hirdetés
hirdetés
2020. augusztus. 07., péntek - Ibolya.
hirdetés

A száraz szem és kezelése

Korunk egyik népbetegsége a száraz szem szindróma, amely a lakosság 5−50%-át is érintheti, és jelentősen csökkentheti az érintett páciensek életminőségét. Ezek a betegek többször fordulnak a háziorvoshoz, szemorvoshoz, a gyógyszerészekhez tanácsért.

hirdetés

A megfelelő készítmény megtalálása nem mindig sikerül elsőre.  Kórokként három mechanizmust különíthetünk el: a csökkent könnytermelést, a fokozott könnypárolgást és az alsó szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők (conjunctivochalasis) kialakulása mellett diagnosztizált száraz szem tünetegyüttest. A patomechanizmus kiderítése segít a megfelelő műkönnykészítmények kiválasztásában, amely hatékonyan segíti a szubjektív és objektív tünetek csökkentését. A szubjektív tünetek felderítése mellett a réslámpás és az egyéb diagnosztikus tesztek elvégzése tisztázhatja a kiváltó okot. Utóbbiak tisztázása szemész szakorvosi feladat. A száraz szem szindrómás panaszok hatékony megoldásában mindhárom szakma együttműködésére szükség van.

Epidemiológia

A száraz szem tünetegyüttes tulajdonképpen korunk egyik népbetegségének tekinthető. A fejlett ipari országokban előfordulási gyakorisága 5−50% körül mozog, 55−60 éves életkor felett a lakosság legalább felét érinti valamilyen formában (1, 2, 3). A száraz szem tünetegyüttes elsősorban életminőséget rontó szubjektív panaszokat okozó tényező az érintettek életében (2).

Megfelelő műkönnykészítmény alkalmazásával a tünetek enyhíthetőek, azonban nem mindegy, hogy milyen készítményt alkalmaznak az érintett páciensek. A gyógyszertárakban 60-nál is több készítmény érhető el, ez egyrészt azt mutatja, hogy nincs olyan hatékony szer, amely minden száraz szem szindrómás panaszt megoldana, másrészt az előállító cégek számára relatíve nagy haszonnal jár a műkönnykészítmények előállítása és forgalmazása.

A műkönnykészítmények kiválasztásánál a kiváltó okot először is tisztázni kell. Van olyan panaszt okozó forma, amelyet a csökkent könnytermelés okoz, a másik formában fokozott a könnyfilmréteg párolgása, a harmadik formában pedig sajátos kötőhártyaredők (conjunctivochalasis) kialakulása mellett lépnek fel a szubjektív panaszok. A háziorvosok, az általános orvosok és a gyógyszerészek a betegek szubjektív panaszait hallgatják meg, és sokszor ez alapján javasolnak műkönnykészítményeket. Az objektív, diagnosztikus vizsgálatok elvégzése szemész szakorvosi feladat.

Fotó: 123rf
Fotó: 123rf

A száraz szem patomechanizmusa multifaktoriális, lényegében a szaruhártyát borító könnyfilmréteg homeosztázisának megbomlása okozza szúró, égő érzéssel és sokszor a látóélesség csökkenésével járó tüneteket (3). A könnyfilmréteg instabillá válik, a könny hiperozmoláris lesz, a szemfelszínen gyulladásos sejtek, tünetek jelenhetnek meg, ezenkívül neuroszenzoros eltérések is kialakulhatnak. Nőkben előfordulási gyakorisága magasabb, ennek okai között valószínűleg a menopauza után bekövetkező hormonális változások is szerepelnek. Hátterében természetesen lehetnek egyéb betegségek is, úgy mint endokrin betegségek (pajzsmirigy-rendellenességek, androgénhiány, diabetes mellitus, menopauza) és autoimmun kórképek (pl.: Sjögren-szindróma, lupus erythematosus, rosacea) (3, 5). Számos gyógyszer mellékhatása lehet száraz szem szindrómás tünetegyüttes kialakulása, mint például antipszichotikumok, antidepresszánsok, protonpumpagátló szerek, kemoterápiás gyógyszerek, diuretikumok, antihisztamin készítmények szedése stb. A szemészeti betegségek közül a kontaktlencse-viselés, a szemhéjak gyulladása (blepharitis), Meibom-mirigyek rossz funkciója, lagophthalmos, korábbi, a szaruhártyát, kötőhártyát érintő szemészeti műtétek hatása is okozhat száraz szem tünetegyüttest (3). Nem elhanyagolható a környezeti hatások szerepe sem: túlzott légkondicionáló hatás munkahelyen, otthon, gépjárműben, poros munkakörnyezet, túlzott számítógép-használat. Klinikánkon került kimutatásra, hogy a számítógép-használat mellett kevesebbet pislogunk, ha ehhez még központi fűtés is társul, amely száraz levegőt produkál, a száraz szem tünetek mindenképpen fokozódnak. Ugyanez vonatkozik az okostelefonok használatára is. Epidemiológiailag ez igen fontos tény, hiszen egyre több munkahelyen nem lehet elkerülni a számítógépek használatát, a fiatal korosztálynál pedig az okostelefonok használata akár napi 8 órát is elérhet. A gyermekekben a számítógépes technika túlzott alkalmazása nemcsak száraz szem tünetegyüttest, hanem a rövidlátás fokozódását és a szociális képességek gyengülését is okozhatja.

Vizsgálatok

A tünetek objektivizálása az OSDI (Ocular Surface Disease Index) validált kérdőív segítségével történik (4). A kérdőív eredménye jól jelzi a száraz szem tünetek súlyosságát. Amennyiben a tünetek számítógépes munkavégzés után, a nap végén jelentkeznek elsősorban, annak hátterében legtöbbször csökkent könnytermelés áll. Ha már reggel is panaszos a páciens és kocsonyás szerkezetű fehéres váladékról panaszkodik, akkor a könny fokozott evaporációja áll a háttérben. Ha a könnyezés, szúró érzés a fő panasz, legvalószínűbben a kötőhártya gyűrődése a kiváltó ok. A kötőhártya gyűrődése általában párhuzamos conjunctivaredőket hoz létre, amelyeket 1−3 fokozattal osztályozhatunk. Természetesen a 3-as osztályzat a legsúlyosabb forma.

A könnyfilmfelszakadási idő az objektív vizsgálatok sorába tartozik, a mucinréteg épsége ezzel a vizsgálattal határozható meg legjobban. A corneát fluoreszceinnel festjük meg, majd pislogás után azt az időt mérjük, amikor az egybefüggő könnyfilm kezd felszakadozni. A fluoreszcein jól kötődik a sérült sejtmembránú hámsejtekhez. Ezenkívül lisszaminzöld és bengálvörös festéssel lehet igazolni a kötőhártya és szaruhártya károsodását.

A termelődő könny mennyiségét legjobban a Schirmer-próbával lehet igazolni. A vizsgálat lényege, hogy érzéstelenítés nélkül a szemzug külső harmadába helyezett szűrőpapíron a könnynek legalább 10,0 mm-t kell haladnia 5 perc elteltét követően.

A Meibom-mirigyek diszfunkcióját a meibographiával (10), továbbá a Meibom-mirigyek exprimálásával lehet vizsgálni. A Meibom-mirigyek váladékát meibumnak nevezzük. Ennek szerkezete lehet tiszta, zavaros, sűrű és fogkrém állagú. A meibum feladata a könny lipidfázisának biztosítása, azaz a párolgás megakadályozása vagy lassítása. A Meibom-mirigyek expressziója érzékeny, a betegek fájdalmat jelezhetnek. A szemgolyó közelsége miatt az esetleges kellemetlenségre fel kell készíteni a pácienseket. A meibum lazítását és ürülését a szemhéjak melegítése is elősegítheti, amelyet meleg vizes borogatással vagy az előmelegített szempárna felhelyezésével lehet elérni.

Az ozmolaritás vizsgálata napjainkban terjed el. Amennyiben értéke 308 mOsm/l fölött van, száraz szem szindrómáról, 316 mOsm/l fölött súlyos száraz szem szindrómáról beszélünk.

Az említetteken kívül mérhetjük a könny meniscus magasságát, szemfelszíni citológiai vizsgálatot végezhetünk, sőt rendelkezésre áll már a meibometria és a meibográfia módszere is (10). Utóbbiak legfeljebb árnyalják a diagnózist, de az alapprobléma felállításához nem feltétlenül szükségesek.

Kezelés

Csökkent könnytermelés esetén a könny vizes fázisának pótlásáról kell gondoskodni. A vizes fázis pótlását általában napi 4-5-szöri cseppentéssel javasolt kezelni. Fontos, hogy olyan műkönnykészítményeket válasszunk, amelyek tovább maradnak a szemfelszínen, ezt a karboxi-metilcellulóz, hipromellóz vagy hialuronsav, hidroxy-propil-guar tartalommal lehet biztosítani (6).

Amennyiben gyorsabban párolog a könny a szemfelszínről, a lipidfázissal van a gond. Tehát lipidfázist pótló készítményeket javasolt választani. Napi 2-3-szori cseppentése elegendő. Emellett a telítetlen zsírsavakat tartalmazó ételek, illetve tabletták szedése (7), valamint a szemhéj melegítése, meleg vizes borogatás vagy a mikrohullámú sütőben 40−45 fokosra melegített, a patikákban kapható szempárnák alkalmazása javasolt.

A conjunctivochalasis réslámpás eltéréssel észlelt betegek esetében a glicerintartalmú műkönnyek cseppentése javasolt, amelyekről nemrégiben igazolódott, hogy nemcsak a szubjektív panaszokat csökkentik, de a conjunctivochalasis mértéke is csökken (8).

A gyári készítmények tartósítószert tartalmazhatnak. Korábban a benzalkónium tartósítószer volt a legelterjedtebb, azonban erről a vegyületről kiderült, hogy a hosszú távú alkalmazása károsítja a szemfelszínt, így a panaszokat inkább fokozza, mint csökkenti. Az újabban gyártott készítményekben inkább hidrogén-peroxid-tartalmú vegyületet alkalmaznak, amely vízre és oxigénre bomlik a szemfelszínen, továbbá nagy molekulákból álló, poliquaternium-1 tartalmú tartósítószert, amely kevésbé okoz szemfelszíni eltérést, mint a korábban alkalmazott tartósítószerek. Legideálisabb a tartósítószer-mentes műkönny lenne, azonban az egyszer használatos kiszerelés drágítja az árat, a tartósítószer-mentesség természetesen csökkenti a felhasználhatóság idejét.

Szemfelszíni egyenetlenséggel járó makacs panaszok enyhítésében a karvénából vett vér lecentrifugálása után nyert saját savó cseppentése kifejezetten hasznos lehet. Ennek elrendelése mindenképpen szemész szakorvosi feladat.

Gyulladásos tünetek megjelenése esetén a szteroidtartalmú gyulladáscsökkentő szemcseppek alkalmazása is szükségessé válhat. Ennek idejét korlátozni szükséges, hiszen hosszú távon szteroidreszponderekben emelhetik a szemnyomást (szekunder glaucoma), továbbá lencsehomályokat, illetve szürkehályogot okozhatnak.

Abban az esetben, ha a gyulladásos tünetek tartósan fennállnak és az időszakos szteroidok alkalmazása nem segít, immunoszuppresszív tartalmú szemcseppekre is szükség lehet (9). Ezek közül a ciklosporin az, amelyet régóta alkalmazunk a szemészetben, újabban a lifitegraszttartalmú szemcseppek jelentek meg a gyógyszertári forgalomban. A súlyos Sjögren-szindrómában az említett szerek mérséklik a gyulladásos tüneteket, és ezenkívül a könnytermelés is fokozódhat. A ciklosporin calcineurin-, a lifitegraszt integringátló hatású. Magyarországon jelenleg a ciklosporin szemcsepp érhető el gyógyszertári forgalomban, azonban az ára kifejezetten magas.

Az orális készítmények közül a doxiciklin szedése rendelhető időszakosan, hatásmechanizmusa a metalloproteázok gátlásán alapul. Uralhatatlan panaszok esetén a helyi immunszuppresszív szerek mellett ezen szerek szisztémás rendelése is szóba jön (9). Súlyos conjunctivochalasis esetén a kötőhártya alsó részének sebészi kimetszése jelentős javulást okozhat a beteg szubjektív és objektív tüneteiben (8). A műkönnykészítmények vény nélkül rendelhetőek. Az utóbbi bekezdésekben említett eljárások rendelése, illetve elvégzése a szteroidtartalmú szemcseppektől a sebészi terápiáig szemész szakorvos feladata.

Összefoglalás

A száraz szem tünetek hátterében eltérő patomechanizmus állhat. A műkönnykészítmények kiválasztásában a kiváltó ok tisztázása elengedhetetlen. Bár a száraz szem panaszok sokszor banális panaszoknak tűnnek, mégis az érintettek életminőségét jelentősen ronthatják, ezért a tüneteknek megfelelő szemcseppek megtalálása döntő jelentőségű. Kiemelten fontos, hogy a szemcseppek szubjektív és objektív tüneteket javító hatása felülmúlja az általuk okozott mellékhatásokat (pl.: ne károsítsák a szemfelszínt). Sokszor több készítményt kell kipróbálni ahhoz, hogy a legideálisabb készítményt megtalálja a szemorvos és a páciens együttesen. Jelen közleménnyel fel szerettük volna hívni a figyelmet a száraz szem szindrómás panaszok komplex jellegére és a megfelelő szemcseppkészítmények kiválasztásának felmerülő nehézségeire. A kezelés sikeressége nemcsak az utasítások betartását feltételezi, hanem a pszichés együttműködést is igénylik a beteg részéről.

IRODALOM:

  1. Berta A, Tóth-Molnár E, Csutak A. Új nemzetközi konszenzusnyilatkozat a száraz szem definíciójáról, felosztásáról, etiológiájáról, diagnosztikájáról és terápiájáról. Orv Hetil. 2018;159:775−785.
  2. Stapleton F, Alves M, Bunya VY, Jalbert I, Lekhanont K, Malet F, et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul Surf. 2017;15(3):334−365.
  3. Starr CE, Gupta PK, Farid M, Beckman KA, Chan CC, Yeu E, Gomes JAP, Ayers BD, Berdahl JP, Holland EJ, Kim T, Mah FS; ASCRS Cornea Clinical Committee: An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. J Cataract Refract Surg. 2019 May;45(5):669−684. doi: 10.1016/j.jcrs.2019.03.023. Review.
  4. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;118(5):615−621.
  5. Lyu Y, Zeng X, Li F, Zhao S: The effect of the duration of diabetes on dry eye and corneal nerves. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Apr 24. pii: S1367-0484(18)30866-X. doi: 10.1016/j.clae.2019.02.011. [Epub ahead of print]
  6. Petricek I, Berta A, Higazy MT, Németh J, Prost ME. Hydroxypropyl-guar gellable lubricant eye drops for dry eye treatment. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(8):1431−1436.
  7. Chi SC, Tuan HI, Kang YN: Effects of Polyunsaturated Fatty Acids on Nonspecific Typical Dry Eye Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Nutrients  2019 Apr 26;11(5). pii: E942. doi: 10.3390/nu11050942
  8. Kiss HJ, Németh J. Isotonic Glycerol and Sodium Hyaluronate Containing Artificial Tear Decreases Conjunctivochalasis after One and Three Months: A Self-Controlled, Unmasked Study. PLoS One. 2015;10(7):e0132656.
  9. McMonnies CW. Dry eye disease immune responses and topical therapy. Eye Vis (Lond). 2019  Apr 22;6:12. doi: 10.1186/s40662-019-0137-2. eCollection 2019.
  10. Daniel E, Maguire MG, Pistilli M, Bunya VY, Massaro-Giordano GM, Smith E, Kadakia PA, Asbell PA. Dry Eye Assessment and Management (DREAM) Study Research Group: Grading and baseline characteristics of meibomian glands in meibography images and their clinical associations in the Dry Eye Assessment and Management (DREAM) study. Ocul Surf. 2019 Apr 22. pii: S1542-0124(19)30040-0. doi: 10.1016/j.jtos.2019.04.003. [Epub ahead of print]
dr. Nagy Zoltán Zsolt, Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés