hirdetés
hirdetés

Az azbeszt és a légzőszervi daganatok

Az azbesztexpozíció okozta leggyakoribb daganatos betegség a malignus mesothelioma, amely egyébként viszonylag ritka betegség. Az utóbbi években világszerte emelkedett a gyakorisága, 2020-ra jósolják előfordulása csúcspontját. A nagyon agresszíven növekvő tumorok közé tartozik, rossz a prognózisa.

hirdetés

Magyarországon az összes rákbetegség 0,1%-a, a tüdőtumoroknak pedig 1%-a malignus mesothelioma (MM). A Nemzeti Rákregiszter adatai szerint 2001 és 2011 között 1098 betegséget jelentettek. Hazánkban a gyakorisága 10/1 millió, az európai uniós átlaghoz képest (2/1 millió), ötször nagyobb. Míg az európai, japán és amerikai adatok szerint a mesotheliomák 80–83%-ban érintik a férfiakat(4:1 a ffi/nő arány), a magyarországi adatok szerint 60%-ban (3:2 a ffi/nő arány). Az előfordulási gyakoriság az életkorral növekszik, és 50–60 év között tetőzik.

Jellegzetes, hogy ritkán ad távoli metasztázisokat, míg a lokális elváltozást körülölelő szöveti invázió mértéke jelentős a rekeszizom, a mediastinum és a pleura irányába, magába foglalva a visceralis és parietalis pleurát. A diagnózis nehéz, az azbesztexpozíció után 30-40 évvel alakul ki a betegség.

Tünetek  

Nincsen specifikus tünet vagy fizikális jel ebben a betegségben. A klinikai tünetek közül kiemelendő a nehézlégzés, a tompa mellkasi fájdalom és a köhögés. Ennek a hátterében legtöbbször a malignus mesotheliomával társuló nagy mennyiségű pleuralis folyadék áll. Az ebből vett minta gyakran véresen festenyzett. A fájdalom a has felső részébe és a vállba sugározhat a rekesz érintettsége miatt. Ha a bordaközi idegeket érinti a daganat, akkor a fájdalom még kifejezettebb és kevésbé kontrollálható. A tumor a mellkasfalat is infiltrálhatja. Ha peritonealis mesotheliomával társul a betegség, akkor ascites, haspuffadás, hasi fájdalom, anorexia és fogyás is társulhat a klinikai képhez. Kevésbé gyakori tünet a láz, izzadás, gyengeség. A későbbiekben fogyás jelentkezhet.

A tumor agresszív növekedése során ráterjedhet a szomszédos szervekre, a mediastinum szerveire, a nyelőcsőre, az idegekre, a pericardiumra, ami nyelési nehézséget, nagy fájdalmat és keringési elégtelenséget okozhat. A lokális nyirokcsomókat 40%-ban érintheti. A rekeszhatárt nem tartva a májba is betörhet. A daganat későbbi fázisában hematogén szórással is adhat áttétet. Az átlagos túlélés kezelés nélkül 4–12 hónap, kezeléssel ez 14–19 hónapra hosszabbítható.

Képalkotó eljárások                    

Mellkasröntgen segítségével a már korai stádiumban megjelenő pleuralis folyadékot könnyen lehet igazolni. Ha ezt lecsapolják, akkor láthatóvá válhat a mellhártya diffúz vagy körülírt megvastagodása. CT-vizsgálattal a pleuralis folyadék mellett is jól látható a mellhártya megvastagodása. A mellkasi ultrahangvizsgálat sokszor nagy segítségünkre lehet nemcsak a folyadék igazolására, hanem a fali pleura megvastagodásának kimutatására is. MR-vizsgálattal a mediastinalis szervek és a mellkasfal érintettségéről, gerincvelőbe terjedésről kapunk értékelhető eredményt. Ha pontos stádiumbeosztást szeretnénk kapni a további terápiás lehetőségek eldöntése céljából, sokszor a PET-CT-vizsgálat elengedhetetlen.

Invazív diagnosztika                   

A képalkotó eljárások elvégzése után a pontos diagnózishoz citológiai vagy szövettani vizsgálat szükséges. A klinikus és a patológus együtt állapítja meg a végleges diagnózist. Ha a malignus mesotheliomát pleuralis folyadék kíséri, akkor ennek a punkciója az elsődleges, ebből citológiai vizsgálat végzendő. Ha a CT körülírt tumorszerű képletet igazol, akkor vékonytű-biopszia végezhető a tumorgyanús eltérésből röntgen, illetve CT alatt. Ha a tumorgyanús képlet közvetlenül a pleura alatt helyezkedik el és azzal szorosan összefügg, akkor vastagtű-biopszia (core-biopszia) végezhető. Ennek során szövethengert lehet venni mintaként, ami szövettani feldolgozásra alkalmas. A beteg számára nagyobb megterhelést jelent ugyan, de a legjobb diagnosztikus módszer a videoasszisztált thoracoscopia (VATS).

A szövettani eredmény és a képalkotó vizsgálatok birtokában alapvető a stádiumbeosztás meghatározása. Az International Mesothelioma Interest Group (IMIG) stádiumbeosztása a leggyakrabban alkalmazott. A korrekt TNM-stádiumbeosztás után lehet csak eldönteni, hogy szóba jöhet-e sebészi megoldás. A mesotheliomák a 2004-ben kiadott WHO-klasszifikáció szerint három típusba sorolhatók: epithelialis, sarcomatoid (beleértve a desmoplasticus típust) és bifázisos. Az epithelialis típus a legjobb prognózisú, míg a sarcomatosus a legrosszabb, a bifázisos a kettő között van. A TNM szerinti I-es stádiumban 30 hónap az átlagos túlélés, míg IV-es stádiumban 8 hónap.

Terápia      

A kezelési lehetőségek között a sebészi, a kemoterápia, a radioterápia, az immunterápia és ezeknek a kombinációi, valamint a palliatív kezelés jöhetnek számításba.

Sebészi kezelés                 

A sebészi terápiának két célja van: a palliatív kezelés és a tumor csökkentése. A mellkassebésznek talán a legnagyobb kihívás a diffúz malignus mesothelioma. Körülírt formában nagyobb a siker, diffúz esetben szegényesek az eredmények még kombinált terápia mellett is. A sebészeti terápia maga nem elég ahhoz, hogy a daganat ne recidiváljon a későbbiekben. Kétfajta lehetőség van a tumorméret csökkentésére, a parietalis pleurectomia (decorticatio) és az extrapleuralis pleuropneumonectomia (EPP).

Palliatív kezelés               

A sebész szerepe sokszor csak palliatív a mesothelioma kezelésében. Általában a pleuralis folyadékgyülem és a tüdőparenchyma kompressziója miatt okozott nehézlégzést és mellkasi fájdalmat uralja a palliatív megoldás. Visszatérő mellkasi folyadékgyülem esetén pleurodesisindikált. Nemcsak mellkassebész, hanem gyakorlott invazív pulmonológus is rutinszerűen végez pleurodesist. Ritkán szükség lehet pleuroperitonealis sönt behelyezésére.

Citotoxikus kezelés                      

A legtöbb malignus mesotheliomás betegnél nem jöhet szóba sebészi vagy sugárterápia, számukra a kemoterápia az egyetlen terápiás lehetőség. A pemetrexed az első törzskönyvezett kemoterápiás szer Magyarországon a malignus mesothelioma kezelésére. Mind monoterápiában, mind a kombinációs terápiában hatékony. Főleg a platinaszármazékokkal mutat szinergizmust. A sugárterápia kombinációja növeli a hatékonyságát. Folsav és B12/*/-vitamin-szupportáció mellett mellékhatásai tolerálhatók.

Lezárultak azok a vizsgálatok, amelyek a VEGF-gátló bevacizumabbal zajlottak a platina-pemetrexed kombinációval együtt. Szignifikáns túlélési előnyt jelentett a tripla kombináció, így az NCCN 2015-ös irányelvben már első vonalban szerepel a platina-pemetrexed-bevacizumab kombináció maximum 6 ciklusig, majd a fenntartó bevacizumab a progresszióig. A kettes kombinációk közül a ciszplatin-pemetrexedés a ciszplatin-raltitrexed bizonyult a klinikai vizsgálatok szerint a leghatékonyabbnak.

Kombinációs kezelés                  

A kombinációs kezeléssel (műtét, sugár- és kemoterápia) 19 hónapos átlagos túlélést értek el és 15%-os ötéves túlélést. Azoknál a betegeknél, akik epithelialis szövettani típusba tartoztak, negatív volt a sebszélük, és nem volt extrapleuralis nyirokcsomó-nagyobbodásuk, az átlagos túlélés 51 hónap volt, az ötéves túlélés pedig 46%. Ezzel szemben több vizsgálat számol be arról, hogy a kezeléssel és a kezelés nélkül elért átlagos túlélésben nem találtak különbséget.

Magyarországon a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján a 2001–2011 között 1098 MM-mel diagnosztizált betegnek csak a 9,8%-a került műtétre. Valószínűleg azért ilyen alacsony a műtéti esetek száma, mert már a diagnózis időpontjában inoperábilisnak ítélték meg a betegséget. A betegek 11%-a kemoterápiát kapott valamilyen kombinációban, 2,5%-uk sugárterápiát. Hármas kombinált kezelésben a páciensek 5%-a részesült. A betegek 30%-a csak „egyéb terápiát” kapott (BSC, best supportive care).

 

Irodalom

  1. Robinson BW, Musk AW, Lake RA. Malignant mesothelioma. Lancet. 2005;366:397–408.
  2. Kovács G, Ostoros Gy, Szondy K. Tüdőrák a gyakorlatban és a mellhártya mezoteliómája. Medicina Kiadó; 2006. p. 227–41.
  3. Stahel RA, Weder W, Felip E, et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2008;19:Suppl. 2, ii43–ii44.
  4. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. 2010;35:479–95.
  5. Gálffy G. Malignus mesothelioma. A pulmonológia kézikönyve. Medicina Kiadó; 2012:724–9.
  6. Gálffy G. Malignus mesothelioma. In: Bodoky Gy, Kopper L. Tüdő- és mediastinalis onkológia. Semmelweis Kiadó, 2013.
  7. www.rákregiszter.hu
  8. Horváth A, Sólyom O, Deák T, et al. A malignus pleuralis mesothelioma (MPM) esetek előfordulása Magyarországon 2001-2011 között a Nemzeti Rákregiszter adatainak feldolgozása alapján. Orvostovábbképző Szemle. 2012;56(Suppl.).
Dr. Gálffy Gabriella, Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés