hirdetés
hirdetés
2020. október. 22., csütörtök - Előd.
hirdetés

Allergiás rhinitis

Modern terápiás irányelvek a való életben

Az allergiákkal kapcsolatos társadalom-egészségügyi, környezet-egészségügyi és az egyes betegeket közvetlenül érintő diagnosztikus, terápiás és prevenciós ismereteink sokat változtak az elmúlt években. A betegségcsoport incidenciája, legalábbis a régebben nyugati típusú életvitellel jellemzett országokban alacsonyabb, mint korábban.

hirdetés

A betegségcsoport incidenciája, legalábbis a régebben nyugati típusú életvitellel jellemzett országokban alacsonyabb, mint korábban, a légúti allergiás kórképek túlsúlyával szemben az emésztőszervi allergiák előfordulási gyakorisága nő; új allergiás (nem atópiás) patomechanizmusok felismerése módosítja diagnosztikus algoritmusainkat, a valamennyiünk által tapasztalható nagy léptékű klimatikus és társadalmi változások egyik következménye mindenütt új (legalábbis az adott lokalitásban addig elő nem forduló) antigének megjelenése, új szenzitizációk, új kórformák kialakulása (pl. a tudatmódosító szerek hatására allergiás kórképekben). A már bekövetkezett és a még küszöbön álló, allergiákat (is) módosító környezeti változások mellett a társadalmi tudat fejlődése megváltoztatta-megváltoztatja az allergiás beteg viszonyát is saját gyógyszereléséhez, életmódjához, rizikókezeléséhez, amit a rendelkezésre álló gyógyszerek alkalmazásának új, széles körben még el nem terjedt szereknek, gyógyszerelési formáknak, tervezés és klinikai vizsgálatok alatt álló anyagoknak tükrözniük kell.

Egyre fontosabbá válik a szisztémás, több szervet érintő allergiás kórképek kezelésében, hogy a beteg és orvosa rendszerszintű javulást szeretne elérni egyes szervek működésének befolyásolásán, egyes tünetek módosításán túl – az allergiákat a WAO-definíció szerinti „célját tévesztett” reakció gátlása helyett a szükséges tolerancia erősítésével enyhíteni. Fontos szempont lenne, de messze túlmutat az allergiákon a nemcsak betegségkeltő, de későbbi generációk számára is rizikót jelentő környezetszennyező anyagok és folyamatok részletekbe menő ismerete és semlegesítése, az egyéni proallergiás életviteli tényezők és együtthatásaik kutatása és értékelése, a tennivalók, a szükséges ráfordítások elfogadására irányuló meggyőző kommunikációval.

De hol tartunk most, például a leggyakoribb allergiás tünetegyüttes, az allergiás (AR) rhinitis kezelésében?

Bázisát ma is a lokális ödémacsökkentők, az antihisztaminok és a szteroidok, valamint kisebb részben a néhány éve bevezetett biológiai terápiák, továbbá a száznál több éve váltakozó sikerrel alkalmazott antigénspecifikus immunterápiák képezik világszerte.

Miután az AR-esetek legalább harmada az első években kifejezetten enyhe tünetekkel jár, időszakosságuk különösen a rövid pollinációs idejű tünetkiváltók esetében nyilvánvaló és kiszámítható, a teljes tüneti spektrum jelenléte ritka; ezeknek a betegeknek a gyógyszer könnyű hozzáférhetősége, a gyors hatásbeállás és a mellékhatás-szegénység a választás fontos szempontjai. Utóbbiaknak a lokális antihisztaminok (nálunk kombináció részeként) és szemcseppek megfelelnének, de a könnyű hozzáférhetőség receptköteles gyógyszerek esetén aligha teljesül. Itt érdemes megemlíteni, hogy az ismert és hozzáférhető nem gyógyszeres eljárások: orröblítések, sóbarlang-terápiák, fényterápiák, orrfilterek, akupunktúrák stb. elterjedtsége, használati aránya részletes adatok híján nehezen becsülhető meg.

Az allergiás rhinitises betegek túlnyomó többsége, a középsúlyos és súlyos tünetesek számára az ödémacsökkentő OTC-gyógyszerek az agresszív marketing üzenetétől eltérően különösen monoterápiaként alkalmatlanok, mert az orrdugulás átmeneti szüntetésén túl (amiért a hozzászokás rizikója, a rhinitis medicamentosa gyakori kialakulása amúgy is túl magas ár) más tünetet nem befolyásolnak számottevően. Ebben a betegségcsoportban a szokásos, leghatásosabb terápia lokális szteroid adása az elsődleges célszerveken (szem és felső légutak), kombinálva per os antihisztaminnal (az intranazális alkalmazás enyhíti a szemtüneteket is). A kombináció legnagyobb hátránya a valódi életkörülmények között kifejezetten lassú hatásbeállás. Ennek semlegesítésére ajánljuk a betegeknek a jól hozzáférhető pollenelőjelzések folyamatos figyelését – hogy a tünetkiváltó pollenkoncentráció kialakulása előtt már beállhasson a gyógyszerek maximális hatáserőssége. Ehhez természetesen az kell(ene), hogy a beteg pontosan ismerje (allergiavizsgálat alapján) a számára kellemetlen pollen fajtáját, keresztreagáló növénytani rokonait, megjelenési helyét saját életviteli helyéhez viszonyítva; és legyen türelme és naponta egy-két perce még tünetszegényen/mentesen a pollennaptár tanulmányozására. Az új fejlesztésű antihisztamin-molekulák (mint a bilasztin) vagy lokális intranazális kombinációk (flutikazon + azelasztin) rugalmasabb (=gyorsabb) hatásbeállást tesznek lehetővé.

További lehetőség a szisztémás szteroidadás súlyos allergiás rhinitises/rhinoconjunctivitises betegek számára (diagnosztizáltan vagy nem, de sokszor enyhe asztmával kombinálódva). Egyes irányelvek egyénre szabott döntéssel megengedőek a tünetek csúcsán a rövid per os szteroidadással szemben (napi 8–16 mg metilprednizolon lehet hatékony igény), de a hosszú hatású szteroidinjekciók (pláne ismételt) adását minden mértékadó dokumentum elveti. Ennek oka részben a változó pollenterheléssel és az általa fenntartott, hullámzó erősségű tünetekkel, változó gyógyszerigénnyel szemben a hatás rugalmatlan tartóssága, illetve a többéves, többszöri injekciós alkalmazás okán nemritkán kialakuló enyhe cushingoid tünetek. Másfelől az is nyilvánvaló, hogy az allergiaellátó kapacitás különösen a fű- és gyompollenszezonban messze elmarad az igényektől, és az is, hogy más szempontoktól eltekintve a szisztémás szteroid a leghatékonyabb allergiás gyulladáscsökkentő. Hogy az alkalmazásnak betegek és kezelőik körében mennyi híve van, azt különösen a Diprophos injekció gyompollenidőszakban megugró, mással aligha magyarázható fogyása bizonyítja.

A kezelési lehetőségek között külön csoportot képeznek az immunterápiák. Indikálásuk és végrehajtásuk a beteg és kezelőorvosa között részletes megbeszélést igényel, ennek elmaradása lehet a leggyakoribb oka a terápia idő előtti abbahagyásának, ami részleges vagy elmaradó hatásosságot és értelemszerűen felesleges kiadásokat jelent. Alkalmazásukat megkönnyíti a néhány éve bevezetett szublingvális (esetleg intranazális) alkalmazás – a beteg saját otthoni környezetében, az első 2-3 (indokolhatóan orvosi felügyelet melletti) alkalmazás után. A pollen-immunterápiák indokoltságát a legalább középsúlyos (definíciójukat lásd az irányelvekben) felső és/vagy alsó légúti allergiás tünetek adják, többéves fennállás, egyértelmű tünetkiváltó allergén azonosítása esetén. A közelmúlt eredménye, hogy Magyarországon is elérhető már a komponensre bontott diagnosztika, ami bizonyíthatja, hogy a túlérzékenység az immunterápia szempontjából releváns epitópokkal szemben áll-e fenn. A pollen-pollen, pollen-fűszer/zöldség/gyümölcs keresztallergiák esetében is jó immunterápiás eredményekről számoltak be egyes vizsgálók. Vannak azonban információk, amelyeket az immunterápia alkalmazását mérlegelő beteggel mindenképpen, hangsúlyosan meg kell beszélni. Ezek közé tartozik, hogy számottevő eredményesség (tünetcsökkenés, tünetmegszűnés) rendszerint csak legalább 3 éves (időszakos) alkalmazás után várható; hogy számos tényezőtől (így készítménytől, pollen- és levegőszennyezettségtől, pollen- vagy más allergénfajtától) függően a kezelésbe vontak akár harmadánál sem jelentkezik tartósan jó hatás, és – szokatlan módon – gyártási nehézségek is befolyásolhatják az oldatok ismételt beszerezhetőségét. A hároméves immunterápia (nem tekintve az esetleges későbbi eredményeket, például csökkenő gyógyszerigényt) nem költséghatékony az ismert gyógyszeres terápiákkal összehasonlítva.

Minezek szerint az allergiás rhinitis és conjunctivitis kezelésére (asztma vagy más atópiás betegség, így atopiás dermatitis, ekzema, urticaria, IgE-mediált ételallergia mellett vagy azok nélkül) többféle gyógyszeres lehetőség van, az allergén- (és irritáns-) kontaktus sokszor megvalósíthatatlan elkerülésén kívül. A beteg számára adandó, a mindennapi életben beváló, általa követhető gyógyszerelési javaslathoz elsősorban az életminőségét befolyásoló tényezők ismerete szükséges:

  • tartósak-e a tünetei (fennállnak-e a szezonban legalább négy héten keresztül, heti négynél több napon át),
  • milyen tevékenységében akadályozzák (munka, járművezetés, tanulás, sport, pihenés, alvás),
  • van-e bármilyen helyzet, eljárás, amely a tüneteinek csökkenéséhez vezet (értelemszerűen a gyógyszerelésen kívül), mint például adott esetben a dohányzás felfüggesztése, lakástisztítás-allergénszegényítés; hobbiállat-kontaktus ritkítása,
  • van-e más (és milyen) tapasztalata gyógyszerekkel, vállalja-e a tartós gyógyszerszedést – és ebben az esetben milyen eredményre számíthat. Milyen következményei lehetnek, ha nem? Milyen effektív költségeket vállal a tünetek, illetve a bizonyos valószínűséggel bekövetkezhető későbbi állapotromlások (erősödő tünetek, több szervi tünet megjelenése, tünetkiváltó pollenek, anyagok bővülő listája) megelőzésére.

Különös problémát jelenthet a kisgyermekek gyógyszerelése, akik esetében alig vannak a legtöbbet használt antihisztaminok biztonságosságával kapcsolatban adatok.

Az elmúlt években megjelentek újgenerációs, nem szedatív, a központi idegrendszerbe nem penetráló gyógyszermolekulák; magas receptorszelektivitással, alkoholfogyasztás esetén sem mutatva interakciót, a gépjárművezetési képességeket, alkalmasságot sem befolyásolva – tehát előnyösebb vonásokkal, mint a korábbi antihisztaminok.

Ezek a tulajdonságok lehetővé teszik alkalmazásukat olyan tünetegyüttesekben is (például bizonyos urticariafajták esetében), ahol a szokásos adagok akár többszörös emelése esetén várható csak nemzetközi tapasztalatok szerint tartós érdemi hatás. Az újabb fejlesztésű antihisztaminok közül a bilasztin törzskönyvezett Magyarországon is.

Prof. Dr. Nékám Kristóf, Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés