hirdetés
hirdetés

Erősödik a biológiai szemlélet és a pszichoterápia szerepe

A szorongásos betegek sokszor nem a szorongás típusának megfelelő terápiában részesülnek. Elsősorban a kognitív viselkedésterápiás eszközök és a szerotoninvisszavétel-gátlók bizonyultak hatékonynak, ha lehetséges, a benzodiazepineket ne használjuk a kezelésükre.

hirdetés

A WHO felmérése szerint a szorongás felelős az elvesztett egészséges életévek 4,2%-áért (1). A jövő eseményeivel összefüggő aggodalom és az ahhoz kapcsolódó félelemérzet a mai nyugati társadalmak szinte hétköznapi mentális jelensége. Az orvostudomány történetére visszatekintve azonban meglepve tapasztalhatjuk, hogy a szorongásos betegségek nem mindig képeztek külön csoportot, az ókor és a 19. század között a tünettanukat jellemzően a melankólia egyik formájaként jegyezték fel (2). Az önálló entitás elkülönítéséhez alapfeltétel volt a tünettan precíz meghatározása, és ez vezérelte a szorongásos betegségek klasszifikációját a 20. század második felében is. Pár éve a diagnosztikát is elérő változáshoz vezettek azok az eredmények, amelyekkel a biológiai idegtudományokban bővültek az ismereteink. Ez a fő magyarázata annak, hogy a legújabb csoportosításokban a kényszerbetegség és a poszttraumás stressz zavar már nem a szorongásos betegségek közé tartozik (3). A szorongásos betegségek diagnosztikájának biológiailag stabilabb szemlélete a terápiás megközelítésekre is hatással van, felerősítve a pszichoterápia szerepét.

Mit tudunk a biológiai háttérről?

Korábban is ismert volt, hogy a zsigeri félelem és az aggodalmaskodó szorongás nem ugyanazt a viselkedéses mintázatot követi. Mára egyre világosabb, hogy a félelmi állapotot okozó szorongásos zavarok (például a fóbiák) és a negatív affektust kiváltók (például generalizált szorongás, GAD) eltérnek abban, hogy a szervezet kognitív vagy vegetatív túlsúllyal járó fiziológiás reakciót ad. A különbség megjelenik az aktív neurális hálózatok tekintetében is. A betegségcsoportban az amygdala, a hippokampusz és a ventromediális prefrontális kéreg jelentik a legfontosabb hálózati csomópontokat. Ezek a területek nem egyszerre érnek, így azokat nem egyformán érinti a környezeti stressz. Az amygdala korán érő agyterület, amely elindítja az érzelmi reakciót, és eldönti, hogy mi a félelmetes. A hippokampusz növekedésében is döntő a korai környezeti hatás, hiszen az határozza meg például a félelemérzet kontextusát. A prefrontális kéreg hálózata és funkciói egészen a kései tizenéves korig érnek, ez a terület felelős az alulról jövő struktúrák akcióinak, impulzusainak kontrolljáért. Egyszerűsítve úgy fogalmazhatunk, az amygdala túlzott aktivációja és/vagy a prefrontális kéreg csökkent aktivitása kompromittált hippokampális működés mellett szorongás kialakulásához vezet (4).

Fotó: 123rf
Fotó: 123rf

A biológiai megközelítésben változott az is, ahogyan a veleszületett adottságok és az életút folyamán ható környezeti hatások összjátékát vizsgálták a kutatók. Meghaladottá vált az az egyirányú kauzalitást feltételező szemlélet, hogy egy környezeti tényező a sérülékeny genetikai háttéren váltja ki a betegséget. Sokkal inkább oda-vissza hatás működik, amelyben hozzávetőleg 30/70 százalékban vannak jelen örökölhető és környezeti tényezők. A komplexitásra példa, hogy egy szorongó gyermek aktiválhatja azokat a biológiai utakat a szülőben, amelyek az addig betegséget nem mutató felnőttben szorongásos tünetek megjelenéséhez vezető viselkedési mintázatot alakítanak ki. Ilyen kölcsönhatások mentén, a genomi-epigenomi lenyomat együttese révén generációkon keresztül öröklődhet a viselkedéses mintázat.

A klinikai diagnosztika

A szorongásos betegségek 12 hónapos prevalenciája csak kissé alacsonyabb az élettartam-prevalenciánál, és nem nő számottevően a kamaszkor után. A fóbiák és szeparációs zavarok korábban, míg a GAD később is kezdődhet, de a betegek felében egyszerre több szorongásos zavar is fennáll. Érdekes módon kisgyermekkorban a nemi különbségek még nem számottevőek, azonban az életkorral a nők kerülnek többségbe (5).

Az állandóság mellett kiemelendő ‒ és a klinikus fókuszát a leginkább erre kell irányítani ‒, hogy a szorongás diagnosztizálása nagyon sokszor elmarad: a betegek 50‒85%-a felderítetlen marad (6). Bár a diagnosztikához különböző tesztek, interjúk és strukturált kézikönyvek is rendelkezésre állnak, az igazság az, hogy a felmérések szerint ezeket még a mentális egészségügyi szakemberek is kevesebbszer használják, mint indokolt lenne. Ennek köszönhető, hogy szorongás helyett csak annak egy következményét, például az alvásproblémát, a fejfájást kezeli az orvos (különösen gyerekek esetében kell figyelni a testi tünetekre).

A differenciáldiagnosztika során el kell különíteni a szomatikus betegségektől (például asthma, thyreoid diszfunkció, epilepszia). Szorongás jelentkezik addiktív szer megvonásakor, tünete lehet stimulánsintoxikációnak, ritmuszavaroknak, mellékvesetumornak. Képalkotó és laborvizsgálatokat, EEG-t végzünk kizárási célból. Noha csoporthatást sokszor replikáltak már, de egyéni szinten a pszichofiziológiai vizsgálatok még diagnosztikailag nem relevánsak (4).

Jellemző, hogy a tünetek első megjelenését követően sokszor két évtized is eltelik, mire a beteg adekvát segítséget kap. A szorongásos betegségek közül a GAD-ot, a pánikbetegséget és az agoraphobiát észleli a leghamarabb mentális egészségügyi szakember. Ezek sokszor jelennek meg depresszióval, és rizikófaktorai a káros anyaghasználatnak is.

Kezelési stratégiák

A jó kezelés alapfeltételeként meg kell szüntetni azt a hibás gyakorlatot, hogy a szorongás nem pontosan differenciált, és hogy a beteg általános szerként benzodiazepint kap. A sikeres kezelés alapja a pontos diagnózis szerint választott terápia, különben csak a szerabúzus kockázatát növeljük.

A nemzetközi javaslatok Magyarországon a mentális egészségügyi ellátórendszer problémáin akadnak el. A szorongásos betegségek első vonalbeli terápiája ugyanis a kognitív viselkedésterápia. A betegek 45‒55%-ában normális tartományon belülre csökken a szorongás, gyermekek esetében 60%-os remisszió érhető el. Specifikus fóbiák és agorafóbia esetében kimagasló a hatékonyság. Említést érdemelnek a kognitív viselkedésterápia okostelefonos alkalmazásai, amellyel könnyebb a fiatalabb korosztály felé nyitni, időben diagnosztizálni, hátrányuk azonban a magas kiesési ráta (7). A mostanában divatossá váló mindfulness technikákra vonatkozóan nem áll rendelkezésre elég evidencia a hatékonyságról, de a placebónál jobbnak tűnnek (8). Súlyosabb esetben a pszicho- és farmakoterápia kombinációban is alkalmazható, ezek növelni tudják egymás hatását gyermek- és kamaszkorban is.

A korlátozott pszichoterápiás hozzáférhetőség miatt Magyarországon a gyógyszeres terápiák jelentik a fő eszközt az orvos kezében, ha felnőttek kezeléséről van szó. Elsőként választandók a szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI) vagy szerotonin-noradrenalin visszavétel-gátlók (SNRI), a szorongásoldó hatásra 2-3 hetet várni kell. A mellékhatások (főként a gyomor-bél rendszeri, szexuális) szabnak sokszor korlátot e terápiának (9). A leggyakrabban alkalmazott fenntartó benzodiazepinterápia csak 3. választandó szerként jöhetne szóba. Fő csapdájuk, hogy a normál szorongást inflálják, és hogy függőséghez vezethetnek, így kifejezett mérlegelést igényelnek korábbi szerhasználati probléma esetén. Idősek esetében gondolni kell arra, hogy a kognitív hatások mellett megnövelik az esések számát, ami a korcsoportban a legnagyobb mortalitási rizikót jelenti. Itthon gyakran használt még a buspiron, amire kizárólag a GAD-ban van evidencia, ahogyan a béta-blokkolókra csak szociális szorongásban. A klinikai gyakorlatban esti nyugtalanság vagy alvászavar mérséklésére alkalmazott tiaprid hátterében igen sokszor kezeletlen szorongásos tünetek állnak.

Zárszóként a tágabb aspektusról: az elhanyagolt tünetek gyermekkorban kezdődő kudarcsorozatot indíthatnak el, amely az iskolai gyengébb teljesítés révén kihat a későbbi munkaerőpiaci potenciálra, és a társas kapcsolatokban is megjelenve az egyén életének számos aspektusát kompromittálja. Mint a pszichiátriai betegségek általában, a probléma nem áll meg az egyén szintjén, a család is bevonódik, akár generációkon keresztül tartó hullámot kialakítva. Magyar népegészségügyi vonatkozásként kiemelendő, hogy a szorongásos zavarok a betegek túlnyomó többségében megelőzik az alkoholabúzus és az egyéb szerhasználati zavarok kialakulását, amelyek kezdetén még elkapható lehet a szorongásos zavar és megelőzhető a függőség.

Irodalom:

1. Wittchen, HU, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:655−79.

2. Crocq MA. A history of anxiety: from Hippocrates to DSM. Dialogues Clin Neurosci 2015;17:319−25.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed. APA Publishing, 2013.

4. Craske MG, Stein MB, Eley TC, et al. Anxiety disorders. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17024.

5. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):617−27.

6. Wang PS, Angermeyer M, Borges G, et al. Delay and failure in treatment seeking after first onset of mental disorders in the World Health Organisation’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007;6(3):177−85.

7. Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, et al. Therapist-supported internet cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in adults. Cohrane Database Syst Rev 2016;12:CD011565.

8. Vøllestad J, Nielsen MB, Nielsen GH. Mindfulness- and acceptance-based interventions for anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol 2012;51(3):239−60.

9. Kaplan and Sassock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry (Saddock BJ, Saddock VA, Ruiz P, eds) 10th edition, Vol 1. Wolters Kluver, 2017.

Dr. Álmos Péter, Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pszichiátriai Klinika
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés