Engesztelhetetlen szembenállás?

Hitek és tévhitek a koleszterincsökkentésben

A gyógyszeres koleszterincsökkentés a koleszterinnel arányosan, 25−50%-kal képes mérsékelni a kardiovaszkuláris kockázatot, méghozzá a népesség legkülönbözőbb csoportjaiban, illetve kiemelkedően magas biztonságosság mellett. Ennek eredményeként valamennyi mértékadó szakmai irányelv minden olyan betegnek javasolja (legalább megfontolásra) a sztatint, akinél a koleszterin és/vagy a kardiovaszkuláris kockázat eléri a beavatkozási küszöböt.

hirdetés

A koleszterincsökkentés körüli nézetek – a védőoltásokhoz hasonlatosan − olyan homlokegyenest ellentétesek, hogy konszenzus kialakítására esély sem látszik. Minkét fél meg van győződve nemcsak a másik oldal nézetének téves voltáról, hanem a másik fél rosszhiszeműségéről is. Akarva-akaratlanul elvitathatóvá váltak a tények kinyerésének, rendezésének és összegzésének módszerei, az irányelvek igazsága, pártatlansága, akárcsak a felek azon deklarált küldetése, hogy mindezt partikuláris érdekektől mentesen, a köz javára teszik. Egyes momentumok lehetnek ugyan vitathatóak (a tudományosság meg is követeli, hogy vitathatóak legyenek), de világraszóló botrány és bármelyik fél integritásának sérelme nélkül (egyszerű összeesküvés-elmélet alapján) nem kérdőjeleződhet meg a tudományos véleményformálás egésze olyan átfogó területeken, mint a koleszterincsökkentés vagy védőoltás.

Hitbéli antagonizmusoknak lehetünk tanúi hitvita nélkül. Alig van ugyanis vita. A két világ párhuzamos nyilvánosságban létezik, és a két ellenvélemény csak a laikusok (orvosok, betegek) szintjén, magukban a hírfogyasztókban, érintettekben csap össze, ráadásul az ilyen jelenségekre jellemző módon megosztva, összezavarva és elbizonytalanítva őket. Van azonban (jókora) vita a nemzetközi tudományos világban, de itt is alternatív, igazságon túli valóság áll szemben a magát kompetensnek tudó tudománnyal. Előfordult például, hogy egy jól definiálható, a koleszterin és annak csökkentése szerepét alapjaiban és elvileg is tagadó csoport publikációi olyan súlyos valótlanságokat tartalmaztak, hogy a kérdés tudományban elismert szakértői ezek teljes visszavonását tudták kezdeményezni (1). Ezen példa az autentikus tudomány integritásának fontosságát jelzi.

Miben lehet hinni?

Az elméleti tudomány diadalmenete egy korai sikeres állatkísérletes modelltől (koleszterinetetéses nyúl) a klinikai végpontok szintjén is hatásos (de rossz szubjektív tolerálhatósága miatt nem hatékony) kezelési formán (epesavkötő gyanták) és a mechanizmus megismerésén át (LDL-receptor és annak szabályozása) vezetett a tudatos gyógyszertervezésig (a koleszterinszintézis kulcsenzimének gátlása sztatinok által). Ezt a klinikai orvostudomány és gyógyszeripar együttműködésének fényes sikere követte: vizsgálatról vizsgálatra bebizonyosodott, hogy az ezrelékes gyakoriságú familiáris hypercholesterinaemia (FH) megértése révén kifejlesztett gyógyszercsalád általánosan is használható, ráadásul a kiemelkedően magas biztonságosság bónuszával.

Fotó: 123rf
Fotó: 123rf

 

A fejlődés nem állt meg a sztatinoknál. Felfedeztünk olyan, a májsejtek LDL-receptorainak felszíni expresszióját tovább fokozó készítményeket – például a koleszterin bélrendszeri felszívódását gátló ezetimibet, majd egy, az FH-n belül is ritka forma azonosítása és kiaknázása révén a Proprotein Convertase Subtilisin/Kexintype 9, rövidítve PCSK9 gátlókat – melyekkel az LDL-koleszterin (LDL-C) további 17, illetve 60%-os csökkenését lehet elérni. Immár nagy klinikai vizsgálatok igazolták, hogy egészen alacsony – korábban kockázatosnak gondolt – szintek mellett is igaz a „minél alacsonyabb, annál jobb” elve (2). A koleszterin esetében – a vérnyomással vagy vércukorral szemben – a gyógyszeres kezelés nem rajzol ki J görbét a kockázatból, itt a kezelés osztása teljesen visszaigazolja az epidemiológia szorzását.

Mennyire árt valójában a koleszterincsökkentés?

Világosan kiderült, hogy a mellékhatások és szövődmények minden formájának legalább egy nagyságrenddel kisebb a gyakorisága, mint az általuk nyert haszon (3). Ez azt jelenti, hogy – a véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok alapján – 10 000 beteg 5 évi koleszterincsökkentő kezelésével 500−1000 KV esemény kerülhető el (az abszolút kockázattól és a gyógyszerintenzitástól függően), miközben a másik oldalon a sztatinszedés 5−10 diabétesz miatti KV eseményt, esetleg ugyanennyi vérzéses stroke-ot okozhat. Az izommellékhatások tekintetében negatív a mérleg: 50−100 szubjektív izompanasz, 5 súlyos myopathia és egy igen súlyos rhabdomyolysis. A hepatopathia esetében hasonló arányok nem számolhatóak, mert bár a sztatin 0,5−2%-ban májenzim-emelkedést okozhat, a koleszterincsökkentésre visszavezethető, irreverzibilis májbetegség gyakorisága detektálási határ alatt marad (3). Korábban felvetődött, hogy az erőszakos halálozást növelné a koleszterincsökkentés, de a sztatinos vizsgálatok alapján ez megnyugtatóan elvethetőnek bizonyult (4). Az egyéb potenciális mellékhatás sem volt gyakoribb a kettős vak vizsgálatokban. Tudjuk viszont, hogy ezek a betegtájékoztatókban bőséggel részletezett mellékhatások fokozzák a szubjektív mellékhatásokat (noceboeffektus) (5). (Ezek alapján felvetődik a kérdés, hogy ha több százezer véletlen besorolásos betegév pontosan feldolgozott adatbázisa igazolja a hatásosságot, akkor ugyanezt miért nem lehet elfogadni a mellékhatás vonatkozásában is?)

Mit írnak elő az ajánlások?

Az utóbbi időben a mértékadó irányelvek a koleszterincsökkentés még szélesebbé és erélyesebbé tételét szorgalmazzák. Az európai például már a magas (és nem csak az igen magas) kockázati kategóriában is előírja az LDL-C legalább 50%-os csökkentésének rutinszerű megcélzását, ami nagy intenzitású sztatinkezelést feltételez. Mára a tudomány egyik alapkérdése az, hogy kinél nem szükséges a gyógyszeres koleszterincsökkentés. Valamennyi ajánlás világszerte a sztatinok általános alkalmazását vagy annak megfontolását javasolja, már a mérsékelt – alacsonynál nagyobb, egészséges középkorú férfiakra és idősödő nőkre jellemző mértékű – kardiovaszkuláris kockázattól kezdve (6−9). (Alacsony kockázat esetén nem indokolt.)

Az egyik (amerikai NIH által elfogadott) ACC/AHA irányelv már a sztatinkezelés intenzív formáját is megengedhetőnek tartja ebben a kockázati kategóriában is (8).

Vonzó elképzelésnek tűnhet a komplex életmódkezelés mint alternatíva. Ez azonban nem igazolódott a véletlen besorolásos, ellenőrzött KV vizsgálatban (10). Egyébként a koleszterin az életmóddal egyik legnehezebben befolyásolható kockázati tényező, szemben a másik vérzsírösszetevővel, a trigliceriddel vagy a vércukorral (6). (Különösen nem alternatíva a vörös bor, a halolaj, a fokhagyma és mangalica.)

Az európai és amerikai megközelítés eltér abban, hogy az amerikai USPSTF szervezet ajánlása konzervatívabb: kockázati tényező megléte esetén csak 10% teljes kockázattól javasol sztatint, és akkor sem intenzív adagban (9).

A fiatalkortól kezdődően igen magas (8 mmol/l feletti) koleszterinszint olyan pusztító, hogy az ESC irányelvében az illető magas kockázati kategóriába kerül egyéb tényezőktől, így az életkortól függetlenül is. Az ACC/AHA útmutatásában ez az állapot a sztatin önálló javallati alkategóriáját képezi, ami 21 éves kortól intenzív sztatinkezelést jelent (6, 8). Megjegyzendő, hogy ha a monogénes forma (FH) gyermekkorban igazolódik, a sztatinkezelés már 8 éves kortól indokolt (6). Tehát a koleszterincsökkentésre a „korábban kezdett jobb” elve is igaz.

Következtetések

A sztatinokra vonatkozó kardiovaszkuláris prevenciós irányelvek csak abban különböznek egymástól, hogy a kezelést milyen kockázati, valamint lipidszintnél, milyen határozottsággal és milyen intenzitású formában javasolják. Akármelyiket vesszük is alapul, a kezelendő népesség nagyobbrészt azonos lesz. Milyen észérvek alapján lehetne valamennyit figyelmen kívül hagyni? El kell tudnunk hinni és hitetni, hogy a tudományos megismerés alapja a hitelesség, és a tudománynak jogában áll ezt hasznosítani. Nem előjoga van, hanem olyan jogokkal rendelkezik, amelyeket évszázadok alatt szerzett meg a teljesítményével az ezt egyre inkább elismerő és racionalizálódó világban. Teljesítménye révén a világ folyamatosan fejlődik. (Mi számít fejlődésnek, ha nem az, hogy 7,7 milliárd ember nemcsak hogy megél a földön, hanem globálisan – húsz év alatt közel 10 évvel – növekvő várható élettartamra számíthat?) Ennek a tudománynak az iparral együtt kiérlelt zamatos win-win gyümölcse a koleszterincsökkentés. Ne hagyjuk veszendőbe menni! Fogyasszuk egészséggel!

Irodalom

  1. Heath I, Evans S, Furberg C, et al. Report of the independent panel considering the retraction of two BMJ papers. BMJ 2014; http://www.bmj.com/thebmj
  2. Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet. 2017;390:1962−71.
  3. Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016;388:2532-2561.
  4. Muldoon MF, Manuck SB, Mendelsohn AB, et al. Cholesterol reduction and non-illness mortality: meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2001;322:11−5.
  5. Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, et al. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prev Cardiol. 2014;21:464−74.
  6. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37:2999−3058.
  7. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;37:2315−81.
  8. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013CC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; pii: S0735-1097(13)06028−2.
  9. US Preventive Services Task Force Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;316:1997−2007.
  10. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369:145−54.
Prof. Dr. Bajnok László , egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

Az egyik legnagyobb kihívás a gyógyszertári munkánk során, ha olyan betegnek a problémáját kell megoldanunk, akinek az általunk nyújtott szolgáltatással vagy egy nálunk vásárolt termékkel van gondja.