hirdetés
hirdetés
2022. január. 23., vasárnap - Zelma, Rajmund.
hirdetés

Időskori farmakoterápia: problémák és következmények

Hogyan csökkenthető a gyógyszerelési hibákból adódó kockázat?

A nem megfelelő gyógyszerválasztás és az indokolt gyógyszeres terápia hiánya súlyos nemkívánatos hatások megjelenéséhez vezethet. Két friss tanulmány szerint szisztematikus értékeléssel felfedezhetők, és potenciálisan befolyásolhatók a farmakoterápiás problémák hátterében álló legfontosabb kockázati tényezők, és csökkenthető a nem megfelelő gyógyszerrendelés miatti kórházi kezelés kockázata.

Az idős betegek ellátásában világszerte komoly gondot jelent a nem megfelelő gyógyszerválasztás, azaz a kedvezőtlen előny-kockázati aránnyal jellemezhető farmakonok alkalmazása. Amellett, hogy jelentős morbiditással és mortalitással társul, a hibás – vagy éppen hiányos – gyógyszerrendelés számottevően növeli a terápiás költségeket és az egészségügyi ellátás igénybevételét, így nemcsak az érintett betegek életminőségét rontja, hanem népegészségügyi és társadalmi-gazdasági kihatása is van. A legnagyobb gyógyszerfogyasztónak tekinthető idős populáció a gyakran komplex betegségegyüttesek és az ezzel együtt járó polifarmácia, illetve a szervezet élettani változásai miatt fokozottan sebezhető: esetükben nemcsak a nemkívánatos hatások megjelenésének esélye, hanem a nem megfelelő gyógyszerrendelés rizikója is nagyobb. A potenciális gyógyszerelési hibák mielőbbi felismerése és a háttérben álló okok felderítése elengedhetetlen a terápiás gyakorlat – és ezen keresztül a klinikai kimenetel – javításához és az egészségügyi ellátórendszert terhelő költségek csökkentéséhez.

A potenciális hibák kiszűrésének eszközei

A potenciális gyógyszerelési hibák felismerésének legelterjedtebben alkalmazott eszközei a Beers-féle kritériumok és a STOPP/START kritériumrendszer („Screening Tool of Older Person’s Prescriptions” és „Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment”). A meggyőző tudományos bizonyítékok alapján összeállított, validált és megbízható indikátorok segítik a nemkívánatos hatások megjelenése szempontjából veszélyeztetett betegek felismerését. A STOPP/START rendszer előnye, hogy kifejezetten az európai gyógyítási gyakorlatra dolgozták ki, és a betegellátás különféle területein átfogóan alkalmazható. A gyógyszerkölcsönhatásokat, a duplikatív gyógyszerrendelést és az indokolt terápia hiányát egyaránt szűri.

A gyógyszerelési hibák befolyásolható kockázati tényezői

Szerbiai kutatók idős (≥65 éves) betegek alapellátási gyakorlatában vizsgálták a potenciálisan hibás gyógyszerrendelés rizikótényezőit és azok egymásra hatását, köztük különféle életmódbeli tényezőket, a betegség(ek) súlyosságát és a polifarmácia jelentőségét, valamint az alapellátást végző orvos jellemzőit. A kragujevaci alapellátó központ regisztrált páciensei körében két eset-kontroll vizsgálatot végeztek 2013 szeptembere és 2014 szeptembere között. Az esetcsoportot azok a krónikus betegek alkották, akiknél a kórlapok áttekintése és a kutatók által végzett kérdőíves felmérés során legalább egy lehetséges gyógyszerrendelési hibára vagy potenciális gyógyszerrendelési mulasztásra fényt derítettek a STOPP/START kritériumrendszer alapján. Az életkor és nem szerint illesztett kontrollcsoportot ugyanazon praxisok ellátottai közül válogatták ki, így a gyógyszerrendelési hibákra fókuszáló 1. vizsgálatban 122 eset és 244 kontroll, a gyógyszerrendelési mulasztásokra összpontosító 2. vizsgálatban 108 eset és 216 kontroll adatait hasonlították össze a gyógyszerelési problémák fő okainak feltárásához. A beválasztás fontos feltétele volt, hogy a betegnél legalább kétféle krónikus betegség álljon fenn, ami legalább kétféle gyógyszer napi alkalmazását indokolta a megelőző 3 hónapban. A vizsgálatokban összesen 27 orvos vett részt, akik többségét (n=17) két fő praxisban foglalkoztatták, míg néhányan (n=10) kisebb alapellátási körzetekben végezték napi gyógyító munkájukat.

A vizsgált kockázati tényezők köre a következőket ölelte fel:

(1) a fennálló krónikus betegségek együttes súlyossága a CIRS-G geriátriai komorbiditási skála alapján;

(2) egészségtelen életmódbeli tényezők – ide tartozott a mozgásszegény életvitel, a nem megfelelő táplálkozás, a dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás;

(3) az egyidejűleg szedett gyógyszerek száma (2–4, 5–8 vagy ≥9);

(4) a társadalombiztosítási támogatással kiváltott gyógyszerek aránya az összgyógyszerszedésen belül;

(5) a háziorvosi vizitek, (6) szakorvosi beutalások, (7) kórházi kezelések (8) és diagnosztikai célú vizsgálatok száma a megelőző 12 hónapban;

(9) a választott háziorvos munkakörülményei, (10) (szak)képzettsége és (11) szakmai tapasztalata, valamint

(12) a háziorvosnál hetente megforduló orvoslátogatók száma a megelőző 12 hónapban (átlagosan ≥1 vagy <1).

A felsorolt szempontok gyógyszerrendelésre gyakorolt hatásait a betegspecifikus befolyásoló tényezők – köztük a társadalmi-gazdasági jellemzők, a nem, a lakhely, az iskolai végzettség és a havi nyugdíj összege, valamint az együtt- vagy egyedül élés – figyelembevételével elemezték.

Megállapítások

Az 1. vizsgálatban 122 betegnél 26 STOPP-kritérium (a 63 tételes lista 41 százaléka) alapján 138 gyógyszerrendelési hibát tártak fel. A betegek zöménél (86 százalékánál) egy, kisebb hányaduknál (13 százalék) két potenciálisan nem megfelelő gyógyszer szerepelt az előírt kezelések között. A leggyakoribb hibáknak a hosszú hatású benzodiazepinek 1 hónapon túli alkalmazása (22,5 százalékos gyakorisággal), a duplikációk (19 százalék) és a krónikus obstruktív tüdőbetegség teofillin-monoterápiával történő kezelése (10 százalék) bizonyultak.

A második vizsgálatban 17 START-indikátor (a 22 tételből álló lista 77 százaléka) alapján 108 betegnél 161 elmulasztott gyógyszerrendelésre derítettek fényt. A betegek 41 százalékánál egy, 53 százalékánál kettő, 6,5 százalékánál három indokolt gyógyszeres kezelés maradt el. A legtöbb esetben (27 százalékos gyakorisággal) nem írtak elő thrombocyta-aggregáció-gátló kezelést azon cukorbetegeknek, akiknél kardiovaszkuláris kockázati tényezők is fennálltak, illetve ugyanezen betegcsoportnak nem rendeltek sztatinterápiát (20 százalék). Az esetek 15,5 százalékában az aszpirin- vagy clopidogrelkezelés szükségességére nem fordítottak figyelmet azon nem aritmiás betegek körében, akik kórtörténetében atheroscleroticus eredetű koszorúér-betegség, cerebralis vagy perifériás érbetegség szerepelt.

Kockázati tényezők

Az elemzés azt jelezte, hogy az egészségtelen életmód – nevezetesen a fizikai inaktivitás, a helytelen táplálkozás, az aktív dohányzás és a nagymértékű alkoholfogyasztás közül legalább kettő jelenléte –, a polifarmácia (≥5 gyógyszer párhuzamos szedése) és a háziorvos gyakori (legalább heti egyszeri) orvoslátogatói megkeresése szignifikánsan, mintegy 2-3-szorosra növeli a nem megfelelő gyógyszerrendelés esélyét. Ezzel szemben a nagyobb GIRS-G komorbiditási pontszám védő faktornak mutatkozott, mintegy 67 százalékkal csökkentve a hibás gyógyszerrendelés rizikóját.

Az elmulasztott gyógyszerrendelések tekintetében arra a megállapításra jutottak, hogy a súlyosabb betegségegyüttes (nagyobb GIRS-G összpontszám) és a háziorvos nagyobb alapellátási körzete szignifikánsan növeli egy-egy indokolt kezelés elmulasztásának esélyét, a polifarmácia viszont nem tartja vissza a kezelőorvost a szükségesnek ítélt gyógyszeres kezelés elrendelésétől. Ezzel szemben a kisebb háziorvosi praxis, a több szervrendszerre kiterjedő súlyos betegség és a gyakoribb szakorvosi beutalások szignifikánsan csökkentik a szükséges farmakoterápia figyelmen kívül hagyásának valószínűségét.

Összességében a nem megfelelő gyógyszerrendelés legjelentősebb kockázati tényezőjének a polifarmáciát, az elmulasztott gyógyszeres kezelések legfontosabb rizikótényezőjének a nagy háziorvosi praxis keretében végzett ellátást találták.

A kockázatcsökkentés lehetőségei

A szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy a nagyfokú polifarmácia kiküszöbölése, az életmód-változtatásban nyújtott aktív segítség és a gyógyszergyártók általi promóció visszafogása fontos eszközei lehetnek az idősek körében előforduló gyógyszerelési hibakockázat csökkentésének. Az indokoltnak tekintett kezelések elmulasztása ellen a kisebb betegellátási körzetben dolgozó háziorvos választása és a gyakoribb szakorvosi vizsgálat védhet.

Gyógyszerelési problémákkal összefüggő kórházi kezelések

Egy ugyancsak friss holland tanulmány szerint a START/STOPP kritériumrendszer segítségével feltárt gyógyszerelési hibák és hiányosságok szoros kapcsolatban állnak a potenciálisan kivédhető, farmakoterápiás okra visszavezethető kórházi ápolással. A HARM (Hospital Admissions Related to Medication) vizsgálat adatainak felhasználásával végzett beágyazott eset-kontroll tanulmányban a START és STOPP indikátorok alapján feltárt problémák az esetek közel negyedében ugyanazon gyógyszereket érintették, amelyek alkalmazását, illetve annak hiányát a hospitalizáció hátterében feltételeztek. Leggyakrabban az NSAID mellé adandó protonpumpagátló rendelésének elmulasztására és a betegnél ismerten fennálló egyensúlyzavar vagy gyakori elesések ellenére alkalmazott benzodiazepin-kezelésre világítottak rá. A legalább kétféle hibás gyógyszerrendelés nagyobb eséllyel vezetett kórházi kezeléshez.

Következtetések

Fontos (lenne), hogy a nagy kockázatú idős betegek körében a háziorvos, az ellátásban részt vevő szakorvosok és gyógyszerész részvételével rendszeresen sor kerüljön az előírt gyógyszeres kezelések áttekintésére. A felesleges vagy hiányos farmakoterápia és a gyógyszerkölcsönhatások felismerése és kiküszöbölése döntően hozzájárul a nemkívánatos kimenetel kockázatának csökkentéséhez. Érdemes kiemelt hangsúlyt helyezni a nagyfokú polifarmácia visszafogására, amely az idősek körében minden kétséget kizáróan szoros kapcsolatban áll a negatív klinikai kimenetellel. A gyógyszerrendelési hibákat és a szükségesnek ítélt kezelés elmulasztását egyszerre szűrő eljárások (pl. START és STOPP indikátorok együtt) több potenciálisan kivédhető kórházi ápolást előzhetnek meg, mint a kétféle probléma elkülönített szűrése.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

I. Projovic et al. Risk factors for potentially inappropriate prescribing to older patients in primary care Eur J Clin Pharmacol 2016;72:93–107.

C. A. K. van der Stelt et al. The Association Between Potentially Inappropriate Prescribing and Medication-Related Hospital Admissions in Older Patients: A Nested Case Control Study Drug Saf 2016;39:79–87.

Dr. Bokor Dóra, szakgyógyszerész
a szerző cikkei

(forrás: Pharma Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés