hirdetés
hirdetés
2020. szeptember. 28., hétfő - Vencel.
hirdetés

Védelem több fronton

A terhesség alatti vakcináció immunológiai háttere

Infekciók szempontjából a várandósság és a postpartum időszak magasabb kockázatot jelent mind a kismama, mind pedig a magzat (később az újszülött) számára. A maternális immunizáció több fronton is védelmet biztosít az oltott kismama és – a transzplacentáris immunglobulin-transzfer révén – a fötusz és a csecsemő számára is.

hirdetés

A fejlődő országokban évtizedek óta alkalmazzák a várandósság alatti tetanuszoltást, amely csecsemők tízezreinek köldöktetanusz-fertőzését előzte meg. A terhesség alatti pertussziszoltás azokban az országokban javasolt, ahol a szamárköhögés még az aktív immunizáció bevezetése előtt súlyos, halálhoz is vezető kora csecsemőkori pertussziszt okoz. A szezonális influenzaoltást a WHO (World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet) 2012 óta kiemelt prioritásként javasolja valamennyi várandós számára (1). Világszerte számos adat támasztja alá a maternális immunizáció hatékonyságát és biztonságosságát, ennek ellenére hazánkban terhesség alatt ritkán kerül sor védőoltás alkalmazására (2).

A várandósság egy különleges immunológiai állapot

A terhesség alatti immunológiai változások fő célja az, hogy olyan környezetet teremtsen az antigenitás szempontjából „idegen” magzat számára, hogy az tolerancia révén a terhesség megmaradását eredményezze. Az egyik ilyen mechanizmus a proinflammatorikus citokinek, valamint a citotoxikus effektor mechanizmusok szupressziója, illetve a Th2-irányú polarizáció, ami az antiinflammatorikus citokinek túlsúlya mellett az ellenanyag-termelésnek kedvez. Ez az egyensúly-eltolódás az egyik oka annak, hogy a terhesség alatt bizonyos autoimmun betegségek regrediálnak, míg más betegségek fellángolhatnak (pl. SLE). Emellett a tünetmentes kismamánál autoantitestek is megjelenhetnek, ami a transzplacentáris transzfer révén az újszülöttnél okozhat tüneteket. Ilyen a congenitalis lupus szindróma, amelyet az anti-ssA (anti-Ro) transzplacentáris transzportja okoz az újszülöttben, és amely típusos bőrtüneteket és irreverzibilis ingerületvezetési zavart eredményez.

A terhesség alatt elszenvedett infekciók lefolyása is súlyosabb lehet, amit a fiziológiai változások mellett a celluláris immunfunkciók szuppressziója okozhat. Ez azon vírusfertőzések esetében kifejezett, ahol a természetes védelmet elsődlegesen a citotoxikus effektor sejtek biztosítják, mint például a bárányhimlő és az influenza esetében.

Ugyanakkor ez az egyensúly-eltolódás nem valódi immunszuppresszió, amit az is bizonyít, hogy a várandósok vakcinációra adott immunválasza nem különbözik az egészséges felnőttek immunválaszától (3).

Transzplacentáris immunglobulin-transzfer

Az anyai immunglobulinok szelektív, aktív transzportmechanizmus révén jutnak át a magzati keringésbe. A transzfer már a 17. gesztációs héttől megfigyelhető, aztán a 30. gesztációs héttől meredeken emelkedik, és a 40. gesztációs héten éri el a maximumát – ekkor a magzati IgG-koncentráció meghaladja az anyai IgG-koncentrációt.

Az aktív transzportmechanizmust a syntitiotrophoblastok neonatális Fc-receptora biztosítja. Az immunglobulin-izotípusok közül csak az IgG molekula jut át, ezen belül is az IgG1 és IgG3 alosztály a leginkább, és az IgG2 alosztály a legkevésbé. Az alosztályok differenciált transzportjának jelentőségét az adja, hogy a tokos baktériumok elleni védelemben az IgG2 szerepe a legjelentősebb – az újszülöttek béta-hemolizáló Streptococcus érzékenységének többek közt a csökkent IgG2 az egyik oka. Emellett a proteinantigént tartalmazó vakcinák IgG1 és IgG3 immunglobulin termelődését indukálják, ez pedig a transzport révén a magzat passzív védelmét tudja biztosítani (4).

Az anyai immunglobulinok koncentrációja a csecsemő 3−4 hónapos korától fokozatosan csökken, ezzel párhuzamosan pedig beindul a csecsemő saját immunglobulin-termelése.

Az anyai ellenanyag perzisztenciája a csecsemőben antigénenként különbözik, például pertussziszoltás után átlagosan 36−47 napig mutatható ki. Influenzaoltás után az antitest 150 napig perzisztál, ebben az időszakban nem csak az anya védelme biztosított, hanem az oltás időpontjától függően az újszülötté is (5).

A transzplacentáris immunglobulin-transzfer jelentősége

Az anyai ellenanyagok specifikus védelmet biztosítanak az újszülött naiv immunrendszere számára, amely a születés után a különböző természetes környezeti hatások, valamint a védőoltások révén képes felépíteni a saját immunitását. Az átjutó ellenanyagok pedig áthidalják azt a szakadékot, amely a szülés és a védőoltások indítása között telik el (1. ábra).

Az lenne az ideális, ha az anya még a családtervezés során, a terhesség előtt megkapná a javasolt vakcinákat. Ez különösen fontos az élő, attenuált kórokozók esetén (és itt kiemelendő a fogékonyak bárányhimlőoltása), hiszen ezek az oltások a terhesség alatt kontraindikáltak.

A terhesség alatti immunizáció időzítése:

Pertussziszoltás esetén az anyai immunizáció célja az újszülött passzív védelme. A specifikus ellenanyagok szintje a vakcinációt követően, 2 hét múlva kezd emelkedni, és a 4. héten éri el a csúcspontját. Így a transzfer szempontjából a 28−32. gesztációs hét közötti idő tekinthető ideálisnak, azonban a WHO már a 16. gesztációs héttől javasolja a terhesség alatti, pertusszisz elleni immunizációt. A korai oltás a korábban érkezett babák számára is biztosít valamennyi, bár nem optimális védelmet. Hazánkban a szamárköhögés ellen 2 hónapos korban indul a nemzeti immunizációs program, tehát az anyai immunizáció az első két hónap áthidalását szolgálja. Szerencsére Magyarországon a pertusszisz járványügyi helyzete nem indokolja a terhesek rutinszerű oltását, azonban az lenne az ideális, ha a gyermekkori oltások booster oltásokkal történő, a tervezett terhesség előtti „emlékeztetése” a családtervezés része lenne. Ezt különösen indokolttá teszi, hogy az acelluláris pertussziszkomponenst tartalmazó oltások protektivitása maximum 5−7 évig tart, azaz a szülőképes lakosság nagy része már nem védett a pertusszisszal szemben. Jelenleg a szamárköhögés elleni védelmet többkomponensű oltásokkal biztosíthatjuk, azaz a vakcina az acelluláris pertussziszkomponens mellett tetanusz- és diftériatoxoidot is tartalmaz (Adacel, Boostrix).

Influenzaoltás esetén a maternális immunizáció elsődleges célja a várandós védelme, ebben az esetben az újszülött védelme másodlagos. Itt az oltás időzítése a várható influenzajárvány előtt javallott, azaz általában az október−decemberi időszakban, a gesztációs időtől függetlenül. A védelem 5 hónapig biztosított, így az, hogy az újszülött milyen mértékben részesül a védelemből, az a szülés időpontjától függ. Örvendetes, hogy a hazánkban elérhető quadrivalens influenzaoltás (Vaxigrip Tetra) alkalmazási előiratában a terhesség már indikációként szerepel. Az újszülött influenza elleni védelmét a fészekimmunizációval, azaz a családtagok oltásával fokozhatjuk. Csecsemők számára már 6 hónapos kortól elérhető a szezonális influenzaoltás.

A maternális immunizációt követően valamennyi specifikus ellenanyag az anyatejben is mérhető. Egy indiai vizsgálat igazolta, hogy szezonális influenzaoltást követően az influenza elleni szekretoros IgA-szint közvetlenül a szülés után a legmagasabb az anyatejben, ezután koncentrációja gyorsan csökken (6). Hasonló eredményt igazoltak pertussziszoltást követően az oltóanyag pertaktin antigénjével szemben is. Azonban ezen eredmények klinikai relevanciája nem ítélhető meg pontosan, hiszen az oltott anyák csecsemői transzplacentáris transzferrel is hozzájutottak a specifikus ellenanyagokhoz.

A jövőben a maternális immunizáció kiaknázása az RSV és a G csoportú Streptococcusok elleni védelem vonatkozásában is várható, azonban a jelenleg elérhető, terhesség alatti oltások elfogadásának javítása, valamint a gyakorlat rutinszerű elsajátítása terén még rengeteg feladatunk van.

IRODALOM:

  1. World Health Organization. Vaccines against influenza WHO position paper - November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87:461−476.
  2. Memoli MJ, et al. Influenza in pregnancy. Influenza Other Respir Viruses. 2013 Nov;7(6):1033–1039.
  3. Kay AW, et al. Pregnancy Does Not Attenuate the Antibody or Plasmablast Response to Inactivated Influenza Vaccine of Infectious Diseases, 2015 Sep;212(6):861–870.
  4. Ellinger I, Fuchs R. HFcRn-mediated transplacental immunoglobulin G transport: Protection of and threat to the human fetus and newborn. Wien Med Wochenschr. 2012;162(9–10):207–213.
  5. Vojtek I, et al. Maternal immunization: where are we now and how to move forward? Ann Med. 2018 May;50(3):193−208.
  6. Schlaudecker EP, et al. IgA and Neutralizing Antibodies to Influenza A Virus in Human Milk. PLOS ONE. 8(8):e70867.
Dr. Onozó Beáta, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház Velkey Gyermekegészségügyi Központ, Gyermekimmunológiai Ambulancia, Miskolc
a szerző cikkei

(forrás: Pharma Tribune)
hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés