hirdetés
hirdetés
2022. december. 08., csütörtök - Mária.
hirdetés

A krónikus sebek korszerű kezelése

Krónikusnak azt a sebet nevezzük, amely nem tud keresztüljutni a sebgyógyulás klasszikus fázisain – véralvadás, gyulladás, sejtosztódás, újramodellezés – legalább hat hét alatt. A típusos krónikus sebek kezelése kapcsán a bizonyítékokon alapuló nemzetközi irányelvekre támaszkodhatunk, amelyek hangsúlyozzák az oki kezelés – például a vénás nyomás csökkentése – szerepét. A konzervatív és a műtéti módszerek mellett számos újabb, a betegeket kevésbé megterhelő hatékony eljárást alkalmazhatunk mind az oki, mind a lokális terápia, például a debridement körében. 

hirdetés

Egy egyszerű csoportosítás alapján típusos és atípusos krónikus sebeket különböztethetünk meg (1). Típusos seb a vénás lábszárfekély; a verőérszűkület és következményes végtagi ischaemia miatt kialakult fekély; a cukorbetegséghez társuló neuropathia, mikro és/vagy makrocirkulációs rendellenesség, illetve infekció talaján kialakult, ún. diabéteszes lábfejfekély; valamint a nyomási fekély, más néven a decubitus. Ezeknél a krónikus sebeknél a kiváltó ok jól definiált, és könnyen lehet diagnózist alkotni a klinikai kép, valamint viszonylag egyszerű vizsgálómódszerek segítségével. A szokatlan megjelenésű, szokatlan helyen kialakult, az általánosan elfogadott kezelésre nem megfelelően reagáló, ún. atípusos fekélyek esetén a szövettani mintavétel és vizsgálat elsődleges fontosságú, többek között a rosszindulatú daganatok kizárása miatt.

Diagnózis  

A megfelelő kezelés kiválasztását megelőzően a diagnózist egyértelműen tisztázni kell. Vénás lábszárfekély esetén a színkódolt ultrahangvizsgálat mind morfológiai, mind hemodinamikai adatokat szolgáltat, de a pontos anatómiai térképezéshez segítségünkre lehet a vénás festés a legújabb trend szerint CT- vagy MR-vizsgálat keretében (2). Az artériás rendszer viszonyainak megítélésében az ultrahang elsősorban áramlásról ad felvilágosítást, míg a precíz morfológiai leírást az angiográfiától várhatjuk (3). A hajszálerek keringését illetően a költséges és időigényes lézer-Doppler-vizsgálathoz fűződnek a legpontosabb adatok.

Oki kezelések               

A típusos krónikus sebek kezelésében mindenképpen érdemes követnünk azokat a magas evidenciaszintű szakmai ajánlásokat, amelyeket a jelentős világ- vagy európai szervezetek konszenzusos alapon elfogadtak (1–5). Ezek mindegyike az oki terápiára helyezi a legnagyobb hangsúlyt, azaz meg kell szüntetnünk vagy a legnagyobb mértékben korrigálnunk kell a meglévő és döntő szereppel bíró elváltozást.

A vénás lábszárfekély esetén a jelentősen megemelkedett ambuláns vénás nyomás kedvezően befolyásolható a konzervatív terápiák körébe tartozó, megfelelő külső szorítással, azaz kompressziós terápiával (különböző fáslirendszerek és harisnyák alkalmazása) (2). Fontos megjegyezni, hogy a látszólag tisztán vénás eredetű fekélyeknél is kihagyhatatlan az artériás rendszer akár legegyszerűbb, egy háziorvosi rendelőben is elvégezhető ellenőrzése (a szisztolés vérnyomás boka-kar indexe), mert egy fel nem derített verőérszűkület esetén alkalmazott nagy nyomású kompresszió tovább növelheti a végtag egyébként is ischaemiás állapotát, ami rendkívül súlyos szövődményekhez vezethet.

A vénás rendszer műtéti kezelésében elsősorban a felületes és perforáns vénás rendszer elégtelenségének kezelése nagy jelentőségű. Itt nemcsak a hagyományos vénás műtéti technikákat vesszük figyelembe, hanem a betegek számára jóval kisebb megterhelést jelentő folyadék- vagy habtömeszelés és a rádiófrekvenciás vagy lézeres visszérkezelés is egyaránt szóba jön, de ez függ az elégtelen vénák elhelyezkedésétől, méretétől és a vénás hemodinamikai viszonyoktól. Ugyanakkor elsősorban mélyvénás trombózis miatti, különösen a magas szakaszokon (pl. vena iliaca érintettsége) kialakult, akár krónikus vénás elzáródások esetén is rendkívül kedvezően befolyásolhatja a krónikus sebek gyógyhajlamát a vénák átvezetőképességének biztosítása. Ha a fekéllyel együtt a mély vénák billentyűelégtelenség miatt megfordult áramlását (reflux) tapasztaljuk, akkor megfelelően kiválasztott esetben szóba jön a kompressziós terápia mellett a billentyűk műtéti pótlása vagy a meglévő billentyűk vitorláinak egymáshoz közelítése műtéti úton (2).

Az artériás ulcusok esetén a jelentős fokú verőérszűkület vagy elzáródás mindenképpen korrekciót kíván: a klasszikus érsebészeti megoldások mellett vagy helyett a betegeknek kisebb megterhelést jelentő és a térd alatti területeket is megfelelően kezelni képes percutan transzluminalis angioplasztika alkalmazása egyre nagyobb teret követel. Ennek során az artériába bevezetett katéterrel átjutunk a szűkült vagy elzáródott szakaszon, ballonnal tágítunk, majd stenteléssel tartóssá tesszük az elért eredményt (3).

A cukorbetegséghez társuló lábfejfekélyek esetén is kiemelt jelentőségű a nagy artériák ellenőrzése és szükség esetén a megfelelő artériás kimeneti pálya biztosítása, noha itt a probléma lényegesen sokrétűbb, hiszen a meglévő perifériás idegrendszeri károsodást, a nagyfokú, szokatlan talpi területeken is megjelenő nyomást, a társuló infekciót is kezelni kell. A talp felszabadítása a nyomás alól – a manapság csak elvétve alkalmazott immobilizáció mellett – az erre a célra készített lábbelik használatát jelenti. A diabéteszes fekélyek gyakori fertőzései esetén igen fontos a csontérintettség kizárása vagy megerősítése: osteomyelitis diagnózisa tartós antibiotikum-kúrát von maga után (4). A nyomási fekélyeknél a tartós nyomás alóli felszabadítás mellett a széklettel és vizelettel történő érintkezés legnagyobb mértékű csökkentése, illetve az általános egészségi állapot javítása megkerülhetetlen (5).

Helyi sebkezelés 

A megfelelő oki terápiával nemcsak gyorsabb gyógyulást lehet elérni, hanem a gyógyulás tartósságát és a kiújulási hajlamot is számottevően csökkenteni tudjuk (1). Ugyanakkor az oki terápia fontos kiegészítője maga a megfelelő helyi sebkezelés. Az utóbbi évtizedekben az ún. nedves sebkezelés koncepciója az uralkodó (6). Mindössze egyetlen kivétel van, ez pedig a súlyos artériás elégtelenség következtében kialakuló üszkösödés, amikor kötelező az elhalt részeket szárazon tartani, hiszen ha a folyamat nedves formába megy át, az gyors rosszabbodást okoz, akár a végtag elvesztését vonhatja maga után. Fontos azt is megjegyezni, hogy meglehetősen kevés prospektív összehasonlító vizsgálat áll rendelkezésre a tekintetben, hogy adott sebgyógyulási stádiumban melyik helyi sebkezelő szer a leghatékonyabb (1).

A nedves sebkezelést megelőzően a sebalap tisztítása olyan szerrel történjen, amely nem irritál és nem toxikus (1, 6). A lepedék – akár rendszeres – eltávolítása jelentősen csökkenti a kolonizált mikrobák számát, a toxikus anyagok mennyiségét, a gyulladás mértékét, így gyorsítja a sebgyógyulást (1, 6). A lepedék eltávolításának, az ún. debridementnek több módja van:

– mechanikai: éles mechanikai eszközök, „water jet” technika, speciális, a lepedéket magához tapasztó mesterséges anyagok;

– kémiai: magas szalicilsav-, tejsav- vagy konyhasótartalmú kenőcsök, továbbá modern, a sebeket megfelelően nedvesítő, ezáltal az ún. autolitikus folyamatokat is erősítő sebfedők;

– biológiai: steril körülmények között tartott légylárvák felhasználása, azaz Maggot-terápia (1, 6). 

A sebgyógyulás során a lepedékmentesítést követően a megfelelő sarjszövetképződés, illetve a hámosodás a későbbi kulcslépések. Ahogy az előbbiekben utaltunk rá, a nedves sebkezelésnek már a lepedékmentesítésben is kitüntetett szerepe van, hiszen a lepedék nedvesítésével ez könnyebben leválasztható, illetve „önlebontó” folyamatokat is generál (6).

A krónikus sebek gyakran fájdalmasak és a nedves sebkörnyezet már önmagában fájdalomcsillapító hatású (6). A nedves sebkezelés során a sebben lévő, a gyógyulást szolgáló növekedési faktorok (hámsejt és fibroblastnövekedési faktor, vaszkuláris endothelialis növekedési faktor stb.) hosszabban ki tudják fejteni hatásukat. A nedves sebkezelés hátráltatja a fibroblastok korai elöregedését, ami szintén a minőségi sarjszövetképződést szolgálja. A sarjszövetképződés során a domináns sejttípussá vált fibroblastok szintetizálják az új extracelluláris mátrix (ECM) glükózaminoglikánjait, proteoglikánjait és kollagénjét. Ha kívülről viszünk be ECM-alkotórészeket, akkor még inkább elősegíthetjük a megfelelő minőségű sarjszövet előállítását. Krónikus sebekben gyakran nagyobb mennyiségben termelődnek különböző, gyulladást támogató faktorok, például a proinflammatorikus citokinek, reaktív oxigéngyökök, proteolitikus enzimek (egyes mátrix-metalloproteinázok – MMP-k –, elasztáz, plazmin), melyek a sebgyógyulást hátráltatják (7). Az MMP-k túlzott termelését és a reaktív oxigéngyökök fokozott hatását a cinkionok és így a cink-hialuronát komplex is képes korlátozni (8, 9). A legfrissebb vizsgálatok szerint az exogén hialuronsav-bevitel elősegíti a fibroblastok osztódását és az érfejlődést (10). Ezenkívül azt is kimutatták, hogy az alacsony molekulasúlyú hialuronsav-készítmények a sarjszövetképződésben jelentős szereppel bíró makrofágok viselkedését inkább a gyulladást elősegítő irányba terelik, ezzel szemben a magas molekulasúlyú hialuronsav-származékok (ilyen a hazánkban is kapható cink-hialuronát-készítmény is) pedig a gyulladást csökkentő fenotípusos változást idézik elő, ami az eredményes granulációt szolgálja (11).

 Irodalom:

  1. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the Treatment of Chronic Wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4:560–82.
  2. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. Society for Vascular Surgery; AmericanVenous Forum. J Vasc Surg 2014;60(2 Suppl):3S–59S
  3. Setacci C, de Donato G, Teraa M, Moll FL, Ricco JB, Becker F, Robert-Ebadi H, Cao P, Eckstein HH, De Rango P, Diehm N, Schmidli J, Dick F, Davies AH, Lepäntalo M, Apelqvist Chapter IV: Treatment of critical limb ischaemia. J Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S43–59
  4. Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C, Ricco JB, de Donato G, Becker F, et al. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60–74.
  5. Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, Starkey M, Denberg TD. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;162:370–9.
  6. Dissemond J, Augustin M, Eming SA, Goerge T, Horn T, Karrer S, et al. Modern wound care - practical aspects of non-interventional topical treatment of patients with chronic wounds. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12:541–54.
  7. Eming SA, Koch M, Krieger A, Brachvogel B, Kreft S, Bruckner-Tuderman L, et al. Differential proteomic analysis distinguishes tissue repair biomarker signatures in wound exudates obtained from normal healing and chronic wounds. J Proteome Res 2010;9:4758–66.
  8. Balogh GT, Illes J, Szekely Z, Forrai E, Gere A. Effect of different metal ions on the oxidative damage and antioxidant capacity of hyaluronic acid. Arch Biochem Biophys 2003;410:76–82.
  9. Saito S, Maekawa K, Kotake S. Inhibitory effects of zinc hyaluronate on synoviocyte growth and matrix metalloproteinase-9 activity. Journal of Inflammation Research 2009:2 45–57
  10. Prosdocimi M, Bevilacqua C. Exogenous hyaluronic acid and wound healing: an updated vision. Panminerva Med 2012;54:129–35.
  11. Rayahin JE, Buhrman JS, Zhang Y, Koh TJ, Gemeinhart RA. High and low molecular weight hyaluronic acid differentially influence macrophage activation. ACS Biomater Sci Eng 2015;1:481–93.

 

 

 

Dr. Szolnoky Győző, SZTE Bőrgyőgyászati és Allergológiai Klinika Szeged
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés