hirdetés
hirdetés
2020. április. 05., vasárnap - Vince.
hirdetés

A psoriasis szisztémás kezelésének változó világa

A psoriasis immunpatogenezisének egyre pontosabb megismerése egyre újabb hatóanyagok megjelenését vonja maga után. A TNF-alfa és az IL-12/23 gátlása után az IL-17-gátló monoklonális ellenanyagok is hamarosan elérhetővé válnak. Ezen szerekkel a középsúlyos-súlyos psoriasis kezelése során a teljes tünetmentesség ma már széles körben elérhető cél.

hirdetés

Az elmúlt évtized kutatásainak köszönhetően ma már jelentős részben ismertek azok a komplex immunpatológiai mechanizmusok, melyek a bőr, az immunrendszer és a vascularis endothelium sejtjeinek hibás működése révén a psoriasis bőr- és ízületi tüneteinek kialakulásához vezetnek. A mindezekhez alapot szolgáltató genetikai háttér ma már szintén jelentős részben ismert. (1, 2)

A patogenezis középpontjában az immunredszerben a T-limfociták által vezérelt folyamat áll. A gyulladás kialakulásához a T-limfociták aktiválódásának két fő útja vezet. A régebben megismert a Th-1-aktiváció, melynek egyik fő regulátora az IL-12. Újabban megismert aktivációs út a Th-17-aktiváció, melynek fő regulátora az IL-23. A gyulladás lezajlása során felszabaduló legfontosabb citokinek is ezekre az aktivációs utakra jellemzőek: TNF-α, IFNγ, IL-2, IL-17 és a mindkét aktivációs út központi citokinje, a TNF-α. (3)

Jól ismert tény, hogy a pikkelysömörös betegek jelentős részénél, mintegy 10–40%-ánál ízületi érintettség is fennáll. Emellett számos egyéb kórkép, például gyulladásos bélbetegségek, depresszió, metabolikus szindróma, atherosclerosis, ischaemiás szívbetegség is nagyobb gyakorisággal fordul elő a psoriasisos populációban. Ezek gyakorisága a bőrtünetek súlyosságával arányosan növekszik. Az említett társuló betegségek, úgynevezett komorbiditások hátterében is jelentős szerep tulajdonítható ugyanazoknak a perzisztáló gyulladásos folyamatot az immunrendszerben közvetítő citokineknek, melyek a psoriasisban kulcsfontosságúak.

Az innovatív gyógyszergyártás által az elmúlt évtizedben kifejlesztett új biológiai válaszmódosító szerek támadáspontjait a gyulladás kialakulásában korábban bemutatott kulcsfontosságú citokinek adják. Az infliximab, az adalimumab és az etanercept a TNF-α-t gátolja, míg a később megjelent ustekinumab pedig az IL-12/23-at gátolja.

Napjainkban igen nagy tudományos érdeklődés övezi a témát, melyet mi sem jelez jobban a betegségben zajló klinikai vizsgálatok nagy számánál. Újabb és újabb szerek megjelenése várható, melyek egyre szelektívebb hatást fejtenek ki a célzott gyulladásos folyamatok gátlásában. A jövőbeli szerek következő csoportja egy új támadáspontot céloz: az IL-17 gátlása révén fejti ki hatását. Ezen csoport első tagja, a secukinumab már regisztrációra is került.

A psoriasis modern szisztémás kezelésének legfőbb célkitűzése a hosszú távú, folyamatos betegségkontroll. A psoriasis kezelésére választandó stratégiát alapvetően a bőrtünetek kiterjedtsége, azok lokalizációja és jellege, illetve az ízületi érintettség típusa és súlyossága határozza meg. A kezelés megtervezése során figyelembe kell venni ugyanakkor a súlyos, irreverzibilis ízületi deformitások kialakulásának és a betegség egyéb lehetséges szövődményeinek a megelőzését. Mindezek alapján súlyos arthritis psoriaticával szövődött esetekben a hatásos szisztémás kezelés mielőbbi elkezdése indokolt. Ezen elsődleges kritériumok mellett azonban számos további szempontot is figyelembe kell vennünk: a beteg neme és életkora, általános egészségi állapota, kísérő betegségei és rendszeresen szedett gyógyszerei, életminőségbeli állapota és elvárásai, pszichológiai státusza, korábbi kezeléseinek eredményessége, életmódja. (4, 5)

A hatásosság lemérésére pontosan meghatározott kritériumrendszer áll rendelkezésre. Az állapotot jellemző indexek rendszeres mérésével mind a bőr- (PASI, DLQI), mind az ízületi tünetek (DAS28, BASDAI) alakulása jól követhető. Legalább ilyen fontos szempont a gyógyszeres kezelés mellékhatásainak lehetséges minimalizálása, a mindennapos léttel, életminőséggel való minél jobb összeegyeztethetőség.

A biológiai szerek a klasszikus kezeléseknél lényegesen hatékonyabban csökkentik a psoriasis bőrtüneteit: a biológiai terápia 12. hetére a betegek jelentős része tünetmentessé vagy csaknem tünetmentessé válik. A biológiai szerek nem szerv- és szövettoxikusak, így a klasszikus szerekre jellemző mellékhatásokkal nem kell számolni. Legfőbb kockázatuk az infekciók veszélye.

A biológiai válaszmódosító szerek alkalmazásának alapelveit az Európai S3 protokoll rögzíti. (6, 7)

A psoriasis biológiai válaszmódosító kezeléseinek szerei

TNF-α-gátlás

A TNF-α mind a bőr, mind az ízületben lezajló gyulladásos folyamatokban központi szerepet játszik, így gátlása mindkét szervrendszer érintettsége esetén azok komplex kezelésére nyújt lehetőséget. Jelenleg a bőrtünetek kezelésére 3 szer áll rendelkezésünkre ebben a támadáspontcsoportban. Az infliximab monoklonális immunglobulin, infúzió formájában használják fel, kezdéskor, a 2. és 6. héten, majd 8 hetente. Szubkután készítmény formájában két szer érhető el ebben a csoportban. Az etanercept rekombináns humán TNF-receptor p75 monomerjének két láncából és az emberi IgG doménjéből géntechnológiai úton előállított fúziós protein. Adagolása a fenntartó kezelés során hetente 1×50 mg-mal történik. (18)

Az adalimumab specifikusan kötődik a TNF-α-hoz és semlegesíti annak biológiai hatását, megakadályozva az interakcióját a p55 és p75 sejtfelszíni TNF-α-receptorokkal. Az adalimumab ajánlott adagja felnőtt betegek részére kezdő dózisként 80 mg szubkután alkalmazva, amelyet a kezdő dózistól számított egy hét múlva minden második héten szubkután beadott 40 mg-os dózisok követnek. Mindkét injekciós készítmény gyermekeknél is alkalmazható. Az adalimumabnak egyébként egy másik betegségben, a hydradenitis suppurativa kezelésében való törzskönyvezése a közelmúltban megtörtént.

Interleukin 12/23 gátlás

A biológiai szerek egy újabb generációját jelenti ez a csoport. A TNF-α felszabadulásához vezető két aktivációs út fő regulátorára hat: az IL-12 és az IL-23 egy fontos szakaszban, a p40-es régióban azonos felépítésű, mely a két citokinmolekula egyidejű gátlásának alapját teszi lehetővé az ustekinumab nevű hatóanyag számára. Bőr- és ízületi tünetek esetén is alkalmazható. Adagolása igen kedvező, fenntartó kezelés során 3 havonta egy szubkután injekció elég a kívánt hatás eléréséhez. Ez a szer is alkalmazható 12 év feletti gyermekek kezelése során.

Interleukin-17-gátlás

A psoriasisban alkalmazott biológiai terápiák legújabb támadáspontja az interleukin-17. A közelmúltban törzskönyvezésre került secukinumab az IL-17 A alegységét gátolja, míg az F alegységet nem. Ezen szelektív gátlás révén nem befolyásolja az egyéb Th17-funkciókat és a Th1-funkciók is intaktak maradnak. Szubkután készítmény formájában kerül alkalmazásra. A klinikai vizsgálatok eredményei alapján kiemelkedő hatásosság és igen kedvező mellékhatásspektrum jellemzi. Magyarországon a közeli jövőben várható bevezetése. (8)

A biológiai szerekkel való kezelés kontraindikációi és mellékhatásai

Ma már 10 éves utánkövetéses adatok bizonyítják, hogy a psoriasis kezelésére alkalmazott biológiai szerek mellékhatásainak kockázata nem jelentős. (9, 10) A TNF-α-gátlók egyik legfontosabb mellékhatása az infekciókra való hajlam fokozódása, a latens infekciók fellángolása. A beteg nem szen­vedhet akut vagy bizonyítottan fennálló krónikus in­fekcióban, jelentős, gennykeltő baktérium okozta fer­tőzését legalább 6 hónappal a biológiai terápia meg­kezdése előtt dokumentáltan meg kell gyógyítani. Nagyon fontos a tuberculosis, illetve a latens tuberculosis esetek kiszűrése a kezelés elkezdése előtt. Egyéb akut fertőzések esetében, hasonlóan más immunszuppresszív kezelésekhez, azok súlyosabb lezajlása valószínű.

Autoantitestek jelenléte nem ellenjavallata a biológi­ai terápia megkezdésének, esetleges pozitivitás esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell szisztémás autoimmun betegség klinikai manifesztációinak irányában. Sclerosis multiplex egyértelmű kontraindikációja a biológiai kezelésnek.

Súlyos kardiális elégtelenség (NYHA III-IV) a TNF-a-gátló kezelésnek ellenjavallata, enyhébb dekompenzáció a kezelés mellett romolhat, ilyen esetekben a kezelés felfüggesztendő.

Leukopenia, neutropenia, pancytopenia és thrombocytopenia ritkán előfordulhat TNF-a-gátlóknál, az ok-okozati összefüggés nem egyértelmű, de korábbi hematológiai rendellenesség esetén óvatosság szükséges. Magasabb májenzimek esetén fokozott óvatosság indokolt.

A psoriasis patogenezisének és klinikumának mind jobb megismerése a betegség kezelését napjainkra nagymértékben megváltoztatta. Az új biológiai válaszmódosító gyógyszeres kezelési lehetőségekkel a tapasztalatok rohamosan gyűlnek, és újabb támadáspontokon ható új szerek jelennek meg. Mindezek révén egyre nő a sikeresen kezelt középsúlyos-súlyos betegek száma. Ugyanakkor fokozódik a személyre szabott kezelések, illetve az olyan markerek megismerése iránti igény, melyek révén a kezelések minél jobban individualizálhatók. Ilyen klinikai vagy akár szerológiai úton mérhető markerek azonosítása a jövőben nagymértékben segíteni fogja, hogy az egyes szerek pontos helyét megtaláljuk a terápiás lehetőségek között.

Irodalom

  1. Lebwohl M. Psoriasis. Lancet 2003;361:1197–204
  2. Lowes MA. Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature 2007;445:866–73
  3. Schon MP. Psoriasis. N Engl J Med 2005;352:1899–912
  4. Kimball AB. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol 2008;58:1031–42
  5. Wakkee M, Thio HB, Prens EP, et al. Unfavorable cardiovascular risk profiles in untreated and treated psoriasis patients. Atherosclerosis. 2007;190(1):1–9. Epub 2006 Aug 30
  6. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23 Suppl 2:1–70.
  7. Menter A. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008;58:826–50
  8. Thaçi D, Humeniuk J, Frambach Y, et al. STATURE study group. Secukinumab in psoriasis: randomized,controlled phase 3 trial results assessing the potential to improve treatment response in partial responders (STATURE). Br J Dermatol 2015 Sep;173(3):777–87. doi: 10.1111/bjd.13814. Epub 2015 May 16.
  9. Thaci D. Long-term data in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2008 Aug;159 Suppl 2:18–24. Review
  10. Menter A, Thaçi D, Papp KA, et al. Five-year analysis from the ESPRIT 10-year postmarketing surveillance registry of adalimumab treatment for moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2015 Sep;73(3):410–419.e6. doi: 10.1016/j.jaad.2015.06.038. Epub 2015 Jul 16
Dr. habil Holló Péter PhD, egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés