hirdetés
hirdetés
2020. szeptember. 30., szerda - Jeromos.
hirdetés

Nem felesleges adminisztráció!

Az „egyéb”, gyűjtött gyógyszerbiztonsági események és jelentőségük

A gyógyszerfejlesztés során végzett klinikai vizsgálatok korlátozott betegszámmal, rövidebb ideig, kontrollált körülmények között folynak. Ezért a gyógyszerfejlesztés időszaka alatt a ritka vagy későn kialakuló, vagy csak bizonyos betegcsoportokra jellemző mellékhatások és kockázatok nem kerülnek felszínre, vagy csak később szerzünk róluk tudomást.

hirdetés

Magyarországon a biztonságos gyógyszeralkalmazás érdekében bevezetett farmakovigilancia tevékenységeket továbbra is sokan fölösleges adminisztrációs teherként élik meg a mindennapi klinikai gyakorlatban, és sajnos a jelenlegi magyarországi informatikai-infrastrukturális háttér sem támogatja az európai uniós átlagtól jelentősen elmaradó bejelentésszám növekedését. A mindennapi gyógyszerhasználat a valós, életszerű körülményekre vonatkozó további értékes adatokkal szolgál. Az alábbi „egyéb” gyógyszerbiztonsági eseményeket gyűjtjük attól függetlenül, hogy együtt járnak-e nemkívánatos eseményekkel:

  • Terhesség alatti gyógyszer-expozíció.
  • Szoptatás alatti gyógyszerszedés, illetve bizonyos esetekben az apa gyógyszerszedése alatti fogantatás.
  • Túladagolás: szándékos vagy véletlen.
  • Nem megfelelő gyógyszerhasználat: az érvényes alkalmazási előírástól eltérő szándékos gyógyszerhasználat, például egész tabletta bevétele összetört formában, elfelejtett adag későbbi bevétele.
  • Visszaélés (abúzus), például doppingolás.
  • Minőségi kifogással összefüggő mellékhatás.
  • Gyógyszerelési hiba: minden olyan megelőzhető esemény, amely a beteg nem megfelelő gyógyszereléséhez, valamint nemkívánatos eseményhez vezet, illetve vezethet, amikor az ellenőrzés az egészségügyi ellátó, a beteg vagy a fogyasztó kezében van. A gyógyszerelési hibák köre széles, ide tartoznak például a gyógyszerfelírási és kiadási problémák, adagolással és gyakorisággal kapcsolatos problémák, helytelen alkalmazási mód, kezelési rend félreértése, titrálási hibák.
  • A várt hatás elmaradása, például a fogamzásgátló szedése során bekövetkező terhesség.
  • Gyógyszer-interakció: gyógyszerek együttszedéséből adódó lehetséges kockázatok, fellépő mellékhatások, például gyógyszerek hatásának összeadódása által okozott súlyos toxicitás.
  • A gyógyszerkörnyezetnek és gyógyszer-élelmiszer interakcióknak szintén klinikai jelentőségük van.
  • Gyógyszerhamisítás, illetve annak gyanúja.
  • Nem várt előnyös hatás, például aknés bőr javulása a gyógyszerszedés alatt.
  • Fertőző ágens átvitelének gyanúja, például feltételezett szennyeződés, mivel a betegnél hirtelen magas láz jelentkezik, vagy a beadást követően észlelt szennyeződés az oldatban.
  • Az alkalmazási előírástól eltérő alkalmazás, beleértve az indikáción túli alkalmazást, a gyermekek és idősek gyógyszerhasználatát (amennyiben ennek adagolását nem, vagy eltérően tartalmazza az alkalmazási előírás);
  • Foglalkozási ártalomként történő gyógyszer-expozíció, például citosztatikumok alkalmazása során.

A terhesség alatti gyógyszerszedés

A terhesség alatti gyógyszeralkalmazás területe kiemelten fontos, mivel a várandós nők bevonása a klinikai vizsgálatokba eleve kizárt az előnyöket messze meghaladó kockázati faktorok miatt (eltekintve az elenyésző számú, kifejezetten erre a betegcsoportra irányuló gyógyszerfejlesztésektől).

Hangsúlyozni kell, hogy bizonyítottan nem teratogén gyógyszerekkel ellensúlyozható, illetve megelőzhető bizonyos anyai betegségek (pl. diabetes mellitus, influenza, egyéb fertőző betegségek) magzatkárosító hatása, így a terhesség alatti megfontolt, előzetes orvosi konzultáción alapuló gyógyszeralkalmazásnak mindenképp helye van a mindennapi orvosi gyakorlatban. Jó példa erre a lázcsillapítás, a körültekintő antibiotikum-alkalmazás, valamint az, hogy a speciális összetételű folsavtartalmú vitaminkészítmények perikoncepcionális alkalmazásával a nem kromoszomális eredetű idegcső-záródási rendellenességek tekintélyes része megelőzhető (1).

A várandósok túlnyomó többsége szed valamilyen gyógyszert a terhessége során. A magyar Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásának (VRONY) adatbázisán alapuló Fejlődési Rendellenességek Eset-Kontroll Felügyeletének korábbi adatai szerint, csupán a várandósok 8–11%-a nem részesül gyógyszeres kezelésben (2). Az alapbetegséggel küzdők (pajzsmirigybetegek, migrénesek, pánikbetegek, epilepsziások stb.) legnagyobb része egész terhessége alatt folytatni kényszerül a gyógyszerszedést, és ez legtöbbször veszély nélkül meg is tehető. Fontos, hogy a beteg lehetőleg még a várandósság előtt kérjen segítséget az esetleges gyógyszerátállításhoz szakorvosától vagy a genetikustól. A gyógyszer hirtelen elhagyása sokszor a legrosszabb választás, ehelyett minden páciensnél egyénileg kell mérlegelni, lehetőleg a legfrissebb szakirodalmi adatokat figyelembe véve (3).

Amennyiben a várandós utaztatása nem oldható meg, vagy nem egy alapbetegségről, hanem csak egy alkalmi (pl. fertőzésre szedett) gyógyszerről érdeklődnénk, akkor érdemes igénybe venni a minden munkanapon, munkaidőben működő teratológiai telefontájékoztatást, ahol szakember válaszol az akár laikus által feltett kérdésekre (Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet, Gyermek-egészségügyi Igazgatóság, Családtervezési Tanácsadó).

A szakemberek számára a teratogenitás megítélését segíti, hogy egy adott gyógyszer, vegyszer nem okozhat akármilyen rendellenességet, hanem bizonyos jellegzetes, egyes vagy összetett fejlődési rendellenességet, melynek ha klinikai képe nem is azonos, de azonos szerveket, szervrendszereket érint azonos módon, tehát egy betegségspektrumba helyezhető. Az általánosan érvényes veleszületett rendellenesség kockázata, ami a rendellenesség-nyilvántartás alapján kirajzolódik, tehát nem írható automatikusan az aktuálisan szedett gyógyszer „számlájára”.

Teratológia

Fejlődési rendellenességek elsősorban a kritikus időszakban, a terhesség előtti utolsó menstruáció első napjától számított negyedik és 12. hét között alakulhatnak ki, tehát a beágyazódást követően. A második-harmadik trimeszterben is kialakulhatnak fejlődési eltérések (congenitalis anomáliák), de ezek definíció szerint nem fejlődési rendellenességek, általában nem anatómiai, strukturális hibák.

A congenitalis anomáliákkal foglalkozó tudományt teratológiának nevezzük (teratos = csodaszörny, szörnyszülött és logos = tudomány szavakból). A humán teratológia elsődleges célja a magzatban fejlődési zavart okozó külső ártalmak feltárása, lehetőség szerint ezek káros hatásának megelőzése. A congenitalis abnormalitásokat okozó külső ártalmakat teratogénnek, míg az intrauterin növekedési visszamaradást okozókat fetotoxikusnak nevezzük.

Az FDA besorolása a várandósságra való hatás alapján A, B, C és D, valamint X csoportot különít el a gyógyszerek között. Az „A” jelenti a bizonyítottan ártalmatlan szereket (ide alig tartozik gyógyszer), a „B” kategóriában állatkísérletes adatok szerint nem hordoznak kockázatot, de humán vizsgálatok nem támasztják alá, vagy nincs humán adat (ide nagyon sok mindennap alkalmazott szer tartozik). A „C” kategória emberben az előnyök és lehetséges veszélyek mérlegelése után alkalmazható csak, de nem egyértelműek a humán magzatkárosító hatás adatai. A „D” kategória egyértelműen fejlődési rendellenességet okoz, csak nagyon indokolt feltételek között adható. Az „X” kategóriába a várandósságban mindenképpen ellenjavallt szerek tartoznak. Boda Domokos tollából 2001-ben széles áttekintést adó cikk jelent meg e témában (4).

A teratogénnek tartott gyógyszerek veszélyessége sem egyforma mértékű, hiszen a kis eséllyel vagy enyhe rendellenességet, esetleg méhen belüli vizsgálattal felismerhető rendellenességet okozó szereket másként érdemes értékelni. Mindenhol szerepel például, hogy a tetraciklinszármazékok teratogének (az FDA D csoportba sorolja őket), de az általuk okozott fogzománc-károsodás semmiképpen sem tekinthető súlyos betegségnek, pláne nem olyannak, ami miatt a terhességmegszakításon kellene elgondolkodnunk. Az ultrahangvizsgálatok egyre táguló lehetőségeivel megnő az esélye annak, hogy a rendellenesség feltételezése után megkíséreljük annak bekövetkeztét felismerni olyan terhességi korban, amikor mód lehet a terhesség esetleges megszakítására is. Jó példa erre a lítium okozta vitium szívultrahangos vizsgálata (1-2% eséllyel várható csak a gyógyszer szedése mellett). A gyakrabban szedett isotretinoin (Roaccutan) esetében magyar szerzők is beszámolnak modern képalkotással végzett sikeres prenatalis diagnosztikáról (5).

A veleszületett rendellenességek sajátosságaiknál fogva igen nehezen kezelhetők, általában tartós károsodással járnak, egészséges életévek elvesztését okozzák, tehát társadalmilag is nagy terhet jelentenek az egyéni tragédián túl. A csecsemőhalálozás második leggyakoribb okaként tarthatók számon. Egyetlen igazán hatékony fellépés lehet velük szemben, az elsődleges megelőzésük.

Mindezekre tekintettel kiemelten fontos a terhesség alatti gyógyszeralkalmazás tényének és a terhesség kimenetelének bejelentése a készítmény gyártója felé, mert az adott készítmény alkalmazási előírásában és betegeknek szóló tájékoztatójában szereplő információk a gyógyszerbiztonsági adatbázisokban szereplő adatok összegzésén és tudományos elemzésén alapulnak. A korábban említett két fontos tény – vagyis egyrészt az, hogy a klinikai vizsgálatok befejezését követően csak minimális információ áll rendelkezésre a készítmény terhesség alatti alkalmazásáról, másrészt az, hogy sajnálatos módon a készítmény törzskönyvezését követően nagyon alacsony a bejelentések száma – jelentősen közrejátszik abban, hogy a gyógyszerkészítmények többségénél a terhesség alatti alkalmazhatóságról csak általános megállapítás szerepel, miszerint erről nincs elegendő információ és a készítmény kizárólag az előny/kockázat gondos mérlegelését követően alkalmazható. Ahol ismert az adatokkal, tudományos tényekkel alátámasztott kockázat, ott az információ szerepel a betegtájékoztatóban, illetve az alkalmazási előírásban, amely dokumentumokat a gyártók az aktuális ismereteknek megfelelően időről időre frissítik.

Azon adatok regisztrálásának is nagy jelentősége van a gyógyszerbiztonsági adatbázisokban, hogy a terhesség alatti gyógyszeralkalmazást követően egészséges újszülött látta-e meg a napvilágot, vagy jelentkezett-e bármilyen fejlődési rendellenesség. Népegészségügyi jelentősége miatt Magyarországon a fejlődési rendellenességek bejelentését kötelező a Veleszületett Rendellenességek Országos Felügyelete és Nyilvántartása (VRONY) (6) felé is megtenni. A bejelentés módjáról az ÁNTSZ honlapján lehet bővebben tájékozódni (7).

A VRONY adatbázis 

A VRONY az élet során felismert veleszületett fejlődési rendellenességgel érintettek személyes és egészségügyi adatait gyűjti, statisztikai-epidemiológiai módszerekkel feldolgozza azokat és az eredményeket a megelőzés érdekében publikálja. A nyilvántartás működésének célja az egyes bejelentett fejlődési rendellenességek előfordulásának lehető legpontosabb felmérése, gyakoriságuk meghatározása és az esetleges rendellenességek halmozódásának detektálása. Az 1997. évi XLVII. az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény 16. § alapján amennyiben az érintett beteg (ide értve a magzatot is) a miniszteri rendeletben meghatározott valamely veleszületett rendellenességben szenved, a rendellenességet észlelő orvos a rendellenesség észlelésétől számított 30 napon belül – miniszteri rendeletben meghatározott módon – továbbítja a rendellenességről szóló jelentést a VRONY részére. A törvényi rendelkezés alapján a 21/2014. (III. 20.) EMMI rendelet szabályozza a veleszületett rendellenességek bejelentését és nyilvántartásuk rendjét.

Fontos kapcsolódási pont az eddig leírtakkal, hogy a gyógyszerbiztonság az 1960-as évek elején, a Contergan (talidomid) néven ismert, több ezer újszülöttnél végtagfejlődési rendellenességet okozó készítmény forgalomból való visszavonása után került a figyelem középpontjába. Ez a napjainkig ható tragikus esemény megmutatta, hogy az addig biztonságosnak vélt készítmény is okozhat súlyos rendellenességeket, pl. ha olyan betegek alkalmazzák, akikre a készítmény klinikai vizsgálatai és így alkalmazási köre sem terjed ki (ebben az esetben várandósok szedték az enyhe hányáscsillapítóként ismert készítményt). Ezt követően alakították ki Európa különböző országaiban, és így Magyarországon is a mellékhatások gyűjtésének rendszerét, és vezették be a jelentési kötelezettséget. Az egyre szigorodó nemzetközi követelmények mentén a hatóságok és a gyógyszergyártók megelőző és kockázatalapú gyógyszerbiztonsági rendszert építettek fel a kutatási fázisban levő és már törzskönyvezett gyógyszerkészítmények szoros gyógyszerbiztonsági felügyelete érdekében. Magasan képzett, elhivatott hatósági és gyógyszeripari szakemberek százai dolgoznak a betegek biztonságának és az egészségügyi szakemberek naprakész információkkal való ellátásának biztosításán.

Soha ne felejtsük el az előbb említett, egyéb, gyűjtött, értékes adatok valódi „pozitív” hozadékát, azt, hogy segítik a kockázatbecslést, egy gyógyszer biztonsági profiljának jobb megismerését és megértését, ami különösen igaz az új gyógyszerkészítményekre. A forgalomba hozatali engedély jogosultja által gyűjtött információk akár az indikációs és terápiás kör későbbi bővítéséhez is objektív adatokkal szolgálnak a hatóságoknak.

A proaktív cselekvés eredménye pedig szembetűnő, mindennapos döntéseinket és kezelési gyakorlatunkat befolyásolja: a gyógyszerről mindenkor elérhető a legfrissebb haszon-kockázat információ az alkalmazó betegeknek és egészségügyi szakembernek. Kérjük együttműködését abban, hogy jelentse a fentiekben részletezett gyógyszerbiztonsági eseményeket.

Irodalom:

  1. Khoshnood B, Loane M, Helen Dolk H. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study BMJ 2015;351:h5949
  2. Czeizel EA. The estimation of human teratogenic/fetotoxic risk of exposures to drugs on the basis of Hungarian experience: a critical evaluation of clinical and epidemiological models of human teratology: Expert Opinion on Drug Safety 2009;8(3)283-303.
  3. http://www.drugs.com/pregnancy-categories.html
  4. Boda D. Magzati veszélyeztetettség az újabb vizsgálatok tükrében. LAM 2001;11(8-9):526-35.
  5. Timmermann G, Kondér B, Gidai J, Czeizel E. Lehetőség a magzati teratogén kockázat konkretizálására: hat terhes isotretinoinkezelésének értékelése. LAM 2010;20(8):513–7.
  6. Veleszületett Rendellenességek Országos Felügyelete és Nyilvántartása (VRONY) https://www.antsz.hu/nepegeszsegugy/vrony
  7. Veleszületett Rendellenességek Elektronikus (eVRONY) Nyilvántartás  

 

 

Bagladi Zsófia, Amgen Kft.
a szerző cikkei

Dr. Lengyel Zsuzsanna, Magyarországi Gyógyszertörzskönyvezők Társasága Gyógyszerbiztonsági Munkacsoport
a szerző cikkei

Dr. Klujber Valéria , Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet, Gyermek-egészségügyi Igazgatóság
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés