hirdetés
hirdetés

A rosacea klinikai típusai és korszerű kezelése

A rosacea iránti tudományos érdeklődés élénkülésének köszönhetően a betegséggel kapcsolatos ismereteink bővültek és új terápiás célpontokat azonosítottak a kutatók.

hirdetés
Kapcsolódó cikkek

A rosacea a huszadik század végén vált önálló entitássá Hebra munkásságának köszönhetően, előtte az acne egyik altípusának tartották. Multifaktoriális kórkép, patogeneziséről egyre többet tudunk meg (1). Korábban gastrointestinalis és endokrin megbetegedések, alkoholizmus, Helicobacter pylori és Propionibacterium acnes etiológiaiszerepét feltételezték a betegségben, azonban ezeket bizonyító megfelelő szintű evidencia a szakirodalomban nincsen. Sokáig közvetlen kóroki szerepet tulajdonítottak a folliculusokban élő atkának (Demodex folliculorum), mely tagja a normál flórának és rosaceás betegek bőrében szignifikánsan nagyobb számban fordul elő, mint egészségesek arcbőrén. Jelen tudásunk szerint a Demodex csupán az egyik lehetséges kofaktora a rosaceában látott gyulladásnak (1). A rosacea patogenezisével kapcsolatos legújabb kutatások középpontjában a természetes immunitás, a neuromediátorok, a hízósejtek, valamint genetikai és környezeti tényezők állnak (1).

A rosacea elsősorban világos bőrű egyéneknél jelentkezik, melyet jól tükröz a korábban használatos „kelták betegsége” elnevezés. Prevalenciája tág határok között mozog, Európa északi és nyugati részén előfordulása 2–5% közötti. Leggyakrabban a harmic és ötven év közötti nők érintettek, azonban bizonyos formák (rhinophyma) férfi predominanciát mutatnak.

A rosacea klinikai formái és klasszifikációja

A rosacea klinikai diagnózis, bőrbiopszia végzésére az arc bőréből ritkán kerül sor. A betegség klinikailag heterogén megjelenésű típusait meghatározott tünetek és jelek kombinációi jellemzik (1. táblázat). Az arc középső részére (homlok, áll, orr, orcák) lokalizálódó diffúz bőrpír, értágulatok, papulák és pustulák, gyakori flushing, érzékeny bőr, valamint kísérő szemészeti panaszok esetén mindenképpen gondolnunk kell a megbetegedésre.

Egységesen használt klasszifikáció nem létezik, leggyakrabban az amerikai Nemzeti Rosacea Társaság beosztásával találkozunk, mely négy altípust (1. ábra) és egy variánst különböztet meg (2). A rosacea fulminans, szteroid rosacea és perioralis dermatitis jelenleg nem tartozik a rosacea típusai közé, önálló entitásnak tartjuk őket.

A rosacea leggyakrabban előforduló formája az erythemás-teleangiectasiás altípus, melyre a vascularis tünetek és az érzékeny arcbőr jellemzőek. Az arc középső területein (homlok, orr, orca, áll) diffúz erythema és értágulatok jelennek meg, ugyanakkor a periocularis és perioralis régió bőre megkímélt. Gyakori a betegek életminőségét negatívan befolyásoló flushing. A rosacea leggyakrabban kezelt típusa a papulopustulosus rosacea, melyre az arc centrális részén megjelenő diffúz bőrpír mellett papulák és pustulák jellemzőek. A rosacea talán legkarakterisztikusabb klinikai formája a phymatosus rosacea, mely kialakulhat a szemhéj, az áll, a fül és a homlok bőrén. Leggyakrabban az orrot érintő (rhinophyma) kórformával találkozunk. A bőr az érintett területen megvastagszik, felszíne egyenetlenné válik. Időnként az orr karfiolszerű megnagyobbodását látjuk. Ez az altípus szinte kizárólag férfiakban fordul elő.

A rosacea legkevésbé ismert formája az ocularis rosacea, mely leggyakrabban conjunctivitis, keratitis, uveitis vagy blepharitis formájában jelentkezik. A fényérzékenység ritka és a látás ritkán érintett. Irodalmi adatok szerint a rosaceás betegek közel egyharmadánál van szemészeti érintettség (2).

A rosacea cutan altípusai közötti kapcsolat nem teljesen tisztázott. Korábban a rosaceát egy több sádiumon keresztül progrediáló betegségnek tartottuk, mely az arcbőr rohamokban jelentkező elpirulásával (átmeneti bőrpír) kezdődik. Később az erythema állandósul, majd papulák és pustulák jelennek meg, míg végső stádiumban kialakul a phymatosus forma. Klinikai és genetikai vizsgálatok alapján jelenleg úgy tűnik, hogy a rosacea a betegek többségében nem progrediál a fent részletezett stádiumoknak megfelelően, hanem az egyes altípusok egymástól függetlenek.

A granulomatosus rosacea ritkán látott variáns, általában szövettani vizsgálatot követően diagnosztizáljuk. Klinikailag az arc jellegzetes lokalizációjában monomorf, sárgásbarna vagy vörösesbarna, tömött papulák jellemzik.

A rosacea korszerű kezelése

Az erythemás-teleangiectasiásaltípusban a betegek számára kifejezetten zavaró vascularis tünetek enyhítésére vascularis lézerek és intenzív pulzáló fény alkalmazható. A több ülésben végzett kezelések eredménye diffúz bőrpír és értágulatok tekintetében biztató, míg flushing vonatkozásában nem. A centrofacialis, diffúz erythema kezelésére alkalmas új készítmény a vasoconstrictor hatású alfa2-adrenerg receptor agonista brimonidin gél, melynekhatása 30 perc elteltével kezd láthatóvá válni, 6-7 óra elteltével éri el maximumát és 12 óra múlva szűnik meg (3). Az erythema mérséklésére történtek próbálkozások szisztémás alfa-receptor-agonistákkal és béta-receptor-blokkolókkal, azonban a mellékhatások miatt alkalmazásuk nem terjedt el.

Papulopustulosus rosaceakezelésében a lokális metronidazol monoterápiában vagy kombinációban a leggyakrabban alkalmazott szer (4–6). Gyulladásgátló hatása során inaktiválja a reaktív oxigén-szabadgyököket, illetve gátolja keletkezésüket. A lokális azelainsav hatékonysága papulopustulosus rosaceában a metronidazolhoz hasonló (4–6). Gyulladásgátló és antibakteriális tulajdonságokkal rendelkezik, a keratinizációt normalizálja. Csökkenti a reaktív oxigén-szabadgyökök keletkezését, a kallikrein 5 és a cathelicidin expresszióját. Új, ígéretes kezelési lehetőség papulopustulosus rosacea kezelésében az antiparaziter és gyulladásgátló hatású ivermectin krém (7). A hatóanyagot szisztémás formában demodicosis és egyéb paraziter eredetű megbetegedésekben használják.

Papulopustulosus rosacea súlyosabb eseteiben szisztémás kezelés javasolt (4–6). A tetracyclineket rosacea kezelésében több mint ötven éve alkalmazzák világszerte (8). A 2015-ben megjelent szisztematikus vizsgálat, valamint a 2013-ban megjelent német guideline alapján szisztémás kezelésként papulopustulosus rosaceában a doxycyclin elsőként választandó, míg másodvonalban makrolid antibiotikumok vagy metronidazol jön szóba (5, 6, 8). A doxycyclint alacsony dózisban (40–50 mg) javasolt indítani, melyet szükség esetén napi 100 mg-ra emelhetünk (5, 6). Mivel a rosacea indikációban törzskönyvezett 40 mg-os doxycyclin-monohidrát kapszula hazánkban nem érhető el, ezért 50 mg-os doxycyclinnel helyettesítjük. Összességében elmondható, hogy az említett szisztémás antibiotikumokkal viszonylag kevés klinikai vizsgálat van rosaceában, és többségük nincsen törzskönyvezve a betegség kezelésében. Rosacea kezelésében hatékonyságuk elsősorban gyulladásgátló hatásukkal magyarázható. Rosacea szisztémás antibiotikummal történő kezelése során fontos mérlegelni az egyre növekvő antibiotikus rezisztencia kérdését. Súlyos vagy korábbi kezelésekre rezisztens esetekben alacsony dózisban szisztémás isotretinoin javasolt (9).

A rhinophyma kezelése sebészi módszerekkel (konvencionális, lézeres) történik, melyet bizonyos esetekben szisztémás antibiotikum adása előz meg. Az esztétikai eredmény általában nagyon látványos. Ocularis rosacea esetén szemészeti konzílium birtokában a bőrtünetek figyelembevételével javasolt a kezelés meghatározása (5–6). Leggyakrabban szisztémás antibiotikumot, gyulladásgátló szemcseppeket és szemszárazság esetén műkönnyet alkalmazunk. A cyclosporin szemészeti emulzió hazánkban nem érhető el. A betegek kezelése során a gyógyszerek és fizikális módszerek mellett fontosak az életmódbeli, fényvédelmi és bőrápolási tanácsok (10).

A rosacea iránti tudományos érdeklődés élénkülésének köszönhetően a betegség patomechanizmusáról az elmúlt években ismereteink bővültek és a kezelésben új célpontok kerültek azonosításra. Terápiás palettánk új gyógyszerekkel bővült, valamint egyre több kezelési ajánlás és guideline látott napvilágot, melyek nagyban segítik a gyakorló bőrgyógyászok munkáját rosaceában szenvedő betegeik ellátásában.

Irodalom:

  1. Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. New insights into rosacea pathophysiology: a review of recent findings. J Am Acad Dermatol. 2013 Dec;69(6 Suppl 1):S15–26.
  2. Wilkin J, Dahl M, Detmar M és mtsai. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002 Apr;46(4):584–7.
  3. Fowler J, Tan J, Jackson JM és mtsai. Treatment of facial erythema in patients with rosacea with topical brimonidine tartrate: correlation of patient satisfaction with standard clinical endpoints of improvement of facial erythema. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar;29(3):474–81.
  4. Two AM, Wu W, Gallo RL, Hata TR. Rosacea: part II. Topical and systemic therapies in the treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2015 May;72(5):761–70.
  5. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B és mtsai. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;4:CD003262.
  6. Reinholz M, Tietze JK, Kilian K és mtsai. Rosacea – S1 guideline. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 Aug;11(8):768–80.
  7. Stein L, Kircik L, Fowler J és mtsai. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2014 Mar;13(3):316–23.
  8. Schaller M, Belge K. Systemic therapy of rosacea. Hautarzt. 2013 Jul;64(7):500–5.
  9. Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szabó EL és mtsai. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea – doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges. 2010 Jul;8(7):505–15.
  10. Powel F: Rosacea. N Engl J Med 2005;352:793–803.

 

Dr. med. habil. Baltás Eszter PhD, egyetemi adjunktus
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés