hirdetés
hirdetés
2020. március. 29., vasárnap - Auguszta.
hirdetés

Multirezisztens kórokozók terjedése – kizárólag kórházi probléma?

Évente mintegy 25 ezer személy, egy kisvárosnyi ember hal meg multirezisztens kórokozó (MRK) okozta fertőzésben az Európai Unióban. A kórokozók terjedésének megállítása nélkül az antibiotikum-korszak előtti időszakba térhetünk vissza, amikor egy tüdőgyulladás, vagy húgyúti fertőzés könnyen végzetes lehetett.

hirdetés
„Még soha nem látott egészségügyi krízissel kell szembenéznünk”

A G8 országok szakminiszterei megbeszélést tartottak az antibiotikumrezisztencia egyre nagyobb problémájának megvitatására. Az angol országos tisztifőorvos szerint a kérdés egy sor megoldandó feladatot vet fel.  A tudósításért kattintson ide! 

Semmelweis Ignác óta tudjuk, mekkora jelentősége van a higiénének, a fertőzések megelőzésének. A penicillin felfedezésével elkezdődött az „antibiotikum-éra”, megnyílt a fertőző megbetegedések leküzdésének lehetősége. Ezzel egy időben viszont megkezdődött a mai napig tartó harc a kórokozók és az antibiotikumok között. A belépő új antibiotikum-hatóanyagok száma egyre kevesebb, meglévő hatóanyag-készletünket kell okosan használnunk. Az antibiotikumokra érzékeny baktériumok azonban a helytelen és gondatlan antibiotikum-felhasználás következtében egyre ellenállóbbak lettek az antibiotikumokkal szemben.

A legnagyobb veszélyt a multirezisztens baktériumok jelentik, melyek már csupán néhány antibiotikumra érzékenyek. Jellemzően kórházi problémaként hallunk róluk, jóllehet a kiváltó okok közül csak néhány mögött állnak közvetlenül. Kialakulásuk hátterében több évtizede tartó emberi mulasztások sora húzódik meg; az egyre fokozódó egészségügyi probléma hátterében sok tényező áll. Az antibiotikumok előnyeivel nem mindenben és mindenkor gazdálkodott jól a humán gyógyászat és az állatgyógyászat. A fertőzések megelőzésének elhanyagolásával gyakran olyan problémák orvoslására kényszerülünk antibiotikumokkal, melyek elkerülhetők lehettek volna. A multirezisztens baktériumok terjedése szerteágazó és nem újkeletű probléma, mégis csak az utóbbi évtizedben indultak globális kezdeményezések a maradék antibiotikum-kincs megtartásáért.

Mit kell tudni a rezisztenciáról? 

Az antibiotikum-rezisztencia a baktériumok öröklődő tulajdonsága. Megkülönböztetünk természetes és szerzett rezisztenciát. A természetes rezisztencia egy adott baktérium faj vagy nagyobb rendszertani egység jellemzője, a baktériumfaj létezésénél fogva nem érzékeny az adott antibiotikumra; míg a szerzett rezisztencia egy vagy több antibiotikumra való természetes érzékenységi spektrum örökletes megváltozása egy generáción belül. Ez utóbbi esetben az adott baktériumfajon belül előfordulhatnak rezisztens és érzékeny izolátumok is. A helytelen antibiotikum-használat szelekciós nyomás kifejtése révén szerzett rezisztencia kialakulásához vezethet.

A szerzett rezisztencia terjedhet vertikális és horizontális irányban. Vertikális terjedés esetén a mutáció révén kialakult rezisztenciát kódoló gén a DNS-replikáció során öröklődik az „utódokba”. Horizontális gén-transzfer  konjugáció, transzformáció és transzdukció útján valósulhat meg. A többféle rezisztencia-terjedési mechanizmus biztosítja a baktériumok gyors adaptációját a megváltozott körülményekhez, mint például egy adott antibiotikum gyakori jelenléte egy mikrokörnyezetben.

A „szuperbaktérium” kifejezés a kórokozó megnövekedett morbiditási és mortalitási készségére utal, mely többszörös mutáció eredményeképp magas, sokféle antibiotikum-csoportra való rezisztenciában nyilvánul meg. Leggyakrabban a baktérium kezelésére szolgáló antibiotikumokra rezisztensek ezen kórokozók, eliminálásuk ezért rendkívül nehéz, néha lehetetlen. Egyes esetekben a multirezisztens kórokozók virulenciafaktora és terjedési képessége is fokozott.

 Jobb félni, mint megijedni…

A legyengült immunrendszerű – leggyakrabban intenzív osztályokon kezelt és/vagy invazív beavatkozásokon átesett – betegekben könnyebben okoz végzetes megbetegedést egy multirezisztens kórokozó, így értelemszerűen a kórház lesz az identifikálás helye.  Magyarországon a kórházi fertőzésekről az Országos Epidemiológiai Központ által működtetett Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) szolgáltat átfogó adatokat 2004 óta. A legutóbb nyilvánosságra hozott összesített adatok szerint 2011-ben, a bejelentett multirezisztens kórozókkal fertőzöttek közül 1239 beteg halt meg hazánkba.

A multirezisztens baktériumok közül legnagyobb számban a régebb óta ismert meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) okoz megbetegedést (évente körülbelül 800 regisztrált fertőzés) Magyarországon, az utóbbi években azonban a globális trendeknek megfelelően hazánkban is egyre inkább a Gram-negatív kórokozók – például a multirezisztens Acinetobacter baumanii, ismertebben MACI – előretörése jelent problémát. Az eddig „vésztartaléknak” hitt antibiotikumokkal szemben is – mint például a 3. generációs cephalosporinok – egyre nő a rezisztens baktériumok száma.

A rezisztencia növekedésének problémájára jó példa a Clostridium difficile okozta megbetegedések számának gyors emelkedése. A magyar kórházakból jelentett fertőzések száma 2012-re az évi 20-40 esetről több mint 4000-re nőtt mindössze néhány év alatt. A nagy számú megbetegedés hátterében a fluoroquinolon-rezisztens törzsek hazai megjelenése is állhat. A megnövekedett fluoroquinolonok fogyasztása révén szelektálódott kórokozó fő veszélye, hogy erőteljesebb toxintermelése révén nehezebben eliminálható fertőzést indukál: hosszabb ideig tartó hasmenéses megbetegedés, gyakoribb recidívák miatt jelentős többletköltséget ró az egészségügyre.

Ezek az adatok csak a diagnosztizált fertőzésekről adnak átfogó képet. A multirezisztens baktériumok azonban nem csak a kórház falai között élnek, csupán a kórházakon, mint végső ellátókon „csattan az ostor”. Az egészségügyi alapellátásban alkalmazott nagy mennyiségű antibiotikum, a felelőtlen állategészségügyi szokások és bármely személy („leendő beteg”) rossz antibiotikum-adherenciája, hiányos higiénés szokásai hozzájárulnak a globális méreteket öltő multirezisztens kórokozók terjedéséhez.

A multirezisztens baktériumok terjedésének oka

1. Az antibiotikumok helytelen humán egészségügyi alkalmazása

Helytelen antibiotikum-használatnak minősül pl. az antibiotikumok

– túlzott/szükségtelen alkalmazása
– nem megfelelő terápiás adherenciával történő alkalmazása (ill. bevétel elmaradása)
– nem megfelelő dózisban (aluldozírozás, dózistúllépés) történő alkalmazása
– nem megfelelő időben/időtartamban történő alkalmazása
– nem megfelelő farmakokinetikai/ farmakodinámiás paraméterekkel történő alkalmazása 
– nem megfelelő hatásspektrumban történő alkalmazása
– nem megfelelő gyógyszerformában történő alkalmazása

A szelekciós nyomás okozta rezisztencia kialakulásának hátterében elsődlegesen az antibiotikumok helytelen használata áll: 1000 főre vetítve Magyarországon 20 DDD (napi terápiás dózis) mennyiségű antibiotikum fogy naponta, melynek kb. 1/7-e a kórházi felhasználás. A már említett, egyre növekvő számú Clostridium difficile okozta megbetegedések egyes európai adatok alapján 10-30 százalékban a területen, azaz kórházi ellátáson kívül szedett antibiotikumok következtében alakulnak ki. Ezt támasztja alá saját megfigyelésünk is a Pécsi Tudományegyetem Klinikáira bekerült betegeken: a Clostridium difficile okozta megbetegedésekben szenvedők körülbelül 10-20 százalékánál feltételezhető oki tényezőként valamely területen szedett antibiotikum. Az orálisan alkalmazott antibiotikumok országos fogyási trendjeit is megvizsgáltuk – az, hogy a fluoroquinolon-fogyasztás 2008 óta háromszorosára emelkedett, összefüggésbe hozható a Clostridium difficile okozta megbetegedések számának növekedésével, bár nyilvánvalóan az ok okozat igazolása további vizsgálatokat is igényel.

A humán gyógyászati célú antibiotikumok alkalmazását tehát sürgető csökkenteni, ami nagy fokú összefogást igényelne a háziorvosok és más járóbeteg-ellátó, antibiotikumot felíró szakorvosok között. Továbbképzések, oktatások megvalósításával már elindultak figyelemfelkeltő kezdeményezések a területen felírt antibiotikumok restrikciójára vonatkozóan. További antibiotikum-felírást szigorító intézkedés lehet például az antibiotikus vényfelírások havi maximalizálása, a nem kellő indokkal felírt antibiotikumok támogatásának megszüntetése, a betegek számára limitált (pl. 1 hetes) antibiotikum-vény kiváltási lehetőség adása.

Nem szabad megfeledkezni a betegek felelősségéről sem. A rossz terápiás adherencia szintén kiváltó oka lehet a helytelen terápiának. A betegek helyes gyógyszeralkalmazásra való oktatása a legfontosabb gyógyszerészi feladatok egyike. Online kérdőíves felmérésünk eredményeképp – amelyben 157 expediáló munkát végző gyógyszerész vett részt – kiderült, hogy bár tisztán látják a multirezisztens kórokozók veszélyeit, és a legalapvetőbb információkkal ellátják a betegeket – ilyen például a gyógyszer szedésének időtartama –, az antibiotikumok okozta veszélyekről ritkábban hangzik el tájékoztatás. Gyógyszerészként, feladatunk a fertőző betegségek megelőzésének oktatása, lehetőség szerint az antibiotikum kezelésen kívüli egyéb igazolt gyógymódok (pl. tüneti kezelés, pihenés) támogatása. Amennyiben indokolt antibiotikum adása, fontos a betegek terápiahűségének növelése.

A helyes antibiotikum-alkalmazásnak három pilléren kell állnia: 1. az orvos csak megfelelő indikációban és megfelelő antibiotikumot írjon fel, 2. a beteg az orvos utasításai szerint alkalmazza az antibiotikumot, és nem utolsó sorban 3. a gyógyszerész segítse a beteg jó terápiás adherenciáját és erősítse a fertőzések megelőzésének fontosságát.

2. Az antibiotikumok helytelen állategészségügyi alkalmazása

A helytelen antibiotikum használat természetesen nem csak humán vonatkozásban jelent problémát. A 21. században gyártott antibiotikumok mintegy fele állati felhasználásra szánt formában kerül forgalmazásra. Állatoknak az 1940-es évek elejétől adtak terápiás dózis alatti antibiotikumot hozamfokozás céljából. Ennek veszélyei azonban rövidesen jelentkeztek – multirezisztens ételmérgezéseket okozó baktériumok formájában. Az 1980-as évektől kezdve fokozatosan kezdték tiltani különböző európai országokban az egyes hozamfokozókat, és ma már egyáltalán nem engedélyezett hozamfokozás céljából antibiotikumot állatoknak adni az Európai Unióban.

Miként lehetséges, hogy az antibiotikumokkal történő hozamfokozás tiltását követően továbbra is nagy mennyiségben adnak az állatoknak antibiotikumokat?

Antibiotikumok jelenleg – hivatalosan az EU-ban – kétféle indikációban alkalmazhatók állatok körében:

  • Terápiás céllal: az antibiotikumot egy fennálló betegség gyógyítására adják. Jellemzően rövid ideig tartó, magas (terápiás) dózisban történő antibiotikum-adást jelent. A problémát az a bevett gyakorlat jelenti, miszerint néhány állat megbetegedése esetén is az egész telepet kezelik („metaphylaxis”).
  •  Profilaktikus céllal: nem áll fenn megbetegedés, csak annak rizikója. Ilyenkor az antibiotikumot az egész telepen a terápiás dózisnál kisebb mennyiségben, több hetes időszakban kapják az állatok. Ez utóbbi gyakorlat abban különbözik a hozamfokozás céljából adott antibiotikum-terápiától, hogy kizárólag állatorvos rendelheti el.

Miért jelent veszélyt a humán gyógyászat szempontjából az állatoknak adott antibiotikum?

Az állatokban kolonizálódó rezisztens baktériumok nem mindig okoznak megbetegedést. Így tovább adhatók a velük érintkezőknek, a feldolgozott termékeik révén a fogyasztóknak, illetve a környezetükbe való baktériumürítés során a földbe, ivóvízbe, vagy akár a légtérbe is kerülhet rezisztens baktérium.

Szigorúan szabályozott az állati eredetű élelmiszerben megengedett különféle gyógyszerek mennyisége (Maximum Residue Limit – MRL érték jelzi minden anyagra a megengedhető maximális mennyiséget), ezért antibiotikumok alkalmazása esetén (is) élelmezés-egészségügyi várakozási idő betartása szükséges az állati termék feldolgozása előtt. Tehát a probléma gyökere – feltételezhetően jó minőségű húsnál – nem (csak) az elfogyasztott antibiotikum-maradványokban keresendő. Ahogy a humán gyógyászat esetén is említettük, a rezisztencia terjedhet vertikálisan és horizontálisan állatok között, illetve állatról emberre is.

Az állatoknak adott antibiotikumok szerkezetileg a humán gyógyászatban alkalmazott antibiotikumokhoz hasonlóak, vagy azokkal megegyeznek. Így a szelekciós nyomás által az állatokban rezisztenssé vált baktériumok az emberi szervezetbe kerülve ellenállnak a humán gyógyászati célra alkalmazott antibiotikumoknak is. Állatról emberre horizontális úton is terjedhet rezisztencia, az állati eredetű termékekben található kórokozók antibiotikum-rezisztencia-kódoló génjei a humán szervezetben előforduló baktériumoknak adják át.

Sejthető, hogy a hozamfokozás céljából adott antibiotikum a gyakorlatban „átszelídült” terápiás célból adott gyógyszeres kezeléssé, s a nagyüzemi érdek számára még mindig nélkülözhetetlen állattartási „eszköz” az antibiotikum. Továbbá ne feledjük, hogy mindeddig az európai gyakorlatról esett szó, a világ más pontjain zajló állattartási körülményeket nem részleteztük. Megoldás jelenleg politikai szabályozásoktól várható, illetve saját környezetünkben van lehetőségünk a változtatásra. A tudatos, háztáji, biogazdaságokból származó állati termékek vásárlásával kis lépéseket tehetünk saját kilátásaink javítása érdekében.

 3. Az átfogó surveillance hiányosságai

A veszélyek áttekintése után le kell vonni a tanulságokat; ezt az antibiotikum-felhasználási és rezisztencia adatok folyamatos követésével és összevetésével lehet megvalósítani. Az Országos Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság néhány évvel ezelőtti megalakulásával az orvosok, állatorvosok, mezőgazdászok, gyógyszercégek, élelmiszerbiztonsági hatóságok, egészségügyi hatóságok összefogását hivatott megvalósítani. Feladata, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére országos stratégiát, akciótervet alakítson ki, beleértve az antibiotikum-politikát is.

Az átfogó surveillance alapja tehát a jó jelentési és mikrobiológiai diagnosztikai „morál”. Ez hazánkban az alap- és emeltszintű egészségügyi ellátások területén is eltéréseket mutat. A multirezisztens kórokozók jelentésére Magyarországon a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer biztosít lehetőséget, ám a 2011-ben működő 177 kórház kevesebb, mint fele jelentett rendszeresen nosocomiális fertőzéseket, igaz, a jelentő kórházak a betegellátás körülbelül 82 százalékát lefedték. A jelentések megvalósításához előbb azonban korrekt mikrobiológiai diagnosztika és adatfeldolgozás szükséges. A betegből és az egészségügyi ellátó helyiségekből származó mikrobiológiai minták száma nem minden esetben elégséges rezisztencia-viszonyok, a trendek megfigyeléséhez. A járóbeteg-ellátás tekintetében a háziorvosok, járóbeteg-szakellátók oktatása, továbbképzése kulcsfontosságú lenne, az antibiotikum-felírások mérséklésénél említett szankciókkal pedig szorgalmazni lehetne a mikrobiológiai mintavételek számát.

4. Higiénés hiányosságok

Ismert tény, hogy a higiénés teendők betartásával a kórokozók terjedése mérsékelhető. A kórházakban az infekciókontroll tevékenységek ma már szabályozottak, a jelentési és mikrobiológiai mintavételezési morálhoz hasonlóan azonban nagy eltérések tapasztalhatók. Fontos a multirezisztens kórokozók problematikáját átérző szakemberek tevékenysége az infekciókontroll területén a helyes fertőtlenítési, kézhigiénés és izolációs teendők betartatásával.

A higiénés teendők hiányosságait könnyen megtapasztalhatjuk környezetünkben is. Közösségi tereink, közös használatú illemhelyiségeink tisztasága vajon mennyire elégséges? A fertőzések megelőzése az egyik legkíméletesebb és legolcsóbb módja a rezisztens baktériumok terjedésének csökkentésében. Ez a személyi és közösségi higiéné magasabb szintre emelésével, illetve a védőoltások alkalmazásával valósulhat meg.

Gyógyszerészként sokat tehetünk a betegek – különösen a fertőző betegséggel patikába érkezők – higiénés teendőkre való oktatásában: kézfertőtlenítők ajánlása, egyszer-használatos zsebkendők előnyeinek ismertetése, fertőző beteg ápolása esetén a kórokozó terjedésének megelőzéséhez szükséges teendők ismertetése, a kézmosás fontosságára való figyelemfelhívás ezekre mind példa. De magánemberként is fokozottan ügyeljünk családunk és saját környezetünk tisztaságára, mutassunk jó példát!

 Összefoglalás

A multirezisztens kórokozók terjedése általános probléma, az egészségügyi ellátás egészét átfogja, megelőzését illetően minden szereplőnek ad(na) feladatot, azaz közel sem korlátozható kizárólag a kórházi, klinikai ellátásra. Az elmúlt évtizedekben gyakran visszaéltünk az antibiotikumok adta lehetőségekkel. A kórokozók hatékony leküzdéséhez elengedhetetlen egy olyan egységes, megelőzésre és az antibiotikumok helytálló alkalmazására koncentráló szemlélet kialakítása, amely a közoktatástól az élelmezés-egészségügyön át az egészségügy minden ellátási szintjén megjelenik. A gyógyszerészek számára kiemelkedően fontos a multirezisztens kórokozók okozta válság megértése, hiszen csak így tudunk részt vállalni maradék antibiotikum-kincsünk megtartásában.

 

dr. Miseta Ildikó, PTE ÁOK Gyógyszerészeti Intézet és Klinikai Központi Gyógyszertár, kórház-klinikai gyógyszerész rezidens
a szerző cikkei

(forrás: PharmaOnline)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés