hirdetés
hirdetés
2022. november. 29., kedd - Taksony.
hirdetés

Első vonalbeli szerek a topikális NSAID-ok

Az akut izomfájdalmak enyhítéséről

Az izomfájdalmak és az esetlegesen jelen lévő társult gyulladások gyógyszeres kezelésében a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) jelentik a fő csapásvonalat. Klinikai vizsgálatok eredményei és irányelvek ajánlásai támasztják alá a topikális NSAID-alkalmazás preferálását. A külsőlegesen alkalmazott NSAID-készítmények formulációi hatóanyag, hatóanyag-koncentráció és alkalmazott segédanyagok tekintetében is különböznek egymástól – a közülük történő választásnál több szempontra is érdemes figyelemmel lenni.

hirdetés

Az akut mozgásszervi fájdalmak által felölelt panaszok skálája széles. Többek között olyan – maximum 3 hónapig tartó – fájdalmak sorolhatók ide, amiket valamilyen trauma, húzódás, rándulás vagy ficam okoz, esetleg túlhasználat idéz elő (hirtelen, nagyfokú fizikai terhelésnek kitett ízület és izomzat esetén). Gyakori, hogy a fájdalom forrása a trauma vagy terhelés következtében fájdalmasan, görcsösen összehúzódott izom. Milyen módon csillapítható a fájdalom (1)?

 

A tengerentúli irányelvekben is első helyen a topikális NSAID-ok

 

A topikálisan alkalmazott NSAID-tartalmú készítmények megítélése a világ egyes részein különböző. Nyugat-Európában például széles körben igazolt és elfogadott a külsőleges NSAID-alkalmazás, számos termék vény nélkül kapható. Ezzel szemben a világ más részein korábban alig tartották azokat többre, mint a placebót, és a bőrre kent NSAID-ok hatását elsősorban a felvitelükkel járó masszírozásnak tudták be. Az USA-ban például a 2010-es évekig alig voltak ismertek és használtak a topikális NSAID-készítmények. Nemrégiben azonban jelentős változások történtek, és a változások legfőbb bizonyítékai azok a klinikai irányelvek, amik tengerentúli szakmai szervezek nevéhez köthetők (1). Ezek az irányelvek megerősítik az európai, többéves múltra visszatekintő gyakorlat helyességét, és elismerik azokat a széles körű klinikai vizsgálatokat, amik a topikális NSAID-ok hatásosságát és biztonságosságát igazolják az akut mozgásszervi panaszoknál, az izomfájdalmaknál.

Az amerikai belgyógyászok és háziorvosok szakmai szervezetei, az American College of Physicians (ACP) és az American Academy of Family Physicians (AAFP) 2020-ban közösen jelentették meg az akut váz- és izomrendszeri fájdalmak (kivéve derékfájás) kezelésére vonatkozó irányelvüket (2). Az ACP és AAFP „erős” minőségű ajánlása alapján a betegek kezelését topikálisan alkalmazott NSAID-dal kell megkezdeni. Kiemelik, hogy a külsőlegesen alkalmazott NSAID-ok első vonalbeli kezelést jelentenek akut váz- és izomrendszeri fájdalmaknál, mivel azok enyhítik a panaszokat, csökkentik a fájdalmat, javítják az érintett testrész mozgathatóságát, és fokozzák a beteg kezeléssel való elégedettségét (2).

 

„Csak” második vonalbeli választásként javasoltak a per os adagolt NSAID-ok vagy a paracetamol. Ezek esetében a hatékonysági és biztonságossági kimenetek már kedvezőtlenebbül alakulnak, mint topikális NSAID-alkalmazásnál. Míg a per os adagolt NSAID-okhoz a fájdalomcsökkentés és a mozgathatóság javulása köthető, addig a paracetamolnál csak a fájdalomcsökkentés jelenik meg a hatásban. Emellett per os adagolásnál a szisztémás mellékhatások megjelenésével is számolni kell (2). 

 

Forrás: Pharma Tribune
Forrás: Pharma Tribune

 

A külsőleges NSAID-alkalmazás számos előnyt kínál

 

A külsőleges NSAID-alkalmazás mellett szóló legfőbb érv a per os adagolással összemérhető mértékű hatásosság (3). A topikális NSAID-alkalmazásnál, a klinikai vizsgálatokban igazolt hatásossággal összhangban, a különböző diklofenák-sók, az ibuprofén, illetve a ketoprofén esetén farmakológiailag releváns hatóanyagszintek mérhetők a subcutisban, az izmokban, az ízületi tokban, a szalagokban és a szinoviális folyadékban (4, 5). Ez egyben azt is jelenti, hogy a topikálisan alkalmazott NSAID-ok a hatásuk kifejtéséhez, a ciklooxigenáz-enzimek gátlásához szükséges koncentrációt elérik a célszövetekben (1). Ugyanakkor külsőleges alkalmazással lehetőség nyílik a szisztémás mellékhatások minimalizálására, hiszen a hatóanyagok szérumkoncentrációi a szisztémás adagolásnál tapasztalt értékek 5%-át sem érik el (1). A külsőleges kezelések bármikor megszakítható terápiát kínálnak. Farmakokinetikai szempontból pedig lényeges a first-pass metabolizmus elkerülése, illetve a gasztrointesztinális traktusban esetlegesen fellépő gyógyszer-gyógyszer, illetve gyógyszer-étel interakciók kivédése. Emellett a topikális NSAID-ok alkalmazásához magas betegcompliance köthető (6).

Topikális NSAID-ok: igazolt hatás akut izomfájdalmaknál

 

Az akut váz- és izomrendszeri fájdalmak esetén külsőleg alkalmazott NSAID-ok hatásosságát és biztonságosságát tárgyalja egy 2015-ben megjelent, minden eddiginél szélesebb körű nemzetközi áttekintés (7). A közlemény 61 korábbi klinikai vizsgálat és összesen mintegy 9000 beteg kórtörténete alapján született meg. A vizsgálatba bevont topikális NSAID-kezelések során hatóanyagként diklofenákot, ibuprofént, indometacint, ketoprofént és piroxikámot használtak. A gyógyszerformák vonatkozásában gél, emulgél, spray, krém, hab és tapasz került a vizsgálatok középpontjába. Az akut váz- és izomrendszeri fájdalmak (köztük sportsérülések, illetve túlerőltetés) esetén alkalmazott topikális NSAID-ok hatásosságának megítélése az alapján történt, hogy a kezelés 7. napjára a betegek mekkora hányada tapasztalt jelentős, legalább 50%-os mértékű fájdalomcsökkenést (7, 8).

 

Az NSAID-ok külsőleges készítményei közül leggyakrabban diklofenák-, illetve ibuproféntartalmú szerek alkalmazására került sor. A citált review is alátámasztja, hogy mindkét hatóanyag szignifikáns fájdalomcsillapító hatással rendelkezik külsőleges alkalmazás esetén (7, 8).Továbbá avizsgálati eredmények alapján a gélek, emulgélek terápiás hatása kiemelkedőnek bizonyult.

Placeboszinten mozog a mellékhatások gyakorisága és súlyossága

 

A külsőleges NSAID-alkalmazás egyik legfőbb előnye a kedvező mellékhatásprofil. Klinikai vizsgálatok (45 vizsgálat; n=6740) alapján nincs szignifikáns különbség a placebokezelés és a topikális NSAID-terápia során tapasztalt mellékhatások tekintetében; ez vonatkozik a lokális bőrreakciókra éppúgy, mint a szisztémás, gyomor- és béltraktust érintő panaszokra. Mind az NSAID-dal kezelt, mind a placebokezelést kapó betegeknél 3–5%-os arányban jelentkeznek nemkívánatos hatások (7, 8). 

 

A topikális NSAID-hatóanyagok között azonban lehetnek kis különbségek. A diklofenák esetén például kevesebb mellékhatással kell számolni, mint a (hazánkban vényköteles forgalomban lévő) ketoprofén esetén; ez utóbbinál ugyanis fényérzékenységi reakciók is felléphetnek (3).

A formulációk közti különbségek, a választás szempontjai

 

A mindennapi expediálási gyakorlatban nem elegendő pusztán NSAID-hatóanyagot választani. Tény, hogy a formulálásnak is jelentős hatása van a bőrön keresztüli abszorpcióra. Ez azt jelenti, hogy a hatóanyag-koncentrációtól, az alkalmazott gyógyszerformától és a segédanyagoktól függően eltérő lehet ugyanazon – külsőlegesen alkalmazott – NSAID-hatóanyag terápiás hatása (1, 7, 8).

 

A hatóanyag-koncentráció vonatkozásában jelentős eltérések vannak a különféle készítmények között. Logikusnak tűnik, hogy minél magasabb az NSAID-koncentráció egy adott hatóanyagú külsőleges patikaszerben, annál kifejezettebb terápiás hatás várható tőle. A diffúziót leíró Fick I. törvény kimondja, hogy az időegység alatt adott keresztmetszetű felületen átjutó hatóanyag mennyisége arányos a határfelület két oldala között fennálló koncentrációkülönbséggel. Vagyis, a töményebb készítményből több hatóanyag kerülhet be a bőr mélyebb rétegeibe. A hazai patikai kínálati palettát tekintve: az ibuprofénes készítmények 5%-os töménységűek, a ketoprofénes 2,5%-os, míg a naproxenes 10%-os koncentrációjú. Ezzel szemben a topikálisan alkalmazandó diklofenákos lágy gyógyszerformák hatóanyag-koncentrációja 1% és 5% között változik (9). A diklofenákos szereknél tehát előtérbe kerül a hatóanyag-koncentráció és annak a Fick I. törvényből fakadó jelentősége.

Nem elegendő azonban pusztán a koncentráció alapján megbecsülni a hatást! 

 

A topikálisan alkalmazott NSAID-hatóanyagok hatásának kulcsa az, hogy azoknak át kell jutniuk a bőr legnehezebben átjárható rétegén, a stratum corneumon (SC). Lényeges tehát, hogy mekkora a hatóanyag penetrációs képessége, illetve mi(k) segíti(k) pluszban a hatóanyag átjutását.

 

A stratum corneumon való átjutás elősegítésére fizikai és kémiai penetrációfokozó módszerek állnak rendelkezésre. A fizikai módszerek részeként sor kerülhet egyenáram alkalmazására: az iontoforézis egyes készítmények alkalmazási előírásában is szerepel (6, 9). A kémiai penetrációfokozás jegyében pedig segédanyagként alkalmazott vegyületek (pl. dimetil-szulfoxid; olajsav+d-limonén, izopropil-alkohol) segíthetik az adott NSAID-hatóanyag bőrbe jutását. A hatás hátterében az áll, hogy a penetrációfokozók a legfelsőbb bőrrétegekből (SC) lipideket oldanak ki (4). 

 

A jövőt illetően kutatások irányulnak az innovatív formulációjú topikális gyógyszerformák fejlesztésére. A hatóanyagok bőr mélyebb rétegeibe való eljuttatására ígéretes lehet a vezikuláris szállítórendszerek (liposzóma, nioszóma, transzferoszóma), illetve a folyadékkristályok, nano- és mikroemulziók alkalmazása (6).

Összegezve: amennyiben a topikális NSAID-készítmény magas hatóanyag-tartalmát fizikai vagy kémiai penetrációfokozók is támogatják, fokozott hatás várható.

 

IRODALOM

 

1 Wiffen PJ, Xia J. Systematic review of topical diclofenac for the treatment of acute and chronic musculoskeletal pain. Curr Med Res Opin. 2020; doi:10.1080/03007995.2020.1716703

 

2 Qaseem A, McLean RM, O’Gurek D, Batur P, Lin K, Kansagara D. Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non–Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020. https://doi.org/10.7326/M19-3602

 

3 Zacher J, Altman R, Bellamy N, Brühlmann P, Da Silva J, Huskisson E et al. Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based review. Curr Med Res Opin. 2008; 24:925–50. http://dx.doi.org/10.1185/030079908X273066

 

4 Kresken J. Stellungsnahme der Gesellschaft für Dermopharmazie. 2011.

 

5 Jorge LL, Feres CC, Teles VEP. Topical preparations for pain relief: efficacy and patient adherence. J Pain Res. 2011; 4:11–24.

 

6 Alper Okyar, Yıldız Özsoy, Sevgi Güngör (2012). Novel Formulation Approaches for Dermal and Transdermal Delivery of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, Rheumatoid Arthritis - Treatment, Andrew B. Lemmey, IntechOpen, DOI: 10.5772/28461. 

 

7 Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 6. Art. No.: CD007402 2015.

8 Topische NSAR bei akuten Schmerzen. http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=61310; 2021. május 12.

9 www.ogyei.gov.hu; 2021. május 12.

Dr. Dóczi István, szakgyógyszerész
a szerző cikkei

(forrás: Pharma Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés