hirdetés
hirdetés
2023. február. 07., kedd - Tódor, Rómeó.
hirdetés

Interjú Higyisán Ilonával, a Kórházi Gyógyszerészeti Szervezet tiszteletbeli elnökével

Megtérül a professzionális intézeti gyógyszerellátás

Klinikai gyógyszerészeket korábban nemigen alkalmaztak a kórházakban, és Amerikához képest még ma is egész Európa hátrányban van e téren – mondja dr. Higyisán Ilona, a fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet főgyógyszerésze, a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Kórházi Gyógyszerészeti Szervezetének tiszteletbeli elnöke.

hirdetés

–  Ön több intézeti gyógyszerellátási terület szakértője – betegszintű gyógyszerellátás, injekciók és infúziók elegyíthetősége, infekciókontroll, citosztatikus keverékinfúziók készítése , és hamarosan 15 éve, hogy a Bajcsy kórházban dolgozik…

– 1999-ben, Nagypéntek napján kezdtem itt a munkát, visszagondolva elég nehéz időszak volt. A gyógyszertárunk akkor még nem ilyen remek körülmények között dolgozott, nem is a kórház telephelyén volt, hanem egy sarokkal arrébb egy öreg épületben. Nehézkes volt a gyógyszerbeszállítás, egyetlen telefon fővonalunk volt, az orvosokkal borzasztó lassú volt a kapcsolattartás. A húsvéti ünnepek alatt készítettem egy-egy 1-3-6 és 9 hónapos tervet (pl. új telefonvonalak, számítógépek, dolgozók fölvétele), és úgy döntöttem, csak akkor maradok, ha ezeket sikerül realizálni. 2002-ben már belső telephelyen indítottuk az új gyógyszertár építését, amiben nagyban segített a támogató menedzsment mellett, hogy 2000-től jogszabály kötelezte a kórházakat, hogy az intézeti gyógyszertár azonos telephelyen legyen a kórházzal.2003 májusában adták át a 3 szintes, 980 négyzetméteres korszerű épületet. Ez az előbb említett, 34/2000-es jogszabály volt az, amely újradefiniálta az intézeti gyógyszertár fogalmát, és megfogalmazta, hogy vannak speciális kórházi gyógyszerészi feladatok, pl. a betegre szabott gyógyszerelés, a betegágy melletti gyógyszerészi tevékenység vagy a parenterális gyógyszerkészítés.

– Miért ilyen megkésve körvonalazódott az intézeti gyógyszerészet? A Magyar Gyógyszerésztudományi Társaságban már 40 éve van Kórházi Gyógyszerészeti Szervezet, az USA-ban pedig már az 1930-as években megszervezték magukat a kórházi gyógyszerészek.

– Az intézeti gyógyszerellátást és gyógyszerészetet korábban is végezték elődeink. Viszont a példaként felhozott USA-modell később jutott el hozzánk és a kelet-európai blokkba. Klinikai gyógyszerészek alkalmazása a kórházakban nem volt szokásos, és Amerikához képest egész Európa hátrányban van még ma is e téren.

– Miért pont a biofarmácia és a farmakokinetika tárgyköréből választott témát a doktori-értekezéséhez?

– Akkoriban Mátraházán dolgoztam intézeti gyógyszertárban. A traumatológiai osztálynak nagyon érdekes kérései voltak az irányunkban, pl. probléma volt a műtétek utáni gyulladások kezelése. A nyílt töréseknél velőűr-implantátumokat alkalmaztak, és csak egyedi import alapján lehetett garamicin-golyócskákat kapni, amiket a fertőzések megelőzése végett a velőűrbe helyeztek. A traumatológusok azt kérdezték, elő lehetne-e állítani ezt intézeti gyógyszertári keretek között, így kiváltani a nagyon drága egyedi importot. Volt egy nagyon segítő és okos főnököm, Pokorny Endre, és elkezdtük keresni, hogy mi lehetne az az anyag, amibe a garamicin-injekciót bele tudnánk dolgozni, és mi lehetne ennek a módja. A végeredmény azt lett, hogy előállítottuk a megfelelő készítményt gyógyszertári körülmények között; ennek folyamán vizsgáltuk a hatóanyag-leadást, a terápiás eredményt, és ennek összegzéséből írtam a doktorimat.

– A betegbiztonság, illetve a betegközpontú intézeti gyógyszerellátás kérdései a Bajcsy kórházban kezdték érdekelni?

– A későbbiekben is mindig olyan területekre csaptam le, amelyekre a környezetemben igény volt. A Bajcsy kórházban – dr. Papp László főigazgató támogatásával – már 2004-ben kezdtük az osztályokon a betegszintű gyógyszerelést. Miután bebizonyosodott, hogy az a módszer nem jól működik (az asszisztenseink nagyon sok időt töltöttek az osztályokon, és sem szakmai eredmény, sem gazdasági megtakarítás nem volt), módosítottunk, és 2007 óta centralizáltan a gyógyszertárból végezzük ezt a tevékenységet.Gyógyszerelő nővéreket vettek fel minden osztályra, az ő feladatuk többek között az is, hogy az orvos által rendelt gyógyszerelést a lázlapokról elektronikusan rögzítsék egy számítógépes szakmai programba. A gyógyszertárban minden osztálynak van egy gyógyszerész-konzulense, aki a terápiákat minden nap átnézi – az új betegekét minden nap, a régi betegek esetében a módosításokat –, olyan szempontból, hogy megfelelő-e az adagolás; ha eltérések vannak a megszokottól, azt megbeszéli az orvossal, megnézi az esetleges interakciókat, ellenőrzi, hogy rendelkezünk-e az adott gyógyszerrel, és ha nem rendelkezünk, van-e kötelező helyettesítése, ha nincs, megbeszéli az orvossal, hogy mit adhatunk helyette. Miután a gyógyszerész-konzulens mindezt átnézte és jóváhagyta, a gyógyszertári asszisztensek névre szóló dobozokba rakják az aznapi gyógyszert – 24 órára gyógyszerelünk, hétvégére pedig 3 napra. Minden nap gyógyszerelünk tablettákat, kapszulákat, injekciókat, gyógyszeres infúziókat, egy adagos tapaszokat, oldatos granulátumokat. Az alap-infúziókat, kötszereket, kenőcsöket heti egyszer szállítjuk az osztályokra, azokat nem névre szólóan.

– Nagyon komoly rendszer, más kórházak mennyire alkalmaznak ilyet?

– Sajnos szinte egyediek vagyunk ezzel, holott szerintem elvárás kéne legyen. A bevezetésnek persze volt technológia-költsége, pl. szoftvert kellett venni – amit egyébként a mi segítségünkkel fejlesztettek a gyakorlatban jól alkalmazhatóvá –, és bővíteni a személyzetet, de így is megéri a gyógyszer- és betegbiztonság mellett gazdaságilag is. Nincsenek az osztályokon nagy készletek, csak annyi, amire a betegeknek aktuálisan tényleg szükségük van, és nincs pazarlás. Nem felejtjük rajta a betegeket antibiotikumon, és az injekciókat, amint lehet, átváltjuk orális készítményre. A gazdaságosságot az is bizonyítja, hogy míg máshol a gyógyszerfelhasználás az OEP-bevétel 8-10-12 százaléka, nálunk tavaly 4,1 százalék volt.

– Hogy bírják az orvosok a gyógyszerész ellenőrző szerepét?

– A Bajcsy kórház orvosai meglátták azt a jót, amit ez a rendszer ad, és mi is igyekeztünk az első perctől nem a hibákat hangsúlyozni, hanem megmutatni, hogyan működhet jól az együttes munka, a beteg hogyan lehetne jobban, ha a terápiáját szükség szerint, javaslatunkra módosítanák. Az orvosok azt is érezték, hogy annyi új gyógyszer, annyi generikum, annyi helyettesítési lehetőség van, és annyi kölcsönhatás, interakció, amit egy-egy szűk szakmai területen is nehéz átlátni. Ezért jó szívvel fogadták a segítséget. A menedzsmenttel együtt még ahhoz is hozzájárultak, hogy a gyógyszerészek hozzáférjenek a laborértékekhez. Ha pl. egy interakció relevanciáját meg tudjuk nézni a laborértékben, és követni tudjuk, hogy egy K-szint-változás realizálódott-e, vagy syncumar-kezelésnél jó-e az INR-érték, vagy egy LMWH és egy másik antitrombotikum együttadása hogyan módosítja az APTI-értéket, stb. és ez kettős biztonságot jelent.

– A kérdéses esetekben a gyógyszerész szól az orvosnak, és az orvos eldöntheti, hogy figyelembe veszi-e a javaslatát?

Igen, ez így van, az orvosok a gyógyítás szabadságában nincsenek korlátozva.

– Ön két másik kollégájával együtt tankönyvet is írt Onkológiai ismeretek gyógyszerészeknek címmel. Mennyire veszélyesek a rákgyógyászatban használt szerek a személyzet egészségére?

– Ez a téma a betegközpontú intézeti gyógyszerellátás mellett a másik szívügyem. 2008-tól van onkológiánk, és az onkológiai gyógyszerkészítésben is élen járunk. A citosztatikus keverékinfúziók nem az osztályon készülnek, hanem centralizáltan, a gyógyszertárban, CATO szoftverrel támogatva, gravimetrikus módszerrel. A készítésnek van szakmai módszertana, és úgy építettük a patikát, hogy alkalmas legyen erre, megvan a három speciális helyiség: az előkészítő, az oldatkészítő és a bemosakodó rész. Nemcsak a készítményt, hanem a készítőt is védeni kell, mivel itt veszélyes, teratogén, mutagén, karcinogén szerekkel dolgozunk, a legveszélyesebbek egyetlen molekulája is előidézhet mutációt, károsodást az arra érzékenyekben. Ezért minimalizálni kell a veszélyeket a megfelelő technológia kivitelezésével, vagy pl. zárt rendszerű segédeszközök használatával. Elsőként végeztünk Magyarországon kontaminációs vizsgálatokat. Az első vizsgálat után, melyben 8 hatóanyag kontrollját végeztettük el, meg is rémültünk, mert volt olyan hatóanyagunk, amelyikből az ajánlott referencia-érték 480-szeresét találták. A német labor, amelyik a méréseket végezte, arra is javaslatot tett, hogy miként lehetne a citosztatikumok környezeti szennyeződését javítani, ezért felülírtuk a takarítási rendünket és bevezettük a dekontaminálást a munkafelületeken. Javasolták a zárt rendszerek használatát is – ezek eléggé költségesek, ezért úgy döntöttünk, hogy csak azoknál az anyagoknál használjuk őket, amelyek a WHO-besorolás szerinti két legveszélyesebb osztályba tartoznak. Fél év múlva újra megcsináltattunk egy ellenőrző kontaminációs vizsgálatot. Hat anyag teljesen eltűnt a környezetből, a 480-as érték pedig lecsökkent 90-szeresre. A zárt rendszerben feldolgozott készítmények közül csak egynek találtuk nyomát a környezetben, és ezt a szennyeződést valószínűleg nem a zárt rendszer bevezetése után szórtuk szét, hanem azt nem tudtuk eltávolítani, ami korábbról ott maradt: feltehetően azért, mert a lúgos hatóanyagot a szintén lúgos dekontamináló készítmény nem tudta lebontani.

– A kórházak hány százalékában működik hasonló rendszer?

– Tizenegy helyen készítik a citosztatikumokat hasonló CATO-rendszerrel, gyógyszerész felügyeletével. Zárt rendszert tudomásom szerint 2-3 helyen használnak, és szintén 2-3 helyen csináltattak kontaminációs vizsgálatokat is.

A kórházi gyógyszerészek legutóbbi kongresszusán számba vették a megvalósult és megvalósítandó feladatokat, az ön által vezetett szekció az onkológiai gyógyszerkészítés és biztonság kérdéseit tárgyalta. Feltételezem, az az egyik legfontosabb feladat, hogy ez a szégyenletes helyzet megváltozzon…

– A szakmai színvonalat egységesen, közel azonos szintre kellene hozni, hiszen nagyon eltérő színvonalúak ma Magyarországon a kórházi gyógyszertárak. Az onkológiai gyógyszerellátás a centrumként működő fővárosi, megyei kórházak, egyetemek zömében már a szakma szabályai szerint működik, de a kisebb városi kórházakban és sajnos egy-két megyei kórházban még nem. Van, ahol még gyógyszerészt is nagyon nehéz szerezni, így a személyi feltételeket sem tudják biztosítani. A kórházi gyógyszerészeti szakma rengeteg új feladatot kapott az elmúlt években. A fertőtlenítő- és kötszerek tudósaivá kellett válnunk, bele kellett tanulnunk a tételes finanszírozásba; elvileg tovább nőtt a szakemberigény – ugyanakkor a minimumfeltételekben ez nem jelent meg.

– A Semmelweis Egyetemen az orvostanhallgatók szabadon választható kurzus keretében tanulhatnak arról, hogy mi a gyógyszerész szerepe a betegek kezelésében, a farmakovigilanciában. Vannak érdeklődők?

– A mostani a 2. évfolyam, amelyiknek erre lehetősége volt – a hallgatók megtudhatják, hogyan segítheti a gyógyszerész az orvost a terápiás döntéseiben, vagy olyan területekről is hallhatnak, amelyekről egyébként nem, pl. az injekciók elegyíthetősége infúziókkal. Vannak érdeklődők, olyannyira, hogy egy hatodéves orvostanhallgató még a diplomamunkáját is nálunk készíti gyógyszerbiztonság-témában.

– Néhány éve, 2009-ben azt nyilatkozta, hogy egy uniós felmérés szerint a kórházakban kezelt betegek 5 százaléka a számára felírt gyógyszerek mellékhatásaiba hal bele, a magyar orvosok ennek ellenére nem figyelnek a kezelés során jelentkező mellékhatásokra, nem is jelentik azokat. Mit gondol, változott azóta a helyzet?

– Nem hiszem. Magyarországon nagyon rossz a mellékhatás-jelentési fegyelem, Európában is hátul kullogunk. Amióta itt vagyok a Bajcsyban, 15 év alatt négy bejelentésünk volt, ebből 3 kontrasztanyaggal, 1 pedig onkológiai szerrel kapcsolatos. Nagyon boldog lennék, ha csak ennyi bejelentést igénylő mellékhatás lett volna az elmúlt 14 évben. Eddig csak orvosok jelenthettek, a 2012-es farmakovigilancia-jogszabály lehetőséget ad a gyógyszerészeknek és a betegeknek is erre. Az új jogszabálytól minden szinten javulást várunk.

– Az elmúlt években számos országban, és hazánkban is többször előfordult, hogy hiánycikké vált egy-egy onkológiai készítmény. Mi ennek az oka ön szerint?

– Az infúziós készítmények hatóanyagaiból szokott hiány lenni. Most Magyarország viszonylag jól megoldotta ezt a problémát. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Kórházi-klinikai Gyógyszerészet Tagozat és Tanács hamar elkezdett foglalkozni a problémával, hatékonyan összefoglalva a teendőket, és a GYEMSZI-OGYI is mindent megtett annak érdekében, hogy elkerüljük a tartós gyógyszerhiányt. Aktuálisan kétheti jelentéskötelezettségünk van a hatóság felé, így folyamatosan felmérik a készletet a területeken. Ha kevés, a hatóság egyedi importot biztosít. Tartós hiány tehát nincs – a gond az, hogy így jóval magasabb a beszerzési ár.

– Vagyis a hiány csak szervezési kérdés, és jobb tervezéssel az egyedi import elkerülhető lenne?

– Talán. Minden döntést több oldalról végig kell gondolni. A központi tendereztetés is veszélyes ebből a szempontból. Ha valamit nagyon olcsón akarunk megvenni, és ezzel a gyógyszerpiacon már kialakult egyensúlyt – pl. egy hatóanyagból 5-6 gyártó biztosítja az ellátást – felborítjuk, és kiemelünk egyet, amelyik nyomott áron megkapja az országos ellátást, akkor a másik 5 gyártó kivonulhat. Így azonban egy lábon áll a rendszer, és kérdéses, hogy az az egy el tudja-e látni folyamatosan az országot. Hiszen bármi történhet nála is, előfordulhat alapanyaggond vagy bármi más probléma a gyárban. Ha ez az egyetlen láb megszűnik – és előfordult már ilyen –, csak jóval drágábban tudjuk megvenni az adott szert, éppen egyedi behozatallal.

– Olvastam egy tanulmányukat – Tapasztalatok az infekciókontroll területén a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban –, amelyben megállapítják, hogy minden oktatási próbálkozás ellenére a kézhigiéné még ma sem tökéletes. Meglepő, hogy Semmelweis országában a kézmosás még mindig ilyen probléma.

– Igen, annak ellenére is probléma, hogy kórházunkban 1997 óta működik az Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság, ahol nem kisebb szaktekintély, mint Ludwig Endre professzor a szaktanácsadónk. Már a kezdetektől foglalkozik a bizottság az intézeti fertőtlenítési politika kialakításával. Megcsináltuk az első fertőtlenítési protokollt, amit évente revidiálunk. Fertőtlenítő felhasználásunk az évek alatt mennyiségében kb. hatszorosára emelkedett, az antibiotikum-felhasználásunk ezzel párhuzamosan értékben kb.felére csökkent, s mivel az antibiotikumok a drágábbak, összességében rengeteget spóroltunk.

A tapasztalataikat nem tudják átadni más kórházaknak?

– Publikáljuk, és igyekszünk előadni az eredményeket infektológiai rendezvényeken, fertőtlenítéssel foglalkozó szakmai napokon, de tapasztalatunk szerint minden kórháznak meg kell vívnia az eredményeket is tükröző belső küzdelmet.

Dr. Kazai Anita
a szerző cikkei

(forrás: PharmaOnline )
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés