hirdetés
hirdetés
2020. augusztus. 12., szerda - Klára.
hirdetés

Lehetőség a kemoterápiás túlkezelés elkerülésére

A hormonreceptor-pozitív, HER2-negatív daganat miatt műtött nők adjuváns kezelésének része a hormonkezelés. Emellett a klinikai és patológiai jellemzők alapján határozzák meg legtöbbször, hogy szükség van-e kemoterápiára. Az Onkotype Dx diagnosztikus vizsgálat alkalmazását a nagy nemzetközi irányelvek is javasolják. A vizsgálat nemcsak nyirokcsomó-negatív, hanem -pozitív korai emlőrákos esetekben is hatékonyan segíti a döntéshozatalt.

hirdetés

A hormonreceptor-pozitív, HER2-negatív daganat miatt operált nőknél a kiújulási kockázat csökkentése érdekében adjuváns hormonkezelésre van szükség. Emellett dönteni kell az adjuváns kemoterápia szükségességéről is, és ezeket a döntéseket hazánkban általában a konvencionális sajátságok (pl. primer tumor mérete, hónalji nyirokcsomók áttétessége, szövettani grade, Ki67 stb.) alapján hozzák meg (1).

Génexpressziós vizsgálatok

Régóta ismert, hogy a felsorolt klinikopatológiai jellegzetességek alapján javasolt kemoterápiával számos beteget „túlkezelünk”. Ennek kiküszöbölésére többfajta génexpressziós vizsgálatot fejlesztettek ki emlőrákban (2), s ezeket egyre szélesebb körben alkalmazzák az adjuváns kemoterápia kezelési stratégiájának meghatározására.

Oncotype Dx vizsgálat

Magyarországon egyre elterjedtebben használjuk a 21 génes Oncotype Dx (Genomic Health Inc.) vizsgálatot. Paraffinos blokkban rögzített (műtéti vagy core-biopszia során eltávolított) emlőrákszövetből végezhető el, és az RNS reverz transzkripciós polimeráz láncreakción (RT-PCR) alapul.

Irányelvek és klinikai vizsgálatok

Az Oncotype Dx teszt már részét képezi a korai emlőrákkezelésre vonatkozó, a legújabb eredményeket is magukba foglaló nemzetközi irányelveknek: NCCN, ASCO, St Gallen stb. (3−5). Ezek az irányelvek nemzetközi vizsgálatok eredményeire támaszkodnak. Ezek közül a jelentősebbek a TAILORx vizsgálatból (Trial Assigning Individualized Options for Treatment) (6, 7), a Clalit vizsgálatból, az NSABP (National Surgical Adjuvant Breast an Bowel Project) B14 és B20 kohorszának eredményeiből és a SEER Registry-ből származó adatok.

TAILORx vizsgálat

A prospektív TAILORx vizsgálat legújabb adatait 2019 júniusában mutatták be az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság (ASCO) kongresszusán, illetve jelent meg a NEJM-ben (7). A vizsgálatban 9247 HR+, HER2−, axilláris nyirokcsomó negatív emlőrákban szereplő nő adatait értékelték prospektíven. A betegeket − a primer tumor mérete és a szövettani grade alapján − a kiújulás szempontjából alacsony és magas kiújulási kockázatú csoportba sorolták. Az alacsony kockázatú alcsoportba az alábbi betegek tartoztak: primer tumor (T) mérete T£3 cm és Grade 1, T£2 cm és Grade 2, T£1 cm és Grade 3. A további eseteket a klinikailag magas kockázatú alcsoportba sorolták. A TAILORx vizsgálatot 2006−2010 között végezték, és a résztvevőket napjainkig követik. Az endokrin kezelés a betegek többségénél tamoxifennel történt. A betegeknél elvégezték a 21 génes Oncotype Dx tesztet. A teszt 0−100 közötti skálán határozza meg a kiújulási pontszámot (RS: recurrence score). A multigénes teszt alapján a betegeket 3 csoportba osztották: a 10-es és annál kevesebb pontszámú betegekre (akiknél a kiújulási kockázat alacsony), a 11−25 pontszámú betegekre és a 26 és afeletti pontszámú betegekre. Az első csoport csak hormonkezelést kapott, a harmadik csoport hormonkezelést és kemoterápiát is. Az intermedier pontszámú csoportot randomizáltan kezelték csak hormonkezeléssel, vagy hormon + kemoterápiával. A TAILORx igazolta, hogy az intermedier csoportban a csak endokrin szisztémás adjuváns kezelés nem volt rosszabb (non-inferiority), mint a kemo-endokrin adjuváns kezelés. Még a primer tumorméret és grade alapján klinikailag magas kockázatú csoportba sorolt betegeknél sem hozott jelentős előnyt az adjuváns kemoterápiás kezelés, amennyiben az RS 11−25 között volt. Alcsoport-analízis alapján szignifikáns összefüggést találtak a kemoterápiás kezelés, az életkor (£50 és >50 év), a menopauzális állapot és az RS között. Ez alapján szerény, de klinikailag szignifikáns mértékben csökkenti a kemoterápia a betegség távoli kiújulását azoknál a fiatalabb, illetve premenopauzás nőknél, akiknél az RS 16−25 közé esett. A napi klinikai gyakorlat szempontjából fontos, hogy a TAILORx vizsgálatban a klinikailag magas kockázatú csoportba sorolt betegeket 73%-ban túlkezelték volna, míg a klinikailag alacsony kockázatú csoportba sorolt betegek 43%-át alulkezelték volna.

Bár a TAILORx bevonási kritériumai közé tartozott a negatív hónalji nyirokcsomóstátusz, de a hónaljinyirokcsomó-pozitív korai emlőrákos nőknél is használható az Oncotype Dx vizsgálat. A magasabb kockázati csoportba tartozó betegeknél a RxPONDER vizsgálat (8), a német Plan B vizsgálat (9) és betegregiszter-adatok értékelésével támasztották alá, hogy a TAILORx vizsgálat eredményei általánosíthatóak azoknál a korai emlőrákos betegeknél is, akiknél 1−3 hónalji (ipsilateralis) nyirokcsomóban áttét igazolódott.

Az ASCO-irányelv ajánlása

Elsősorban a TAILORx vizsgálat egyre robusztusabb követési eredményei alapján a vonatkozó ASCO-irányelv(2019. május 31.) is kimondja (4), hogy a HR+ HER2−, nyirokcsomó-negatív emlőrákos betegek RS

NCCN-irányelv ajánlása

Már a 2018-as NCCN Breast Cancer irányelvkiadások is széles betegkörben javasolták a 21 génes vizsgálat alkalmazását. A legfrissebb (3), 2019 v1. irányelv (2019. márc. 14.) a pT1-3pN0 daganatoknál 0,5 cm tumorméret felett a 21 génes vizsgálat elvégzésének alapos megfontolását javasolja. Amennyiben a 21 génes vizsgálat elvégezhető és az RS<26, adjuváns hormonkezelés elegendő, RS³31 esetén hormon + kemo, 26−30 közötti RS-nél pedig mérlegelhető a csak adjuváns hormonkezelés, vagy ennek kiegészítése kemoterápiával. A jelenleg érvényes NCCN-irányelv N1mi és N1 esetben az 21 génes vizsgálatot prediktív értékűnek véleményezi az 1−3 nyirokcsomó-pozitív emlőrákos nők kemoterápiás kezelési előnyének meghatározására. Ugyanakkor onkológusként ismerni kell azt is, hogy a HR+ HER2−, nyirokcsomó-pozitív daganatoknál az egyes klinikai vizsgálatokban eltérő RS cut-off pontokat (<11, illetve <18) használtak a kiújulási kockázat prognosztizálására, illetve a hormonkezeléshez adott adjuváns kemoterápia prediktív értékének meghatározására. Az NCCN-irányelv RS

Multigénes tesztek prediktív és prognosztikus értéke

A daganat klinikai és patológiai jellemzői alapján, beleértve a primer tumor méretét, a hónalji áttétes nyirokcsomók jelenlétét vagy hiányát, ill. a szövettani jellemzőket (grade, Ki67) prognosztikai információkhoz juthatunk az emlőrák kiújulási kockázatára vonatkozóan. Ezek a hagyományos klinikai jellemzők azonban nem prediktív értékűek az adjuváns kemoterápia hasznosságát illetően. Az Oncotype Dx ugyanakkor prediktív értékű vizsgálat; megmutatja, hogy mely emlőrákos betegek számára előnyös az adjuváns kemoterápiás kezelés (10). Az ez évi NCCN-emlőrákirányelv (4) részletes táblázatban foglalja össze a jelentősebb emlőrák vonatkozású multigénes tesztek (Oncotype Dx mellett pl. MammaPrint, PAM50, EndoPredict) prediktív és prognosztikus értékét (HR+ HER2− betegeknél): aktuálisan a rendelkezésre álló tesztek közül az Oncotype Dx az egyetlen, amely a kemoterápia hasznosságának vonatkozásában prediktív értékű.

Az emlőrák adjuváns kemoterápiája

Az emlőrák adjuváns kemoterápiája legtöbbször antraciklinek és/vagy taxánkészítmények hosszú hónapokon át történő alkalmazását jelenti, s ez a kezelés jelentős szomatikus és pszichés mellékhatásokkal járhat. A nem feltétlenül szükséges kemoterápia elkerülése ezért a legtöbb beteg számára igen fontos.

Oncotype Dx vizsgálat hozzáférhetősége

Az elmúlt néhány évben a hazai onkológiai gyakorlatban is egyre inkább hozzáférhető ez a diagnosztikus vizsgálat, amely fontos döntéstámogatási eszközzé vált: az elmúlt néhány évben több mint félezer vizsgálat elvégzésére került sor. Szakmailag indokolt és az onkoteam döntésével alátámasztott esetekben egyedi méltányossági kérelem nyújtható be az egészségbiztosítóhoz, amelynek elbírálása során figyelembe veszik azt, hogy a külföldön, központi laboratóriumban, validáltan végzett génexpressziós teszt eredményének optimális esetben az adjuváns kemoterápiáról való döntés idejére rendelkezésre kell állnia. Ugyanezért fontos, hogy a műtéti szövettani eredmény is minél hamarabb elkészüljön, és az onkoteam is reális időn belül döntést hozhasson.

IRODALOM:

  1. Pajkos G. Az emlőrák adjuváns kezelése. Klinikai onkológia. 2017;4(2):113−118.
  2. Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726−3734.
  3. NCCN Clinical Practice Guidelines, Breast Cancer Version 1.2019 – March 14, 2019. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf (letöltve 2019. június 30.)
  4. Andre F, Ismaila N, Henry NL, et al. Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update—Integration of Results From TAILORx. J Clin Oncol. 2019;37(22):1956−1964. doi: 10.1200/JCO.19.00945.
  5. Balic M, Thomssen C, Würstlein R et al. St. Gallen/Vienna 2019: a brief summary of the consensus discussion on the optimal primary breast cancer treatment. Breast Care. 2019;14(2):103−110.
  6. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2018;379:111−121.
  7. Sparano JA, Gray RJ, Rawdin PM, et al. Clinical and genomic risk to guide the use of adjuvant therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2019;380(25):2395−2405.
  8. Jasem J, Fisher CM, Amini A, et al. The 21-Gene Recurrence Score Assay for Node-Positive, Early-Stage Breast Cancer and Impact of RxPONDER Trial on Chemotherapy Decision-Making: Have Clinicians Already Decided? J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(4):494−503.
  9. Nitz U, Gluz O, Christgen M, et al. Reducing chemotherapy use in clinically high-risk, genomically low-risk pN0 and pN1 early breast cancer patients: Five-year data from the prospective, randomised phase 3 West German Study Group (WSG) PlanB trial. Breast Cancer Res Treat. 2017;165(3):573−583.
  10. Geyer CE Jr, Tang G, Mamounas EP, et al. 21-Gene assay as predictor of chemotherapy benefit in HER2-negative breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2018;4:37.
Dr. Végh Éva, Dél-pesti Centrumkórház Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet, Szent László Kórház telephely, Onkológiai Osztály, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés