hirdetés
hirdetés

Az immunglobulin-terápia a neuroimmunológiában

Az intravénás immunglobulin-kezelés (IVIG) hatékonysága bizonyított dysimmun neuropathiákban. Az Európai Unió kiemelten foglalkozik a ritka betegségekben szenvedők kezelésének és gondozásának kérdéseivel (Commission Expert Group on Rare Diseases – korábban EUROCERD). 2013-ban hazánkban is elkészült a Ritka Betegségek Nemzeti Terve, amelyet Balog Zoltán miniszter aláírásával az EU illetékeseihez továbbítottak.

hirdetés

Az intravénás immunglobulin-készítményekkel kezelhető neuroimmunológiai betegségek (akut inflammatiós demyelinisatiós neuropathia [Guillain–Barré-szindróma], krónikus demyelinisatiós inflammatiós polyneuropathia [CIDP], multifokális motoros neuropathia [MMN]) a ritka betegségek csoportjába tartoznak. Definíció szerint: „maximum egy embert érintenek 2000 főből, életveszélyesek vagy krónikus leépüléssel járnak”.

Egyre több adat szól amellett is, hogy némely terápiarezisztens epilepsziaszindróma hátterében központi idegrendszeri immunmediált gyulladás áll, de egyelőre csupán anekdotális megfigyelések vannak az „immunmediált” epilepsziákban az IVIG-kezelés eredményességéről, így ezt a kérdést itt nem tárgyaljuk.

Az intravénás immunglobulin-kezelés hatásmechanizmusáról

Annak ellenére, hogy az IVIG alkalmazásának története a neuroimmunológiai betegségek kezelésében több évtizedre tekint vissza, az IVIG hatásmechanizmusa pontosan még ma sem ismert. Valószínűleg komplex immunmoduláló folyamatok eredménye. Leírták, hogy csökkenti az antiinflammatorikus citokinek expresszióját, az IVIG-készítmények antiidiotipikus ellananyagokat tartalmaznak, interferálnak a komplementrendszerrel, mérsékelve annak kóros aktivitását. Újabb közlemények az inhibitor Fc-γ-receptor (Fc-γRIIB) expressziójának csökkenését találták autoimmun folyamatokban, amit az IVIG-kezelés normalizált.

Az IVIG-készítmények különböznek egymástól

A törzskönyvezett IVIG-készítményeket több ezer egészséges donor plazmájából gyűjtik össze. Az egyes IVIG-készítmények többek között nagyban eltérhetnek IgG-alosztályok (IgG1–4), IgA-tartalmuk tekintetében, az alkalmazott stabilizáló szert illetően. Jelentős eltérés van az egyes IVIG-készítmények között az ajánlott beadási sebességben (0,2–7,2 ml/ttkg/óra), ami a gyakorlatban fél óra és 6 óra közötti beadási időt jelent. Az újabb készítmények azonnal felhasználásra készek – oldatos kiszerelésűek –, más készítmények liofilizátumok, ezeknek az előkészítési idejével is számolni kell az alkalmazás során. A készítmények különböznek abban is, hogy hűtést igényelnek vagy szobahőmérsékleten is tárolhatók.

Az IVIG terápiás dózisa

Az IVIG-készítmények korábban részletezett heterogenitása ellenére a különféle készítmények általánosan elfogadott és alkalmazott dózisa a bevezetőben felsorolt betegségekben egyforma: 2 g/ttkg. Vannak centrumok, ahol két egymást követő napon adják be 2×1 g/ttkg dózisban, azonban általánosabb a 0,4 g/ttkg/nap öt egymást követő napon történő alkalmazás. Amennyiben fenntartó kezelésre van szükség, annak dózisa lehet egy alkalommal 1 g/ttkg, de elterjedtebb 0,4 g/ttkg dózis adása két egymást követő napon (1).

Immunmediált neuropathiák

Ebbe a csoportba az akut és krónikus formák sorolhatók. Akut inflammatiós demyelinisatiós neuropathia (AIDP) a Guillain–Barré-szindróma. Az „akut” kifejezés jelen esetben azt jelenti, hogy a tünetek napok, a jelenlegi konvenciók szerint maximum négy hét alatt érik el maximumukat. A Guillain–Barré-szindróma pervalenciája alapján hazánkban évente 150-200 beteggel számolhatunk.

A krónikus formákat krónikus demyelinisatiós inflammatiós polyneuropathia (CIDP) formakörbe sorolják. A krónikus forma prevalenciájára vonatkozó adatok eléggé széles skálán szórnak, ezek alapján Magyarországon 200-900 beteggel számolhatunk (2). Az akut és krónikus formákat elkülönítő biológiai marker nem ismert. A Guillain–Barré-szindróma tartós remisszióba kerülése után nincs szükség további kezelésre. A CIDP fenntartó kezelés nélkül progrediál, évek alatt súlyos mozgáskorlátozottsághoz vezet, a beteg ágyhoz kötötté, magatehetetlenné válik, és szövődmények (decubitus, uroinfekció, tüdőgyulladás) következtében meghal (3).

Guillain–Barré-szindrómában az IVIG-, illetve a plazmaferezis-kezelés hatékonysága között nincs szignifikáns különbség, mind a kettő alkalmazható első vonalas kezelésként. Az ajánlások egyértelműek abban a tekintetben is, hogy a két kezelés kombinációját, de konszekutív alkalmazását sem javasolják (1). Az IVIG-kezelés alkalmazása egyszerűbben kivitelezhető (nem igényel plazmaferezis végzésére alkalmas készüléket). Gyermekek kezelésére – egyszerű alkalmazhatósága miatt – szintén az IVIG-kezelés preferálható.

A CIDP kezelésében szintén bizonyítottan hatékonynak és hasonló hatékonyságúnak bizonyult az IVIG-, illetve plazmaferezis-kezelés (1). Az IVIG választása mellett szól egyszerűbb alkalmazása és az is, hogy hatékonysága a hagyományos és a legkorszerűbb IVIG-készítmények alkalmazásával is bizonyított (4, 5). A betegek döntő többségének hosszú évekig (élethosszig) tartó kezelésre van szüksége. A standard indító IVIG-dózis után 3-4 heti intervallummal fenntartó kezelés szükséges (1). A betegek egy része már az indító (5 napos) kezelés után javulni kezd, de vannak betegek, akik csak 3-5 (akár több) alkalommal adott fenntartó dózis után kezdenek javulni, vagy áll meg tüneteik progressziója. Jellemző, hogy a fenntartó kezelés kimaradása (vagy 3-4 hét helyett 5-6 hetes intervallummal történő adása) tüneti relapszushoz vezet. Vannak ugyanakkor olyan betegek is, akik esetében a fenntartó dózis csökkenthető (pl. 0,2 g/ttkg dózisra), vagy a standard fenntartó dózis ismétlése fokozatosan ritkítható (1).

Multifocalis motoros neuropathia

Extrém ritka („ultra orphan”) betegség, prevalenciája nem ismert pontosan, 1/egymillió lakosra becsülhető. Tisztán perifériás motoros tünetekkel jár. A MMN kizárólag IVIG-kezelésre reagál, a kezelés sémája megegyezik a CIDP-ben alkalmazottal (1).

Myasthenia gravis

Feltehetően 1000-1500 beteggel számolhatunk hazánkban. Tartós immunmoduláló kezeléssel a krízisek megelőzhetők (6, 7), de még mindig vannak betegek, akiknél a kórkép későn kerül felismerésre, emiatt nem kapják meg az adekvát immunmoduláló kezelést (3). Az IVIG-kezelés (vagy plazmaferezis) helye a myasthenia gravisban elsősorban a prekrízis-krízis állapotban van (8). IVIG- (vagy plazmaferezis-) kezelést indokolhat még myasthenia gravisban thymectomia előtti műtéti előkészítés, terhesség alatti tüneti exacerbatio (prekrízis-krízis) és neonatalis myasthenia gravis súlyos esetei.

Irodalom

  1. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. European Journal of Neurology 2008;15:893–908.
  2. Laughlin RS, Dyck PJ, Melton LJ 3rd, et al. Incidence and prevalence of CIDP and the association of diabetes mellitus. Neurology 2009;73:39–45.
  3. Komoly S, Palkovits M. Gyakorlati neurológia és neuroanatómia. Budapest: Medicina Könyvkiadó Zrt.; 2015
  4. Merkies IS, Bril V, Dalakas MC, et al. Health-related quality-of-life improvements in CIDP with immune globulin IV 10%: the ICE Study. Neurology 2009;72:1337–44.
  5. Léger JM, De Bleecker JL, Sommer C, et al. Efficacy and safety of Privigen(®) in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: results of a prospective, single-arm, open-label Phase III study (the PRIMA study). J Peripher Nerv Syst 2013;18:130–40.
  6. Rózsa C, Mikor A, Kasa K, Illes Z, Komoly S. Long-term effects of combined immunosuppressive treatment on myasthenic crisis. Eur J Neurol 2009;16:796–800.
  7. Juel VC. Myasthenic crisis: Smoother sailing ahead. Editorial. European Journal of Neurology 2009;16775–6.
  8. Gajdos P, Tranchant C, Clair B, et al. Treatment of myasthenia gravis exacerbation with intravenous immunoglobulin: a randomized double-blind clinical trial. Arch Neurol 2005;62:1689–93.
Prof. dr. Komoly Sámuel
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés