hirdetés
hirdetés

Alacsony a fertőzöttség, de nem lehetünk nyugodtak

A latens tuberkulózis mint szakmaközi kérdőjel

A latens tbc-fertőzés állapotában az immunrendszer folyamatos elnyomás alatt tartja a tbc baktériumát, de nem pusztítja el. Ennek következtében az egyén tünetmentes és nem fertőz. Bármely eredetű immunszupprimált állapot jelentős kockázati tényezője a latens tbc reaktivációjának.

hirdetés

A tuberkulózis jelentős terheket ró a világ népességére. A WHO becslései szerint 2014-ben 9,6 millióan betegedtek meg, és 1,5 millióan vesztették életüket a tbc-t okozó mycobacteriumfertőzés következtében a világon (1). A világ tbc által leginkább érintett területei a WHO afrikai, kelet-mediterrán és délkelet-ázsiai régiója. A WHO európai régiójában (Európai Unió és a volt Szovjetunió utódállamai) a megbetegedés incidenciája (100 000 lakosra vetített új esetszám) 2001 óta átlagosan 4,5%-os éves csökkenést mutat, 2013-ban értéke 37%ooo volt, ami alacsonynak tekinthető (2). Bár kedvező ez az adat, fontos megemlíteni, hogy egyes országok értékei kiugróak (pl. Románia 83,5%ooo; Litvánia 54,7%ooo; Lettország 44,7%ooo; szovjet utódállamok >100%ooo). Egy adott országon belül is előfordulhatnak jelentős régiós eltérések: az Egyesült Királyság átlagos tbc-incidenciája 2013-ban 12,3%ooo volt, de az esetek 37%-a Londonban koncentrálódott, ahol a helyi incidencia 35,5%ooo volt. Magyarországon is megfigyelhető régiós incidenciaeltérés és új halmozódások kialakulása (3), de az általános tbc-epidemiológiai helyzet kedvező. Az újonnan felfedezett tbc-s megbetegedések száma csökkenő tendenciát mutat. A Nemzeti Tbc Surveillance Központ végleges adatai szerint 2014-ben Magyarország belépett az alacsony incidenciájú (<10%ooo) országok táborába, 793 új megbetegedés fordult elő, a magyarországi tbc-incidencia 8,0%ooo volt.

Rejtőzködés és reaktiváció

Nem minden fertőzött emberben alakul ki a megbetegedés: a kórokozó vagy eliminálódik, vagy latens módon is rejtőzködhet az immunrendszer ellenőrzése alatt. Korábbi, modellezésen alapuló becslések alapján a világ népességének kb. egyharmada hordozza latens módon a tuberkulózis baktériumát (1). Körükben a betegség semmilyen tünete nem mutatható ki. A latensen fertőzött egyének másokat nem fertőznek, az életük folyamán kb. 10%-uknál alakul ki aktív megbetegedés (1). A reaktiváció valószínűsége jelentősen megemelkedik az alábbi rizikófaktorok esetén: két éven belüli fertőzés (különösen gyermekek esetében); alkoholfüggőség; kábítószer-fogyasztás és -függőség; nem megfelelően kezelt tuberkulózis a kórelőzményben; valamint a HIV-fertőzés, diabetes mellitus, szilikózis, szervtranszplantáció utáni állapot, kortikoszteroid- vagy egyéb immunszuppresszív kezelés (pl. biológiai kezelések), a fej és a nyak malignus tumora, hematológiai betegségek, zsugorvese, intestinalis bypass vagy gastrectomia utáni állapot, krónikus malabszorpciós szindróma, leromlott általános állapot (4).

Bár Magyarországon alacsony és csökkenő az incidencia, hasonlóan az alacsony fertőzöttségű fejlett országokhoz, nem lehetünk teljesen nyugodtak. A népesség fokozatosan elöregedik – körükben magasabb tbc-incidencia jellemző (3) –, Magyarországra is érkeznek a szomszédos és távoli, magas incidenciájú országokból munkavállalók vagy menekültek. A transzplantációs eljárásokban, illetve a szaporodó immunmediált gyulladásos betegségekben az immunszuppresszánsok és immunmodulánsok egyre elterjedtebb használata jelentős faktorai a latens tbc reaktivációjának.

A célzott biológiai kezelés mint kockázati tényező

A különböző immunmediált gyulladásos betegségek patogenezisének hátterében döntően a gyulladást kiváltó citokinek szabályozási zavara mutatható ki. Legfontosabb közülük a TNF-alfa, melynek megemelkedett szintje számos betegségben – pl. rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, psoriasis, Crohn-betegség, colitis ulcerosa – játszik szerepet. Ezek kezelésekor a legjelentősebb hatású immunszuppresszánsok a gyulladásos citokinek elleni szerek (biológiai terápia). A TNF-alfa-gátlók az említett immunmediált gyulladásos betegségekben szignifikáns javulást hoznak, megállítják a gyulladásos folyamatot és lassítják a betegség progresszióját (5), azonban a kezelés éppen a tbc-baktérium elleni védekezésnek és a baktériumszóródást megakadályozó granuloma integritása fenntartásának kulcsszereplőjét támadja meg (6). A reaktiváció relatív rizikója a beteg klinikai állapotától, illetve a TNF-alfa-ellenes szer típusától függően többszörösére emelkedhet (6). A TNF-alfa-gátló infliximabkezelés indítását követően az esetek 98%-ában 6 hónapon belül, átlagosan 12 hét elteltével kerül sor a reaktivációra, de bekövetkezhet több mint egy évvel később is (7). Immunszuppresszált állapotban a tbc sokszor atípusosan jelentkezik, egyes esetekben – pl. Crohn-betegségben (8) – diagnosztikai eljárásokkal és a tünetek alapján nehezen különíthető el a gyulladásos betegségtől. Nehezen kezelhető disszeminált formában és fulmináns módon fordulhat elő, sokszor fatális végkimenetellel (8, 9).

A biológiai terápia megkezdése előtt mindig ki kell zárni az aktív tbc-t. Amennyiben fennáll a betegség, csak teljes gyógyulását követően kezdhető el a biológiai kezelés. Mindig meg kell vizsgálni a kórokozó jelenlétét is. Ha latens tbc állapítható meg immunológiai tesztekkel, vagyis mycobacteriumfertőzés történt, de a betegség nem alakult ki, akkor már egy hónappal a biológiai terápia megkezdése előtt el kell indítani a profilaktikus antituberkulotikus kezelést. Ezt követően a biológiai terápia folytatható (4). Előfordulhat, hogy a profilaktikus terápiára nem kerül sor, mert a rendelkezésre álló indirekt, immunrendszeri válaszon alapuló baktériumkimutatási módszerek (Mantoux, IGRA) álnegatív eredményt adnak, ezért a biológiai kezelés teljes időtartama alatt élni kell a tbc-reaktiváció gyanújával, a tbc esetleges megjelenését szorosan kell ellenőrizni (4).

A WHO (10) 2015-ben megjelent ajánlásai szerint a latens tbc szisztematikus szűrése és kezelése nemcsak biológiai terápiában (anti-TNF-alfa terápia), hanem dialízist igénylő, végstádiumú vesebetegség esetén, hematológiai és szervtranszplantációt megelőzően, valamint HIV-betegségben és szilikózisban is javasolt.

Irodalom:

1.       Tuberculosis. WHO Fact sheet N°104. 2015; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/

2.       European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2015. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2015.

3.       Bakos Á, Böszörményi Nagy Gy, Csoma Zs, Gaudi I, Herjavecz I, Horváth I, et al. A pulmonológiai hálózat 2014. évi epidemiológiai és működési adatai. Tbc. Korányi Bulletin 2015;1:5-17.

4.       A tuberkulózis prevenciójáról, diagnosztikájáról, terápiájáról és gondozásáról. EMMI szakmai irányelv 2015; EüK. 18. szám. http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/2259/fajlok/szakmai_iranyelv_TBC.pdf

5.       Möller B, Villiger PM. Inhibition of IL-1, IL-6, and TNF-α in immune-mediated inflammatory diseases. Springer Semin Immun 2006;27:391–408.

6.       Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: aTBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36:1185–206.

7.       Lalvani A, Millington KA. Screening for tuberculosis infection prior to initiation of anti-TNF therapy. Autoimmun Rev 2008;8(2):147–52.

8.       Árva I, Karner T, Csomós Á, Lestár B, et al. Immundeficiens betegen kialakult fulmináns tbc-fertőzés. Esetismertetés. Aneszteziológia és Intenzív Terápia (in press).

9.       Duarte R, Campainha S, Cotter J, et al. Position paper on tuberculosis screening in patients with immune mediated inflammatory diseases who are candidates for biological therapy. GE J Port Gastrenterol 2012;19:290–9.

10. Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. European Respiratory Journal 2015;46(6):1563–76.

Dr. Bakos Ágnes, Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet, Szervezés és Módszertan Osztály, Nemzeti Tbc Surveillance Központ, Budapest
a szerző cikkei

Dr. Bártfai Zoltán, Soproni Erzsébet Oktató Kórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés