hirdetés
hirdetés
2021. december. 09., csütörtök - Natália.
hirdetés

A probiotikumok szerepe az antibiotikum- és Clostridium difficile-asszociált hasmenés megelőzésben

Az antibiotikum-használattal összefüggő hasmenések leggyakoribb kórokozója a toxintermelő C. diff. Ezért ha a beteg korábban antibiotikum-kezelésben részesült, valamint más, jól ismert hajlamosító tényezővel rendelkezik, a klinikusnak minden hasmenésben szenvedő beteg esetében gondolnia kell a C. diff.-fertőzés lehetőségére. Probiotikumok alkalmazásával a hasmenés gyakorisága szignifikánsan csökkenthető, ugyanakkor nem hagyható figyelmen kívül a bakteriális probiotikumok antibiotikum-rezisztenciája sem.

Az antibiotikumok világszerte a leggyakrabban felírt gyógyszerek közé tartoznak. Alkalmazásuk azonban megváltoztathatja a bélflóra egyensúlyát, ami számos problémához – a leggyakrabban hasmenéshez (antibiotic associated diarrhoea, AAD) – vezethet. A leggyakrabban amoxicillin-klavulánsav, ampicillin és a cefalosporinok alkalmazása kapcsán jelentkezik hasmenés, de lényegében bármelyik antibiotikum okozhat ilyen jellegű problémákat. A hasmenés különösen gyakori olyan antibiotikumok alkalmazása esetén, amelyek az anaerob baktériumokra is hatnak (1. ábra). Az AAD-esetek nagyobbik részében kórokozó nem mutatható ki, ilyenkor a hasmenés elsődleges oka a normális bélflóra egyensúlyának a megbomlása, ami csökkenti a patogénekkel szembeni kolonizációs rezisztenciát. (Megjegyzendő, hogy a kolonizációs rezisztencia az életkor előrehaladtával is gyengül.) A dysbiosis és a következményes hasmenés kialakulásában szerepet játszó rizikótényezőket a 2. ábra mutatja be.

Clostridium difficile asszociált kórképek

Az antibiotikum-használattal összefüggő hasmenések leggyakoribb kórokozója a toxintermelő C. diff. A spóraképző Gram-pozitív, obligát anaerob, A és/vagy B exotoxint termelő baktérium napjainkra az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések egyik legjelentősebb etiológiai tényezőjévé vált. C. diff.-infekció kialakulását legalább három esemény határozza meg: a normál bélflóra egyensúlyának felborulása, a toxintermelő C. diff. törzzsel való találkozás (expozíció), illetve a fogékony egyénre jellemző kockázati tényező(k). A C. diff. okozta kórképek a tünetmentes infekción keresztül hasmenéshez, vastagbélgyulladáshoz, pseudomembranosus colitishez és fulmináns lefolyású, potenciálisan életveszélyes toxikus megacolonhoz vezethetnek. A kórkép kezelése igen költséges, és a vankomicinrezisztens törzsek megjelenése miatt egyre nagyobb kihívást jelent a klinikumban. A klinikusnak és a háziorvosnak minden hasmenésben szenvedő beteg esetében gondolnia kell a C. diff.-fertőzés lehetőségére, ha a beteg korábban antibiotikum-kezelésben részesült, valamint más, jól ismert hajlamosító tényezővel rendelkezik.

Antibiotikum- és Clostridium difficile-asszociált hasmenés megelőzése probiotikumokkal

A megelőzés leghatékonyabb módja a megfelelő higiénés szabályok és a rizikótényezők csökkentése mellett az antibiotikumok észszerű, kizárólag indokolt esetben történő alkalmazása.

Sazawal és munkatársai 34 gyermeknél és felnőttnél alkalmazott probiotikum-profilaxis metaanalízise alapján megállapították, hogy probiotikumok adásával az AAD gyakorisága 52%-kal csökkenthető (95%-os konfidenciaintervallumok: 35−65%). Ezt követően egy további metaanalízis szintén megerősítette a Saccharomyces boulardii (S. boulardii) szerepét az AAD gyakoriságának csökkentésében (6,7% a megelőzésben részesülőknél, 17,2% a placebocsoportban, relatív kockázat: 0,43, 95%-os konfidenciaintervallum: 0,23−0,78).

A Cochrane adatbázis elemzése során 39 randomizált tanulmányt értékeltek: itt 31 vizsgálat eredménye igazolta antibiotikummal kezelt betegek esetén a probiotikumok eredményességét a C. diff. okozta hasmenés megelőzésének vonatkozásában. Eredményeik alapján az antibiotikum-kezeléshez köthető C. diff. okozta hasmenést átlagosan 60%-kal lehet csökkenteni egyidejű probiotikumalkalmazással, magas kockázatú betegcsoportban ez az arány a 70%-ot is elérheti.

A S. boulardii-val kapcsolatban számos placebokontrollos klinikai vizsgálatot végeztek már. Surawicz és munkatársai 180 olyan kórházi betegnél vizsgálták az antibiotikum okozta hasmenést, akik különféle antibiotikumokat kaptak. Az élesztőgombát a kezelés alatt, majd azt követően 2 hétig alkalmazták. A hasmenés gyakorisága szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult ebben a karban, mint a placebót kapó betegeknél (10%, illetve 22%, p=0,038). McFarland és munkatársai egy másik randomizált, placebokontrollos vizsgálatban 124 beteg adatai alapján azt találták, hogy a 28 napig alkalmazott napi 1 g S. boulardii hatására (amelyet adjuvánsként adtak a metronidazol vagy a vankomicin mellett) a C. diff.-fertőzés kiújulása 50%-kal csökkent azoknál a betegeknél, akik már megéltek egy kiújulást.

A Lactobacillus, S. boulardii és a probiotikum keverékek ugyancsak hatékonyak voltak a C. diff.-asszociált hasmenés megelőzésében (63,7%, 58,5% és 58,2%-kal csökkent a szövődmények előfordulása). A legtöbb vizsgálat a S. boulardii (32%), L. bulgaricus (30%), L. acidophilus (28%) és L. rhamnosus (11%) törzsekkel történt. A S. boulardii egyidejű alkalmazása esetén csökkent a kórházi kezelés alatti C. diff.-infekció előfordulása.

Saccharomyces boulardii – miben különbözik a többi probiotikumtól?

A S. boulardii élesztőgomba jellegzetessége az, hogy az élesztőgombasejtek mérete átlagosan 10-szer nagyobb a baktériumsejtekéhez képest, ennek köszönhetően elmondható, hogy a S. boulardii a bél érintett szakaszain igen nagy felületen képes biztosítani a probiotikus hatást. Az S. boulardii direkt antitoxin hatással bír, egyrészt interferál a patogén toxinreceptorokkal, másrészt az 54 kDa-os szerin proteáz enzim révén közvetlenül részt vesz a C. diff. A és B toxinjának a lebontásában. Állatkísérletekben igazolódott, hogy megváltoztatja a NK-KB, valamint a proinflammatorikus citokinek (IFN.G, TNF L, IL.6) expresszióját.

A S. boulardii egy gomba, ezért az antibiotikumok nem hatnak rá, vagyis ha adásuk antibiotikummal együtt történik – elsősorban antibiotikum-asszociált hasmenés megelőzése céljából –, akkor az antibiotikum nem károsítja a S. boulardiit. Ennek a lehetőségével ugyanis probiotikus hatású antibiotikumok alkalmazása esetén számolni kell, hiszen a különböző probiotikumok más és más antibiotikumra érzékenyek. Ez nagyon gyakori probléma sok Lactobacillus és Bifidobaktérium törzs esetén is. Problémát jelenthet egyes, az adott antibiotikumokkal szemben rezisztens bakteriális probiotikumok adása is, mivel azok átadhatják a rezisztenciagént tartalmazó plazmidot a bélflóra patogén baktériumainak.

A bakteriális probiotikum antibiotikum-rezisztenciája többféle lehet. Az intrinsic, vagyis eleve fennálló, az esetek többségében nem vihető át más bakériumokra. Ilyen intrinsic rezisztencia például a Lactobacillusok vankomicinnel, teikoplaninnel és metronidazollal szembeni ellenállása. Ezzel szemben a probiotikus baktériumok szerzett rezisztenciája géntranszferrel történik, és ennek lehetséges a patogén baktériumokra történő átvitele. A Lactobacillusok tetraciklinre, gentamicinre, ciprofloxacinra, kloramfenikolra és erythromycinre kialakult szerzett rezisztenciájának átvitele egyre fenyegetőbb veszélyt jelent. Fontos megakadályozni azoknak a probiotikus baktériumoknak a fogyasztását, amelyek mobilis genetikai elemben tartalmazzák a rezisztenciagént, hiszen azok könnyen átkerülhetnek a patogén baktériumokba is.

Összefoglalás

Az antibiotikum-asszociált hasmenés kezelése sokszor nehéz és költséges. Nagy kockázatú betegeknél, nagy kockázattal járó antibiotikumok alkalmazása esetén – a nagy esetszámon alapuló metaanalízisek eredményei alapján – probiotikum egyidejű alkalmazása javasolt. Az ESPGHAN ajánlása alapján antibiotikum-asszociált hasmenés megelőzésében L. rhamnous GG és S. boulardii alkalmazása, míg a C. diff. asszociált hasmenés megelőzésében S. boulardii alkalmazása javasolt.

IRODALOM

  1. Baker SJ, Chu DI. Physical, Laboratory, Radiographic, and Endoscopic Workup for Clostridium difficile Colitis. Clin Colon Rectal Surg. 2020 Mar;33(2):82-86. doi: 10.1055/s-0039-3400474.
  2. Brar HS, Surawicz CM. Pseudomembranous colitis: an update. Can J Gastroenterol. 2000 Jan;14(1):51-56. doi: 10.1155/2000/324025.
  3. Czepiel J, Dróżdż M, Pituch H, Kuijper EJ, Perucki W, Mielimonka A, Goldman S, Wultańska D, Garlicki A, Biesiada G. Clostridium difficile infection: review.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Jul;38(7):1211-1221. doi: 10.1007/s10096-019-03539-6.
  4. Das DJ, Shankar A, Johnson JB et al.  Critical insights into antibiotic resistant transferability in probiotic Lactobacillus. Nutrition. 2020;69, doi: 10.1016/j.nut.2019.110567
  5. Dienleyici M, Vandenplas Y. Clostridium difficile colitis prevention and treatment. Adv Exp Med Biol. Advances in Microbiology, Infectious Diseases and Public Health. 2019;1125:139-146. https://doi. org./10.1007/5584_2018_322
  6. Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L, Lo CKF, Beardsley J, Mertz D, Johnston BC. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;12: Art. No.: CD006095. DOI: 10.1002/14651858.CD006095.pub4
  7. Goldstein EJ, Tyrrell KL, Citron DM.Lactobacillus species: taxonomic complexity and controversial susceptibilities. Clin Infect Dis. 2015 May 15;60(2):S98-107. doi: 10.1093/cid/civ072
  8. Lau CS, Chamberlain RS. Probiotics are effective at preventing clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Int J Gen Med. 2016 Feb 22;9:27-37. doi: 10.2147/IJGM.S98280
  9. McFarland Lynne V. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):812-822. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00465.
  10. Mills JP, Rao K, Young VB. Probiotics for prevention of Clostridium difficile infection. Curr Opin Gastroenterol. 2018 Jan;34(1):3-10. doi: 10.1097/MOG.0000000000000410
  11. Moré MI, Swidsinski A. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 supports regeneration of the intestinal microbiota after diarrheic dysbiosis - a review.Clin Exp Gastroenterol. 2015 Aug 14;8:237-255. doi: 10.2147/CEG.S85574.
  12. Neut C, Mahieux S, Dubreui LI. Antibiotic susceptibility of probiotic strains: Is it reasonable to combine probiotics with antibiotics? Med Mal Infect. 2017, 47, 477-488. doi: 10.1016/j.medmal.2017.07.001
  13. Surawicz CM. Probiotics, antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in humans. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Oct;17(5):775-783. doi: 10.1016/s1521-6918(03)00054-4.
  14. Yi SH, Jernigan JA, McDonald LC.  Prevalence of  probiotic use among inpatients: a descriptive study of 145 U.S. hospitals. Am J Infect Control. 2016 May 1;44(5):548-553.  doi: 10.1016/j.ajic.2015.12.001.
  15. Az Országos Epidemiológiai Közpond Módszertani levele a Clostridium Difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről (2. átdolgozott kiadás) 2016.
Dr. Schafer Eszter, MH Egészségügyi Központ
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés