hirdetés
hirdetés
2022. december. 01., csütörtök - Elza.
hirdetés

A lefolyás sok esetben kiszámíthatatlan

A divertikulózis jelentősége, kezelési módok, újabb szempontok

A vastagbél-divertikulózis civilizációs betegségnek is tekinthető. Gyakorisága az életkor előrehaladtával nő; előfordulása a fejlett országokban 60 éves életkorra a 60%-ot is meghaladja. A legfőbb kockázati tényező az elhízás, a rostszegény étrend, a fizikális aktivitás hiánya és a dohányzás. Az esetek nagy része tünetmentes, de mintegy 30%-ban tünetek kialakulása, és kisebb arányban akut kórházi kezelést igénylő megbetegedések előfordulása várható. A betegség lefolyása sok esetben kiszámíthatatlan. Definitív gyógyulás és megelőzés jelenleg nincs, gyakoriak a visszatérő tünetek. Kezelése sok tekintetben még tapasztalati úton történik, de egyre több területen jelennek meg jó minőségű evidenciák, amik segítséget jelentenek a betegek ellátásában.

hirdetés

A tápcsatorna falának meggyengülése kis nyálkahártya-kitüremkedést, tasakképződést, divertikulum kialakulását eredményezi. Ez leggyakrabban a vastagbél területén, azon belül is elsősorban a leszálló vastagbél és a szigmabél területén fordul elő a nyugati, fejlett társadalmakban, ahol egymás közelében rendszerint több 10 divertikulum is kialakul. A vastagbélben a divertikulumok képződésének predilekciós helyei azok a pontok, ahol a nyálkahártyát ellátó erek (vasa recta) a bélfal körkörös izomrétegén átlépnek. A vastagbél megváltozott motilitása is lényeges tényező az állapot kialakulásában; a nagyobb mértékű szegmentális kontrakciók az intrakolonikus nyomást növelve hajlamosítanak a divertikulumok kialakulására. Az állapotot divertikulózisnak hívjuk, ami az esetek döntő hányadában tünetmentes, nem tekintendő betegségnek. A tüneteket okozó divertikulózist nevezzük divertikuláris betegségnek, ami lehet szövődménymentes betegség, de kialakulhat divertikulitisz, divertikuláris vérzés, divertikulózishoz asszociált szegmentális kolitisz is.

Epidemiológia, kockázati tényezők

 

A divertikulózis prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik; 60 éves korra a 60%-ot is elérheti (1). Ezzel párhuzamosan a divertikuláris betegség különböző formáinak incidenciája is növekszik az életkor előrehaladtával, de az utóbbi évtizedekben a fiatalabb, 50 év alatti korosztályban is nagyobb arányú növekedést figyeltek meg. Jól ismert az is, hogy a nyugati társadalmakban és a városokban élők között gyakoribb az előfordulása.

 

Számos életmóddal kapcsolatos tényező köthető a divertikuláris betegség kialakulásához, ilyenek például az alacsony rostbevitel (51 g/nap), a fizikai aktivitás hiánya. Mindezeken túl genetikai tényezők, a bélmikrobiom kölcsönhatásai, továbbá a vastagbél neuromuszkuláris felépítése és működése is szerepet játszik a gyulladásos folyamatok kialakulásában és fenntartásában. Ezek jobb megértése új kezelési és megelőzési lehetőségeket jelenthet a jövőben (1).

A divertikuláris betegség spektruma

 

A divertikuláris betegség széles spektrumú, amiben több formát kell megkülönböztetnünk egymástól. A legenyhébb forma a panaszokat okozó szövődménymentes divertikuláris betegség, ami a divertikulózisos esetek 20−25%-ában alakul ki. Hasi panaszok − fájdalom, székrekedés és/vagy hasmenés, hasi puffadás − formájában jelentkezik (3). Ebben az esetben klinikailag, labor- és radiológiai vizsgálatokkal gyulladás nem igazolható, és nehéz elkülöníteni a hasonló tüneteket okozó irritábilis bélbetegségtől. A fájdalom jellemzően a has bal alsó kvadránsára lokalizált, közepes-erős, több mint 24 órán át tartó, és nem felel meg az irritábilis bélbetegség kritériumainak. A székletkalprotektin-érték emelkedett lehet, de cut-off értéket ennek vonatkozásában még nem sikerült megállapítani (4).

 

A divertikulózisos esetek 5−15%-ánál alakul ki divertikulitisz, ami a divertikulum körüli bélfal és esetleg a környező szövetek gyulladását jelenti. A divertikulitisz lehet akut és krónikus, szövődmények nélküli és szövődményes. Szövődményként tályog, perforáció, sipoly, szűkület és vérzés alakulhat ki. A szövődmény nélküli akut divertikulitisz esetében perforáció vagy tályog nem igazolható, folyamatosan fennálló néhány napos hasi fájdalom, esetleg hányinger, hányás, láz, megváltozott székletmenet mellett gyulladásos laboreltérések észlelhetők. A 150 mg/l-t meghaladó CRP-érték szövődményes betegségre utal. A képalkotó vizsgálatok közül a kontrasztanyagos CT-vizsgálat tekinthető aranysztenderdnek. Ez az esetleges szövődmények kimutatásában is jó érzékenységű, és ezért az elsődlegesen választandó modalitás. A hasi ultrahangvizsgálat alacsonyabb érzékenységű és specificitású, de a CT-vizsgálatok számát kb. felére csökkentheti, ha csak a nem egyértelmű esetekben történik ezt követően CT (5). A szövődményes esetek kezelési stratégiájának megválasztásához is fontos a CT-vizsgálat elvégzése. Az akut szövődményes esetek besorolására a legelterjedtebb a Hinchey-klasszifikáció vagy módosított verziójának használata (6).

 

Divertikuláris vérzés a divertikulitiszhez hasonló arányban, a divertikulózisos esetek 5−15%-ában alakul ki. Divertikuláris vérzés általában hirtelen kezdettel, hasi fájdalom nélküli friss vagy alvadékos vért tartalmazó székletürítés, hematokézia formájában jelentkezik. Ezekben az esetekben a beteg ellátása során a manifeszt tápcsatornai vérzésekre vonatkozó irányelveket javasolt követni (7). A divertikuláris vérzés az esetek döntő hányadában nem okoz hemodinamikai megingást. Amennyiben erre utaló jeleket észlelünk, a vérzés felső tápcsatornai eredetét kell először vizsgálni, és csak ennek kizárását követően gondolhatunk vastag- vagy vékonybél eredetű vérzésre. Az alsó tápcsatornai vérzések legnagyobb hányadát, az esetek közel felét a divertikuláris eredetű vérzés adja. 

 

Krónikussá válhat a gyulladás a divertikulumokat tartalmazó vastagbél szegmensben az előző formáktól függetlenül is. Divertikulózisasszociált szegmentális kolitisz alakulhat ki a betegek kis részében, aminek a természetéről jelenleg még kevés ismerettel rendelkezünk. Ellentmondásosak az adatok arra vonatkozóan, hogy ez a krónikus gyulladás vagy az akut divertikulitisz különböző formái fokozzák-e a malignus elfajulás kockázatát (4, 8).

Kezelési lehetőségek

 

A panaszokat okozó szövődménymentes divertikuláris betegség kezelésében egy nem felszívódó, széles spektrumú antibiotikum, a rifaximin hatékonyan csökkenti a tüneteket magas rostbevitel mellett. Összesen 1660, panaszokat okozó szövődménymentes divertikuláris betegségben szenvedő betegnél, négy prospektív randomizált kontrollált tanulmány (RCT) metaanalízise alapján az egy éven át tartó, havonta 1 hétig ismételt 2×400 mg rifaximin kezelés során 64% volt a tünetmentesek aránya a placebóval kezeltek 35%-ához képest, a „number needed to treat” érték pedig 3 volt (9). A bélnyálkahártya gyulladását csökkentő mesalazin hatékonyságát ennél kisebb betegszámban igazolták ebben a betegcsoportban. Négy vizsgálat metaanalízise alapján, 500−3000 mg/nap dózisban, változó időtartamban adagolva 121 beteg 80%-ában volt tüneti javulás, szemben a placebocsoport 63%-ával (10). A rifaximin és a mesalazin hatékonyságával szemben a probiotikumok használata nem egyértelmű, jó minőségű RCT nem történt ezen a területen (4).

 

A szövődménymentes divertikulitisz kezelésében antibiotikumok, dietetikai intervenciók és fájdalomcsillapítás jelenti a fő kezelési lehetőségeket, de ezek inkább hagyományokon, mintsem klinikai vizsgálatok adatain alapulnak. RCT-k nem igazolták ebben a betegcsoportban az antibiotikus kezelés kedvező kimenetelét (gyógyulás ideje, komplikációk kialakulása, rekurrens divertikulitisz), ezért az újabb irányelvek csak immunszupprimált betegekben és szepszis esetén javasolják az antibiotikumok rutinszerű adását (1, 4−6). Diétás megszorítás, a rostbevitel csökkentése, a bél „pihentetése” javasolt a tüneti terápia mellett, bár ilyen irányú klinikai vizsgálatok nem történtek. Ezek a betegek nagy valószínűséggel hospitalizációt sem igényelnek.

 

Szövődményes divertikulitisz esetén a módosított Hinchey-beosztás alapján határozhatjuk meg a kezelést. A legenyhébb stádiumban (Ia, perikolikus gyulladás folyadékgyülem nélkül) a leírtak alkalmazása javasolt, az antibiotikus kezelés immunkompetens betegekben nem szükséges. Hinchey Ib (perikolikus tályog), és II (pelvikus, retroperitoneális vagy intraabdominális tályog) esetén 3 cm-nél kisebb méret Gram-negatív és anaerob baktériumokra hatékony antibiotikus kezelést igényel. 3 cm-nél nagyobb tályog esetén az antibiotikumok mellett perkután drenázs is, ennek sikertelensége esetén sebészi kezelés szükséges. Purulens (Hinchey III) vagy fekulens (Hinchey IV) peritonitis esetén stabil betegeknél szigmareszekció és primer anasztomózis, rossz állapotú betegeknél Hartmann-műtét (szigmareszekció és végkolosztómia) ajánlott (1, 4, 5).

 

Divertikuláris vérzés vonatkozásában a legnagyobb részletességgel a japán irányelv tesz ajánlásokat, ezek közül a legtöbb pont vonatkozásában csak alacsony/nagyon alacsony szintű evidencia áll rendelkezésre. A legjobb (de csak közepes szintű) evidencia a 24 órán belüli, megfelelő előkészítést követő kolonoszkópiára vonatkozóan van, melynek során nagyobb valószínűséggel azonosítható vérzésforrás, gyakrabban történik endoszkópos hemosztázis, de az egyéb kemény végpontokban nincs különbség a korai és a 24 órán túli vastagbéltükrözés között (6).

Követés, megelőzés

 

Akut divertikulitisz gyógyulását követően (6 hét után) kolonoszkópia ajánlott a legtöbb irányelv alapján minden esetben, amennyiben az epizódot megelőzően 3 éven belül nem történt jó minőségű kolonoszkópos vizsgálat (4, 6, 11). Más irányelvek szerint tünetmentessé váló betegekben egyszeri, CT-vizsgálattal igazolt szövődménymentes divertikulitisz esetén nem szükséges rutin kolonoszkópia (5, 12).

A divertikuláris vérzés kiújulásának esélye csökkenthető a nem szteroid gyulladáscsökkentők elhagyásával − ez alacsony szintű evidenciával ajánlott (6).

 

Az akut epizód gyógyulását követően a betegek jelentős hányadánál visszatérően jelentkeznek panaszok. Az esetek 20%-ában ismételten divertikulitisz alakul ki 10 éven belül, a betegek 8%-ánál már egy éven belül. Tályoggal járó formák esetén ez a kockázat nagyobb; a betegek 25−36%-a igényel kórházi felvételt 5 éven belül (1, 11). Az akut divertikulitiszen átesett betegek 45%-a visszatérő hasi fájdalomról, harmaduk megváltozott székletürítésről panaszkodik egy éven belül (11). 

 

Fontos tehát a betegek követése és a tanácsadás. Az egészséges életmód (megfelelő étrend, rendszeres fizikai aktivitás, dohányzás elhagyása, testsúly csökkentése) csökkentheti a tünetek kiújulását. Nem szteroid gyulladáscsökkentők, aszpirin rendszeres szedése növelheti a divertikulitisz kockázatát, ezért ezek elhagyása is javasolt. Az ismétlődő divertikulitisz gyógyszeres megelőzési lehetőségei között rendszeresen felmerül a rifaximin, a mesalazin és a probiotikumok használata, azonban ezek hatékonyságát jó minőségű, nagy betegszámú klinikai vizsgálatok nem igazolták, így az irányelvek sem ajánlják (4−6). Panaszokat okozó szövődménymentes divertikuláris betegségben ezzel szemben a rifaximin és a mesalazin hatékony és jó evidenciával ajánlott (4).

 

A divertikuláris betegség lefolyása sok esetben kiszámíthatatlan, definitív gyógyulás és megelőzés jelenleg nincs. Kezelés, követés és megelőzés vonatkozásában is sok vizsgálat van folyamatban, ezek remélhetőleg hozzájárulnak számos nyitott kérdés tisztázásához, és a kezelési lehetőségek javításához, az individualizált döntések támogatásához.

 

IRODALOM

 

1.    Strate LL, Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Divertikulitisz. Gastroenterology. 2019;156(5):1282−98.e1.

2.    Liu PH, Cao Y, Keeley BR, Tam I, Wu K, Strate LL, et al. Adherence to a Healthy Lifestyle is Associated With a Lower Risk of Divertikulitisz among Men. Am J Gastroenterol. 2017;112(12):1868−76.

3.    Tursi A, Franceschi M, Elisei W, Picchio M, Mario FD, Brandimarte G. The natural history of symptomatic uncomplicated diverticular disease: a long-term follow-up study. Ann Gastroenterol. 2021;34(2):208−13.

4.    Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, Lanas A, Scarpignato C, Bafutto M, et al. International Consensus on Divertikulózis and Diverticular Disease. Statements from the 3rd International Symposium on Diverticular Disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):57−66.

5.    Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22 Suppl 2:5−28.

6.    Nagata N, Ishii N, Manabe N, Tomizawa K, Urita Y, Funabiki T, et al. Guidelines for Colonic Diverticular Bleeding and Colonic Divertikulitisz: Japan Gastroenterological Association. Digestion. 2019;99 Suppl 1:1−26.

7.    Gyökeres T, Schäfer E, Szepes A, Vitális Z, Papp M, Altorjay I, et al. Heveny gastrointestinalis vérzések ellátása. Multidiszciplináris útmutató javaslat. ORVOSI HETILAP. 2020;161(30):1231−42.

8.    Tehranian S, Klinge M, Saul M, Morris M, Diergaarde B, Schoen RE. Prevalence of colorectal cancer and advanced adenoma in patients with acute divertikulitisz: implications for follow-up colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2020;91(3):634−40.

9.    Bianchi M, Festa V, Moretti A, Ciaco A, Mangone M, Tornatore V, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(8):902−10.

10.    Picchio M, Elisei W, Tursi A. Mesalazine to treat symptomatic uncomplicated diverticular disease and to prevent acute divertikulitisz occurrence. A systematic review with meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gastrointestin Liver Dis. 2018;27(3):291−7.

11.    Peery AF. Management of colonic divertikulitisz. BMJ. 2021;372:n72.

12.    Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, Ansaloni L, Coccolini F, Abu-Zidan F, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic divertikulitisz in the emergency setting. World J Emerg Surg. 2020;15(1):32.

DR. VINCZE ÁRON, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Gasztroenterológiai Tanszék, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés