hirdetés
hirdetés

A terhesség és a szülés hosszú távon nem rontja az SM lefolyását

A sclerosis multiplex (SM) gyógyszerekkel egyre jobban kezelhető, de még nem gyógyítható betegség. Tévhitnek bizonyult, hogy a terhesség és a szülés rontaná lefolyását.

hirdetés

A Sclerosis Multiplex Társaságok Nemzetközi Szövetségének becslése szerint a Földön kétmillió ember szenvedhet sclerosis multiplexben. A Szegedi Egyetem Neurológiai Klinika SM-munkacsoportjának nemzetközi folyóiratban publikált epidemiológiai felmérése szerint hazánkban nyolcezer beteggel számolhatunk. Az europid rasszban, a mérsékelt égövön, fiatal felnőttkorban (20–40. életév között) az epilepszia után a leggyakoribb központi idegrendszert érintő megbetegedés. Az SM idegrendszert károsító hatása gyógyszerekkel csökkenthető, de a betegség még nem gyógyítható, végigkíséri a beteg életét. Megjelenésében jelentős a nemek közti különbség: közel háromszor gyakoribb a nők, mint a férfiak körében. Ezért is érdemes felhívni a figyelmet arra, hogy – szemben a még mindig fel-felbukkanó téves felfogással – a terhességnek és a szülésnek hosszú távon nincs negatív hatása az SM lefolyására. Ez az utóbbi évtizedekben, nagyszámú beteg kórtörténetének több országban elvégzett elemzése alapján vált bizonyítottá. A legújabb vizsgálatok arra is utalnak, hogy a terhesség alatt a visszaesések száma csökken, a mágneses rezonancia (MR) vizsgálattal kimutatható agyi eltérések mérséklődnek. A korszerű hormonális fogamzásgátlóknak sincs negatív hatásuk a betegség lefolyására.

 

Klinikai kórformák

A sclerosis multiplexnek klinikailag két jól elkülönülő formája van. A betegek közel 90%-a a „relapszáló-remittáló, másodlagos progresszív” kórformába tartozik. Ennek lefolyására az a jellemző, hogy a visszaesésekkel (relapszus) és javulásokkal (remisszió) jellemzett első fázist, ami évekig, évtizedekig tarthat, másodlagos progresszióval járó fázis követi. Ebben a betegségszakaszban már nincsenek remissziók, a beteg tünetei az évek során fokozatosan súlyosbodnak.
A másik forma a jóval ritkább primer progresszív SM. Ebben a kórformában a klinikai tünetek fokozatosan jelennek meg, súlyosbodnak, remissziók nincsenek. A ma törzskönyvezett immunmoduláló gyógyszerek kizárólag a visszaesések-javulások fázisában hatékonyak; bizonyítottan hatástalanok az elsődleges és másodlagos progresszív formákban. Ennek patológiai magyarázata az lehet, hogy míg a relapszáló-remittáló kórformában főként immunmediált gyulladásos jelenségek zajlanak, a primer és szekunder krónikus kórformában a progresszív axonpusztulás dominál.

 

Diagnózis

Bármilyen központi idegrendszeri tünettel indulhat a betegség. Az első tünet lehet látásromlás (például látóideg-gyulladás), zsibbadás, kettős látás, végtaggyengeség, neurogén vizeletürítési panasz stb. A betegség diagnózisa a léziók (és a klinikai tünetek) térbeli (a központi idegrendszeren belüli) és időbeli disszeminációjának igazolásán alapul. Ennek a két feltételnek a fennállása esetén beszélhetünk „klinikailag határozott formájú sclerosis multiplex”-ről. A diagnózis megerősítésére MR a választandó műszeres vizsgálat. Az első, a SM lehetőségét felvető tünet fázisát (amikor az anamnézis és fizikális neurológiai vizsgálat alapján a klinikai tünetek térbeli és időbeli disszeminációja még nem igazolható) a szakirodalom az utóbbi években „klinikailag izolált szindrómának” (clinically isolated syndrome – CIS) nevezi. CIS esetén MR-vizsgálat végzése indokolt; amennyiben ez a központi idegrendszer több területén SM-re típusos eltéréseket (azaz térbeli disszeminációt) mutat, a betegség immunmoduláló szerekkel történő kezelésének megkezdése indokolt lehet. Egy másik új fogalom az SM szakirodalmában a „radiológiailag izolált szindróma” (radiologically isolated syndrome – RIS). A RIS azokat az eseteket foglalja össze, amikor valami más okból végzett MR-vizsgálat SM-re teljesen típusos eltéréseket mutat, anélkül, hogy a beteg gondos fizikális vizsgálatával SM-re jellemző klinikai eltérést lehetne kimutatni, és bármilyen SM-re utaló adat szerepelne a beteg anamnézisében. Jelenleg RIS észlelése esetén nincsenek ajánlások a további teendőket illetően.

 

Gyógyszeres kezelési lehetőségek

Sclerosis multiplexben akut rosszabbodás esetén szteroidkezelés mellett gyorsabban javulnak a tünetek, azonban a szteroidkezelés kedvező hatása hosszú távon nem igazolódott. Nincs bizonyított különbség a különböző szteroidkészítmények (metilprednizolon, dexametazon, ACTH) hatékonysága tekintetében. Ha egy adott relapszus esetén szteroid adása mellett döntünk, azt javasolt mihamarabb, a tünetek fellépte után néhány napon belül elkezdeni. A szteroid dózisának fokozatos leépítésében nincs konszenzus, a nagy dózisú „lökéskezelés” (3–5 napig adott napi egy gramm) utáni elhúzódó, fokozatos leépítés szükségességét bizonyító kontrollált vizsgálat nem ismert. A szteroid-„lökéskezelés” biztonságos, az ismert szteroid-mellékhatások az elhúzódó kezelések velejárói. Hosszas szteroidkezelés SM-ben nem indokolt.

Egyre több adat szól amellett, hogy a csökkent D-vitamin-szint az SM kialakulásának kockázati tényezője, azonban ezt, illetve a D-vitamin-szubsztitúció kedvező terápiás hatását igazoló egyértelmű bizonyítékaink még nincsenek.

 

Az SM aktivitásának és/vagy progressziójának csökkentésére bizonyítottan alkalmas gyógyszerek

A visszaeső-javuló formában szenvedők a betegség első éveiben kiszámíthatatlan időközökben, általában napok alatt kialakuló neurológiai tünetekkel járó rosszabbodásokat szenvednek el, amelyeket remissziók követnek. Placebokontrollált vizsgálatokból tudjuk, hogy remissziók spontán is létrejönnek.

Olyan betegek esetében érdemes elkezdeni az alább említendő gyógyszerek valamelyikének az alkalmazását, akik az utóbbi két-három évben kettő vagy több rosszabbodást szenvedtek el, és legalább száz métert meg tudnak tenni (ha máshogy nem, egy botra támaszkodva).

1993-ban közölték az első olyan vizsgálat eredményét, amely bizonyította, hogy egy béta-1b interferon-készítmény a placebónál szignifikánsan hatásosabban csökkenti az SM-ben fellépő rosszabbodások számát. (Az USA-ban Betaseron®, Európában Beteferon® néven forgalmazzák). Szintén béta-1b interferon-készítmény az Extavia®.
A ’90-es évek második felében törzskönyvezték a glatiramer acetátot (Copaxon®), ami különböző méretű kopolimereket tartalmaz, melyek ugyanabból a négy aminosavból állnak. Később még két béta-1a interferon-készítmény (Avonex®, Rebif®) került bevezetésre. Az interferonkészítményeket heti 1-2-3-szor, a glatiramer acetátot naponta öninjekciózás formájában alkalmazzák a betegek. Ezeknek a szereknek a hatékonysága hasonló, megközelítőleg egyharmaddal csökkentik a visszaesések számát, és mérséklik a betegség következtében kialakuló agykárosodás progresszióját. Biztonságosak; az utóbbi két évtizedben világszerte több százezer beteg kapta ezeket a készítményeket, és súlyos, egészségkárosító mellékhatásra nem derült fény.

2006-ban törzskönyveztek egy monoklonális ellenanyagot, a natalizumabot (Tysabri®). A natalizumabot havonta egy alkalommal kell adni, intravénásan. A natalizumab a visszaesési rátát megközelítőleg kétszer hatásosabban mérsékli, mint az előbb említett injekciós készítmények. A nagyobb hatékonyság és a havi egyszeri alkalmazás a natalizumabkezelés mellett szólnak. Meggyőző adatok utalnak azonban arra, hogy egy, a lakosság mintegy 60%-ában jelen lévő latens vírus (a JC-vírus) a natalizumabkezelés mellett aktiválódhat, és súlyos, akár halálos kimenetelű agykárosodást (progressive multifocalis leukoencephalopathia, PML) okozhat. Ennek előfordulási gyakoriságát 24 hónap kezelés után 2/1000 kezelt betegre teszik.   A PML kockázata indokolja, hogy natalizumabkezelést első vonalbeli szerként csak a kiemelkedően aktív betegséglefolyást mutató, második vonalbeli szerként a hagyományos szerekre nem reagáló betegek esetében javasolt alkalmazni, szoros ellenőrzés mellett. Az utóbbi időben lehetőség nyílt a JC-vírus ellenanyagainak szérumból történő meghatározására. Szeronegatív betegekben a PML kialakulásának kockázata elhanyagolható, azonban tudni kell, hogy szerokonverzió alakulhat ki, ezért a kezelés kezdetekor szeronegatív betegek szérumát időről időre (félévente, évente) kontroll JC-ellenanyag-meghatározásra kell küldeni.

A relapszáló-remittáló SM kezelésére újabb monoklonális ellenanyag az alemtuzumab (Lemtrada®), amit Európában törzskönyveztek, az USA-ban még nem. Klinikai használatával még kevés a tapasztalat.

Áttörést jelentett a szájon át szedhető gyógyszerek törzskönyvezése. Ezek közül elsőként (2011-ben) törzskönyvezték a fingolimodot (Gilenya®). Dózisa 0,5 mg naponta. Közel kétszer hatékonyabban csökkenti a relapszusok gyakoriságát, mint az interferonok vagy a Copaxon. Jelenleg a natalizumabnak megfelelő indikációs körben alkalmazható (a PML kockázata nélkül).
A teriflunomidot (Aubagio®) 2013-ban törzskönyvezték, napi dózisa 14 mg. Első vonalban alkalmazható szer, hatékonysága az interferonokéval és a Copaxonéval vethető össze.
Szintén első vonalbeli gyógyszer a dimethyl fumarat (Tecfidera®, 2014). Ennek dózisa 2×240 mg naponta. Relapszuscsökkentő hatása közel áll a fingolimodéhoz. A közelmúltban egy Tecfidera®-kezelés mellett előfordult PML-esetet közöltek; egyelőre a Tecfidera®-kezelés és az adott betegben kialakult PML összefüggése nem bizonyított, de az esetről mindenképpen tudni kell.

 

Összegzés

A sclerosis multiplex 20 éve még reménytelenül kezelhetetlen betegség volt. Manapság a bővülő gyógyszerválaszték, az egyre hatékonyabb új szerek megjelenése és a betegség korai fázisában történő alkalmazása az eddigieknél sokkal kedvezőbb életminőséget biztosít a relapszáló-remittáló kórformában szenvedő betegeink számára. Óriási szükség lenne azonban a progresszív formákban is hatásos gyógyszerekre. Nagy erőkkel folynak az ezt célzó kutatások, egyelőre sajnos igazán biztató eredmény nélkül, de ezen a területen is bármikor megszülethet a terápiás áttörés.

 

Prof. dr. Komoly Sámuel
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés