képződését, amely helikáz formában működő fehérjecsoport. A helikáz meghatározott DNS-szakaszokhoz kapcsolódik, és időlegesen meglazítja ezen molekulák kettős spirálját.

Fotó: 123rf
Fotó: 123rf
  

A felnőttkori LI-t nem a gén kódoló régiójának mutációja, hanem a gén közelében levő irányító régió bizonyos variációja (regulációs protein károsodása) okozza. A laktáz génhez proximálisan elhelyezkedő promoteren lévő MCM6 gén 13. intronján polimorfizmusok keletkeznek, amelyek közül a leggyakoribb polimorfizmus a citozin (C) kicserélődése timinre (T) a 13910-es bázispárban. A T allél a laktáz aktivitásának perzisztálását, a C allél annak gátlását okozza. Ha az anyától vagy apától örökölt két allél közül az egyik T allél (T/T vagy C/T genotípus formájában), akkor a laktáz gén felnőttkorban is működni fog, így az enzim biztosítani tudja az étkezéssel bejuttatott tejcukor emésztését. TT allél jelenléte esetén az életkor előrehaladtával a laktázszintézis nem csökken, tehát az egyénnek nincs hajlama arra, hogy nála LI alakuljon ki. TC allél esetében van „maradék” laktázaktivitás, de ez nem zárja ki azt, hogy az életkor előrehaladásával „ne fogyjon el”, és a későbbiekben ne alakuljon ki LI. Ha az egyén a szülőktől 1-1 C allélt örököl (C/C genotípus), és a laktázenzim szintje a táplálkozás során bejuttatott tejcukor emésztéséhez szükséges mennyiség alá csökken, a tünetek várhatóan bekövetkeznek (4−6). A betegség kialakulása pozitív genetikai teszteredmény esetén is nagy egyéni különbségeket mutat, ami az egyének által elfogyasztott tejcukor változó mennyiségének és az enzimszintcsökkenés megjósolhatatlan ütemének köszönhető.

Genetikai vizsgálat a gyakorlatban

A genetikai vizsgálat a laktáz gén szabályozó régiójában elhelyezkedő LCT-13910 C/T polimorf helyen található allélokat vizsgálja. A teszt nem alkalmas annak az eldöntésére, hogy a beteg aktuális panaszai LI-nak tulajdoníthatóak-e, sem pedig annak igazolására, hogy a páciensnél biztosan kialakult vagy ki fog alakulni LI. A teszt csupán arra a kérdésre ad választ, hogy fennáll-e a hajlam az LI kialakulására, ami a környezeti tényezők (életkor, táplálékkal bevitt tejcukor mennyisége stb.) függvényében vagy megnyilvánul, vagy nem (3). A szájnyálkahártya-kenetből vett minta népszerűsége egyszerűségéből, fájdalommentességéből és gyorsaságából ered. További előnye, hogy a vizsgálat eredményét sem az étkezés, sem az alkalmazott gyógyszerek nem befolyásolják, így a vizsgálat előkészületet sem igényel. Hátránya azonban, hogy csak egyetlen polimorfizmust vizsgál (LCT-13910 T>C), a betegség kialakulásával kapcsolatba hozott egyéb polimorfizmusokat (LCT-13915 T>G, LCT-14010 G>C, LCT-13907 C>G, LCT-22018 G>A, LCT-13910 CC, LCT-14009 T>G) nem. Továbbá figyelmen kívül hagyja azt is, hogy ritkán T/T vagy T/C genotípus esetén is előfordulhat LI. A genetikai vizsgálat eredménye 7−14 napon belül várható, és a teszt költsége a beteget terheli (7).

A hidrogénkilégzési teszt menete és értékelése

Az LI diagnózis aranystandardjának a H2-kilégzési teszttekinthető. A jelenleg használt, elektrokémiai módszerrel mérő, kisméretű, hordozható készülékek az államilag finanszírozott intézmények (kórházak, szakrendelések) mellett a magánszférában is elérhetővé váltak, beszerzésük, üzemeltetésük nem drága. A teszt a kilélegzett levegő H2-tartalmának vizsgálatán alapul. Abban az esetben, ha a laktóz lebontása nem megfelelő, és ezért a laktóz emésztetlenül kerül a bélrendszerbe, a bélbaktériumok fermentációjának hatására H2-gáz képződik. A H2 a bélfalon keresztül a véráramba, onnan pedig a tüdőn keresztül a kilélegzett levegőbe kerül, így mennyisége mérhetővé válik. A korrekt vizsgálat előkészítést igényel, a diétás megszorításokon túl a szedhető gyógyszerek is korlátozás alá esnek. Mivel az emésztést, a bélmozgást, a székelést, a bélflórát és a gyomorsav-termelődést befolyásoló gyógyszerek szedése torzíthatja a H2-kilégzési teszt eredményét, ezek megfelelő időben történő elhagyása javasolt (fontos az antibiotikum és a probiotikum szedését a vizsgálat előtt 4 héttel, a székletfogók, a hashajtók, a vitaminok, a fruktózaromák vagy laktóztartalmú étrend-kiegészítők, a protonpumpagátlók és H2-receptor-blokkolók szedését pedig a vizsgálat előtt 1 héttel felfüggeszteni). A tesztet megelőző 3 napban nem ajánlott nehezen emészthető, puffasztó, rostban gazdag és zsírdús, nagy szénhidráttartalmú ételeket fogyasztani. A beteg nem ehet és nem ihat a vizsgálatot megelőző 12 órán át, és emellett kerülendő a dohányzás, a mentolos szájfrissítők, rúzs vagy szájfény használata, valamint a rágógumik és cukorkák fogyasztása is. A beteg a vizsgálat előtt legfeljebb két órával moshat fogat fogkrém nélkül (8−10). A teszt népszerűségét az előkészítés nehézsége és többórás időtartama is jelentősen csökkenti. Napjainkban sincs egységes séma arra vonatkozóan, hogy 20, 25, 50 g, vagy 1 g/testsúlykilogramm laktózzal történjen-e a vizsgálat (10). Figyelembe véve, hogy az 50 g laktóz (amely 4-5 pohár tejnek vagy joghurtnak felel meg) meghaladja az átlagos napi tejfogyasztás mértékét, a 25 g-mal végzett próba tűnik a leginkább életszerűnek (10). A vizsgálat – szájöblögetés után – a beteg által kilélegzett levegő H2-tartalmának mérésével indul. A mért alapértékhez (20 ppm, a tesztet pozitívnak értékeljük, és felállítható a diagnózis. A próbafújáskor mért magas érték nem megfelelő diétára utal, így a vizsgálatot meg kell ismételni. A teszt elvégzése lázas állapot, illetve fertőzésgyanús hasmenés esetén ellenjavallt.

Összefoglalás

Az LI diagnózisa elsősorban a klinikai tüneteken alapul. A H2 kilégzési teszt és a genetikai vizsgálat nem konkurensei egymásnak, hanem a diagnózist támogató, egymást kiegészítő módszerek. A genetikai vizsgálat jelezheti a betegség iránti hajlamot, de a betegség fennállását nem igazolja. A tünetmentes beteget csupán a genetikai „szűrővizsgálat” eredménye alapján élethosszig tartó laktózmentes diétára beállítani szakmailag nem megalapozott, hibás gyakorlatnak tekinthető. Jelenleg továbbra is a H2-kilégzési teszt számít aranystandardnak, hiszen a manifeszt betegséget kizárólag ez igazolja. Amennyiben mindkét teszt elvégzésre kerül, és a genetikai teszt negatív, de a H2-kilégzési teszt pozitív, akkor ritka, más polimorfizmus, illetve vékony- vagy vastagbélbetegség által okozott másodlagos LI fennállására kell gondolnunk. Mivel adókedvezményre jogosító igazolást csak klinikailag manifeszt betegség esetén állíthat ki a gasztroenterológus, véleményünk szerint akkor járunk el helyesen, ha ilyen igazolást fennálló klinikai tünetek és pozitív H2-kilégzési teszteredmény együttes megléte esetén adunk ki.

Irodalom:

1.               Campbell AK, Waud JP, Matthews SB. The molecular basis of lactose intolerance. Sci Prog 2005;88(3):157–202. 
2.               Högenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorbtion, Lactose malabsorbtion. In: Feldman M, FriedmanLS, Brandt LJ. (eds.): Sleisinger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2015. 
3.               Buzás GyM. A laktózintoleranciáról: Múlt és jelen – I. rész. Orv Hetil 2015;156(38):1532−9. 
4.               http://gendiagnosztika.hu5.               Mattar R, Mazo DF, Carrilho FJ. Lactose intolerance: diagnosis, genetic and clinical factors. Clin Exp Gastroenterol 2012;5:113–21.  
6.               Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, et al. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nat Genet 2002;30(2):233–7.
7.               Buzás GyM, Fodor F, Csókay B. Laktózintolerancia: a laktázgén C/T-13910 polimorfizmusának és a hidrogénkilégzési teszt pontosságának retrospektív kiértékelése gasztroenterológiai szakrendelésen. Orv Hetil 2016;157(25):1007–112.
8.               Di Stefano M, Certo M, Colecchia A, et al. H2-breath tests: methodological audits in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(Suppl. 1):8–13.
9.               D’Angelo G, Di Rienzo TA, ScaldaferriF, et al. Tricks for interpreting and making a good report on hydrogen and 13C breath tests. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(Suppl. 2):90–8.

10.         Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Using breath tests wisely in a gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol 2002;97(5):1113–26.

Dr. Gasztonyi Beáta, Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Belgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg
a szerző cikkei

Dr. Tihanyi Marianna, Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Genetikai Laboratórium, Zalaegerszeg
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés