hirdetés
hirdetés
2020. szeptember. 30., szerda - Jeromos.
hirdetés

Generalizált tónusos-klónusos rohamok

Epilepsziás roham a felnőtt lakosság kb. 10%-ánál fordul elő, míg jóval kisebb arányban, a lakosság kb. 0,5−1%-ában igazolható epilepsziabetegség. Az epilepsziás betegek 66−75%-a tartós remisszióban van. A generalizált formakörbe tartozó esetek több mint 80%-a remisszióba kerül az első antiepileptikum beállítását követően, míg a fokális felnőttkori epilepsziában lényegesen rosszabb a prognózis, itt műtéti megoldást is fel kell vetni.

hirdetés

Epilepsziás roham lehet a központi idegrendszert érintő betegség (pl. sinus thrombosis, koponyatrauma, stroke, meningitis/encephalitis/abscessus, autoimmun encephalitis) egyik tünete, ezt nevezzük akut szimptómás rohamnak. Gyermekkorban a leggyakoribb akut szimptómás roham a lázgörcs. Amennyiben metabolikus (hypo-, hyperglykaemia, hyponatraemia, uraemia), toxikus károsodás (drogok, alkohol, antidepresszánsok, egyes antibiotikumok) áll a roham hátterében, provokált (alkalmi) rohamról beszélünk. Ezek leggyakrabban generalizált tónusos-klónusos rohamok.

Epilepszia diagnózisa akkor állítható fel, ha a spontán roham ismétlődik, vagy az ismétlődés kockázata magas. Ki kell zárnunk a rohamprovokáló faktorokat, az akut központi idegrendszeri betegséget, és igazolnunk kell az ismétlődés esélyének magas kockázatát. Az ismétlődési kockázat magas, ha EEG-n epilepsziára típusos eltérés látható, ismert epilepsziát okozó etiológia fennáll (pl. MR-felvételen látható eltérés), illetve a neurológiai státuszban, roham alatt, vagy az EEG-n fokális eltérés észlelhető. Epilepsziaprotokoll szerinti MR nemcsak a műtéti kivizsgálás során fontos, hanem segít a diagnózis felállításában is, az epileptogén lézió kimutatása segít dönteni a paroxizmális jelenségről, hogy valóban fokális epilepsziás rohammal állunk szemben.

Nem megfelelően felvett auto- vagy heteroanamnézis, túlinterpretált EEG néha téves diagnózishoz vezet. Fontos az epilepsziás roham eldifferenciálása a pszichogén nem epilepsziás rohamtól (PNER), syncopétól, migréntől, TIA-tól, paroxizmális mozgásjelenségektől (pl. hemifaciális spazmus), illetve parasomniáktól.

GENERALIZÁLT TÓNUSOS-KLÓNUSOS ROHAMOK

A generalizált tónusos-klónusos roham (GTKR) szakirodalmát áttekintve, tudományos szintű igényességgel viszonylag kevés tanulmány foglalkozik. Kiemelendő Theodore és munkatársainak (1994) átfogó tanulmánya, mely 47 beteg videófelvételét elemezte, és 120 GTKR-t vizsgált. A szerzők elsősorban a roham hosszára és klinikai lefolyására fókuszáltak.

Forrás: MO-archív
Forrás: MO-archív

A GTKR-eket hét fázisra osztották fel: Az 1. fázis: szimplex parciális roham. A 2. fázis: KPR vagy egyéb fokális, esetleg absence roham. A 3. fázis a generalizáció kezdeti szakasza, mely egy rövid bevezető periódus a megelőző szakaszok és a kifejlett grand mal roham között. Ebben a szakaszban jelenik meg a „négyes jel”, fejverzió, törzselfordulás és a vokalizáció. A 4. fázis a pretónusos-klónusos szakasz, melyet irreguláris és aszimmetriás klónusok jellemeznek, és melyeket Gastaut és Broughton korábban preiktális mioklónusoknak írt le. Az 5. fázis a tónusos szakasz. Ez a test összes izmának tartós kontrakcióját jelenti. Néhány klónusos rángás is kísérheti a tónusos összehúzódás kezdetét. A 6. fázis a remegéses szakasz. A tónusos izomkontrakció ekkor már kezd oldódni, magas frekvenciájú, kis amplitúdójú klónusok észlelhetők. Gastaut és Broughton mindezt „vibrációs szakasznak” nevezte. A tónusos szak, a „remegés” és a klónusos szakasz folyamatában követik egymást, így elkülönítésük nehéz lehet. A 7. fázis a klónusos szak. Ekkor szabályos, ritmusos klónusok kezdődnek, frekvenciájuk stabilan számolható, a tónusfokozódás teljes mértékben eltűnik, sőt fokozott mértékű izomtónus-csökkenés észlelhető.

Theodore és munkatársai (1994) tanulmányában a tényleges (szűkebben értelmezett) GTKR hossza (azaz 3−7. fázis) átlagosan 62 másodperc volt. A felsorolt fázisok azonban jelentős heterogenitást mutatnak a rohamok során. Csak 48%-ban volt például megfigyelhető a generalizáció kezdeti szakasza és a 4. fázis, míg a tónusos és klónusos szak 95%, ill. 98%-ban jelentkezett. Összességében a rohamok 27%-ánál jelentkezett mind az öt (3−7.) fázis. Ez a klinikai inhomogenitás a rohamterjedés többféle corticalis és subcorticalis útját feltételezi.  

Schindler és munkatársai (2007) az intrakraniális EEG-t elemezték GTKR-ben. A 93 vizsgált rohamból 26%-ban nem tudtak intrakraniális EEG-regisztrátum során rohammintát elvezetni, melyből arra következtettek, hogy a „klinikailag” generalizált tónusos-klónusos roham neurofiziológiai szempontból nem feltétlen generalizált.

Rektor és munkatársai (2009) vizsgálták a fokális rohamok másodlagos generalizációjának, azaz GTKR-be történő átmenetének lehetséges patofiziológiáját, azonban ők kizárólag elektrofiziológiai vizsgálatokra szorítkoztak. Azt találták, hogy TLE-ben mind a cingulum, mind a frontoorbitalis kortex lassú aktivitást mutat, mely valószínűleg egyfajta gátlást jelezhet ezekben a régiókban.

Blumenfeld és munkatársai (2009) fokálisan induló (másodlagosan generalizálódó) GTKR-eket elemeztek SPECT vizsgálattal. A generalizációt megelőzően először a temporális kortexben észleltek emelkedett véráramlást (feltehetőleg azért itt, mivel a legtöbb betegük TLE-ben szenvedett). A generalizáció szakaszában azonban már individuálisabb volt a SPECT mintázat: emelkedett véráramlás volt észlelhető a cerebellum, a thalamus és a basalis ganglionok területén. Eredményeik arra utaltak, hogy egy többrétegű subcorticalis-corticalis hálózat játszik szerepet a fokális rohamok generalizálódásában.

GENERALIZÁLT EPILEPSZIA SZINDRÓMÁK, AHOL GENERALIZÁLT TÓNUSOS-KLÓNUSOS ROHAM ELŐFORDUL

ILAE 2010-es klasszifikációjában javasolta az epilepszia szindrómák életkori kezdet alapján történő felosztását, ebből emelném ki a serdülő és felnőttkori kezdetű generalizált epilepszia szindrómákat röviden.

Idiopathiás generalizált epilepszia (IGE) – közös jellemzője a generalizált, fokális jellemzőket nem mutató rohamok (absence, mioklónus, GTKR, atoniás roham), alvásmegvonás, kialvatlanság, fotostimuláció provokáló szerepe, genetikai ok a hátterében, gyakori pozitív családi anamnézis, jó intellektus, életkorhoz kötött megjelenés, negatív strukturális MR, EEG-n 3 Hz-es tüskehullámminta. Ha a generalizált tónusos-klónusos roham fejverzióval, 4-es jellel indul, nem kizáró értékű. A betegek több mint 90%-a jól reagál valproatra.

A generalizált epilepsziák közül a JME (juvenilis mioklónus epilepszia) a TLE után a második leggyakoribb serdülő-, illetve felnőttkori epilepszia. Jellemző rohamforma az absence, mioklónus és GTKR. A GTKR jellemzően ébredést követően jelentkezik az első órában, halmozott mioklónusok előzhetik meg. Legtöbbször egész életen át tartó antiepileptikus terápia szükséges, a betegek 90%-a tartósan rohammentes gyógyszerrel.

Epilepszia generalizált tónusos-klónusos rohamokkal (korábbi epilepszia ébredési grand mal rohamokkal) szindrómában az ébredést követően lépnek fel a rohamok napszaktól függetlenül. Ébredéstől független „random” grand mal rohamokkal járó forma is ismert, itt ritkább a provokáló faktor. Ezen csoportban is magas az aránya a gyógyszer mellett rohammentes betegeknek.

FOKÁLIS EPILEPSZIA SZINDRÓMÁK, AHOL GENERALIZÁLT TÓNUSOS-KLÓNUSOS ROHAM ELŐFORDUL

Fokális epilepszia szindrómák esetén az ILAE 1981/89-es klasszikus epilepsziaklasszifikációja van még továbbra is jelen a mindennapi klinikai gyakorlatban, mert terápiás döntésekben, műtéti megfontolások esetén még ezt használjuk.

A felnőttkori gyógyszerrezisztens epilepsziák 60−70%-a temporális lebeny epilepszia. Az epileptogén régió elhelyezkedése alapján a klinikai gyakorlatban mesialis és neokortikális/laterális formára osztjuk fel. A TLE jellegzetes rohamformája a komplex parciális roham (KPR), melyet legtöbbször típusos aura előz meg. Az aurák előfordulhatnak önmagukban is, de követheti őket KPR, melyet tudatzavar, manuális és orális automatizmus jellemez. Sem a tudatzavar, sem az automatizmus nem kötelező eleme a KPR-nak. Másodlagosan generalizált (fokálisan induló) tónusos-klónusos roham viszonylag ritkán fordul elő. Az interiktális EEG-n gyakran egy- vagy kétoldali elülső temporális tüskefókusz mutatkozik.

TLE után a második leggyakoribb fokális epilepszia a frontális lebeny epilepszia. Az FLE nagyon heterogén szindróma, melynek oka lehet az öt különböző funkciót ellátó anatómiai régió. Legfőbb tulajdonságai közé tartoznak a rövid, klusterekben jelentkező éjszakai rohamok, melyek lehetnek szimplex motoros, posturalis tónusos vagy hipermotor rohamok egyaránt. Sokszor látni kétoldali pedálozó, illetve manuális automatizmusokat, vokalizációt. A tudatzavar ritkább, azonban ez a rohamfajta gyakran megy át szekunder generalizált tónusos-klónusos rohamba, majd status epilepticusba. Az EEG legtöbb alkalommal nem informatív, mozgási műtermék is nehezíti az értékelést.

A fokális epilepszia szindrómákon belül sokkal ritkább az occipitalis és parietalis lebeny epilepszia. Ezen epilepsziaformákban is viszonylag ritka a szekunder generalizált tónusos-klónusos roham.

TERÁPIAREZISZTENS EPILEPSZIA, SEBÉSZI KEZELÉS

Az epilepszia diagnózis felállítása után a betegséget gyógyszeresen kezeljük, ami a betegek 70%-ában eredményes rohammentességgel jár. Amennyiben a beteg nem lesz rohammentes, külön kiemelve, ha gyakori generalizált tónusos-klónusos rohamai vannak, akkor ki vannak téve súlyos traumás sérülés, illetve SUDEP veszélyének. Az  ILAE 2010-es definíciója szerint a gyógyszer-rezisztencia megállapítható: amennyiben a beteg két megfelelően választott és adagolt antiepileptikum-rezsim (2 mono- vagy egy mono- és egy biterápia) után sem lesz rohammentes egy év után, gyógyszerrezisztensnek tekinthető. Minél nagyobb a kipróbált gyógyszerek száma, annál kisebb az esély a későbbiekben sikeres rohammentesség elérésére. A gyógyszeres terápia sikertelensége esetén, ha a beteg fokális epilepsziában szenved, el kell indítani az epilepszia sebészeti kivizsgálását. A betegek negyedénél-felénél a betegségért felelős fókusz jól meghatározható és annak műtéti eltávolítása gyógyulást jelenthet a betegségre. Reszektív műtéti kimenetel szempontjából bizonyított, hogy SGTKR jelenléte az epilepsziaműtétek negatív prediktora.

2010-ben az USA-ban publikált SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of Thalamus for Epilepsy) multicentrikus, kettős vak, randomizált tanulmány elsőnek bizonyította fokális epilepsziában ANT DBS hatásosságát és biztonságosságát hosszú távon is. AzANT DBS terápiát Európában 2010-ben törzskönyvezték 18 év feletti betegeknél, fokális gyógyszerrezisztens epilepsziában, ahol a reszektív műtét nem javallt vagy ineffektív volt. Bár rohammentesség tekintetében nem olyan hatékony, mint a reszektív műtét, azonban a klinikai tapasztalat szerint elsőnek a súlyos rohamok számát csökkenti (GTKR és hosszú KPR), ennek pontos oka nem ismert. Mindezen jótékony hatás a fokális epilepsziában és Lennox−Gastaut-szindrómában törzskönyvezett vagus ideg stimulatornál is igazolódott, illetve emellett bizonyítottan csökkenti a SUDEP rizikóját.

SUDEP (hirtelen epilepsziás halál)

A TLE a leggyakrabban előforduló gyógyszerrezisztens epilepszia. A gyógyszer-rezisztencia egyik fő rizikófaktora a hirtelen epilepsziás halálnak, a SUDEP-nek, mely a fiatal felnőtt epilepsziás betegek elsőszámú haláloka. A SUDEP másik fő rizikófaktora a GTKR.

A GTKR-ek mindig légzészavarral járnak, SUDEP-ben meghalt betegek jelentős része hason fekvő helyzetben volt, mely légúti obstrukciót okozhatott. Megfelelő felügyelet megelőzheti a SUDEP-et.

Egy korábbi vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a GKTR-nek nagyobb hatása a posztiktális szívfrekvencia-variabilitás csökkenésére (mely potenciális rizikófaktora a hirtelen szívhalálnak), mint a nem generalizálódó KPR-nek. Részben ez magyarázhatja, miért fordul elő SUDEP gyakrabban SGTKR-t, mint KPR-t követően.

A jó rohamkontroll, akár gyógyszeres, akár műtéti, jelentősen csökkenti a SUDEP rizikóját. Fontos a jó compliance, a beteg megfelelő tájékoztatása.

TRAUMÁS SÉRÜLÉSEK

Súlyos sérülés − mely akár halálhoz is vezethet −, hétszer gyakrabban fordul elő epilepsziában, mint a normál populációban. Ez az arány gyógyszerrezisztens TLE-ben még nagyobb, a betegek 57%-ában fordul elő súlyos sérülés. TLE-ben háromszor nagyobb a rizikója a súlyos koponyasérülésnek, mint az extratemporális epilepsziában. A legsúlyosabb sérülések GTKR alatt fordulnak elő, és a GTKR a legjelentősebb rizikófaktora az epilepsziás betegek súlyos koponyasérülésének.

STATUS EPILEPTICUS

Az ILAE 2015-ös definíciója alapján konvulzív status epilepticusról van szó, ha állandósul az epilepsziás aktivitás: a rohamok ismétlődnek, a rohamok között a beteg nem tisztul fel, vagy a roham több mint 5 percig tart. Status epilepticus bármely epilepsziás rohamformából kifejlődhet, de sürgősségi kezelést a konvulzív status epilepticus igényel, amikor generalizált tónusos-klónusos rohamok vagy kiterjedt klonizációval járó rohamok jelentkeznek halmozottan. A konvulzív status epilepticus mortalitása magas, 10−30% között van általánosságban. A vitális paraméterek stabilizálása mellett a korai és megfelelő dózisú jól választott antiepileptikum alkalmazása fontos. A konvulzív status epilepticus több mint fele akut szimptómás eset, neurológiai vagy belgyógyászati betegség áll a hátterében (pl. autoimmun encephalitis, stroke, koponyatrauma, hypoglykaemia, uraemia).

GENERALIZÁLT TÓNUSOS-KLÓNUSOS ROHAMOK ÉS A TEMPORALIS LEBENY EPILEPSZIA

GTKR és a másodlagos generalizáció TLE-ben nemcsak elméleti, hanem klinikai szempontból is igen fontos, hogy kiszűrjük azon TLE-betegeket, akik hajlamosak SGTKR-ekre, hiszen ők – még az epilepszián belül is − egy fokozottan veszélyeztetett betegcsoport. Kérdés, hogy mi a magyarázata annak, hogy egyes TLE betegeknél megjelennek az életet veszélyeztető SGTKR-ek, míg másoknál nem.

Továbbá kérdés, hogy a fokális rohamok klinikuma magyarázattal szolgálhat-e arra, hogy egyes fokális rohamok miért mutatnak másodlagos generalizációt, míg mások nem.

TLE-ben a szindrómára jellemző KPR másodlagosan generalizálódhat, azaz a GTKR-be mehet át. Ugyanakkor – elméletben − a mesialis TLE egyik lehetséges oka az elhúzódó GTKR, különösen a lázgörcs. Tehát a GTKR mint rohamfajta és a TLE mint epilepszia szindróma közötti kapcsolat sokrétű.

Egy saját korábbi vizsgálatunkban igazoltuk terápiarezisztens temporalis lebeny epilepsziás betegeknél:

(1) Hippocampalis sclerosis esetében gyakoribb volt a SGKTR előfordulása, míg iktális beszéd és pedális automatizmus ritkábban fordult elő SGTKR-rel.

(2) Magasabb életkor esetén gyakrabban fordul elő szekunder generalizáció TLE-ben, azaz a KPR-ok gyakrabban mennek át SGTKR-be. Ezzel szemben ARBS (roham előtti megtartott reakciókészség), orális automatizmus, pedális automatizmus, iktális vokalizáció és APR (roham alatti megtartott reakciókészség) esetén a szekunder generalizáció ritkább.

Bár a hippocampalis sclerosis és az SGTKR közötti pozitív összefüggést nem tudjuk egyértelműen magyarázni, az egyik lehetséges magyarázat, hogy a generalizált rohamok – a lázgörcshöz hasonlóan − súlyosabb hippocampalis károsodást okoznak, mint a KPR vagy egyéb rohamok. Szekunder generalizáció kezdetekor gyakori a rohamterjedés a hippocampalis területek felé, és ez a gyakori terjedés elvileg okozhat akár hippocampalis károsodást is. Esetismertetésekből tudjuk, hogy láz nélküli, ritkán előforduló GTKR-ek is HS-t okozhatnak. Tanulmányunk megjelenésével egy időben Heuser és munkatársai ugyancsak kimutatták, hogy MTLE-HS-ben a GTKR gyakoribb, mint HS nélküli TLE-ben.

Egyes feltételezések szerint a pedális automatizmusokért felelős agyi régió a frontoorbitális kéregben helyezkedik el, az iktális beszéd kiváltható az amygdala direkt elektromos stimulációjával. Talairach és munkatársai szerint a TLE-ben megfigyelhető orális automatizmusért felelős terület az elülső cingulum. Vizsgálatunkban a fent említett mindhárom (beszéd-, orális, pedális) automatizmus a másodlagos generalizáció hiányával függött össze, felvetve annak a lehetőségét, hogy az amygdala-orbitofrontális, ill. a cinguláris rohamterjedés ritkán torkollik SGKTR-be, sőt gátolhatja a fokális rohamok SGKTR-be történő átmenetét, azaz a másodlagos generalizációt. Enev és munkatársai (2007) szerint az elektrokonvulzív terápia során kiváltott GTKR-nél a cingulumban hipoperfúzió mutatható ki SPECT-tel, ami tovább erősíti azt a feltevést, hogy a cingulum gátló hatással bírhat a másodlagos generalizációra.

A roham előtti (ARBS), mind a roham alatti (APR) reakciókészség – egymástól függetlenül – negatívan függött össze a másodlagos generalizáció jelenségével. Feltételeztük, hogy az ARBS egy körülírt rohamtevékenységet, ill. epileptogén régiót tükröz, hiszen az SGTKR hiánya mellett lateralizált rohamkezdettel és jobb epilepsziaműtéti kimenetellel járt. Az APR a nem domináns TLE rohamok jól ismert jellegzetessége, de egyben körülírt rohamtevékenységre is utal, mely kizárólag csak az egyik oldali temporális lebenyt érinti, ellenoldali rohamterjedés nélkül. Mindezek alapján feltételezhető, amennyiben a rohamaktivitás egy körülírt területen marad egy adott ideig, addig, amíg létrejöhet az ARBS vagy APR jelensége, akkor már ritkán indul be a másodlagos generalizáció folyamata.

 

ÖSSZEFOGLALÁS

Generalizált tónusos-klónusos roham a felnőtt lakosság kb. 10%-ában életében egy alkalommal legalább előfordul. El kell különítenünk, hogy alkalmi, provokált rohamról van szó, vagy epilepszia diagnózisa is felállítható.

Idiopátiás generalizált epilepsziák egyik jellegzetes rohamformája a GTKR, az absence, atóniás roham és a mioklónus mellett. Nem mutat fokális jegyeket, kiemelendő, hogy jól reagál széles spektrumú antiepileptikumokra. A betegek több mint 90%-a tartósan rohammentessé tehető.

Temporális lebeny epilepsziában olyan betegeknél fordulnak elő másodlagosan generalizált tónusos-klónusos rohamok, akiknél az MR hippocampalis sclerosist mutat, míg ezen rohamok ritkábbak azoknál, akiknél a rohamok során automatizmusok figyelhetők meg. Ezen eredményeket javasoljuk a videó-EEG-monitorozás során figyelembe venni: a másodlagos generalizációra magas rizikójú betegeknél így elkerülhetjük a generalizált rohamokat, illetve azok potenciális súlyos szövődményeit megelőzhetjük.

Magasabb életkor esetén gyakrabban fordul elő szekunder generalizáció, azaz a komplex parciális rohamok gyakrabban mennek át másodlagosan generalizált tónusos-klónusos rohamba. Ezzel szemben a rohamok előtti és alatti reakciókészség, az automatizmusok és az iktális vokalizáció esetén a szekunder generalizáció ritkább.

Fontos hangsúlyozni, hogy törekedni kell a teljes rohammentességre minden betegnél, amennyiben antiepileptikus terápiával nem érhető el, akkor fokális epilepsziás betegeknél el kell indítani a sebészi kivizsgálást.

Sikertelen reszektív műtét esetén, illetve, ha nem indikálható műtét, javasolható a beteg számára a neuromodulációs terápia. A betegek közel háromnegyedénél jelentős életminőségbeli javulást tud eredményezni, csökkenti a súlyos rohamok számát.

 

Köszönetnyilvánítás: A közlemény megjelenését az UCB támogatta

1BÓNÉ BEÁTA, 1,2JANSZKY JÓZSEF, 1Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Neurológiai Klinika 2MTA-PTE Klinikai Idegtudományi Képalkotó Kutatócsoport
a szerző cikkei

(forrás: Neurológiai Praxis)
hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés