hirdetés
hirdetés
2020. augusztus. 12., szerda - Klára.
hirdetés

Az arthritis psoriatica korszerű kezelésének lehetőségei és bizonyítékai

A spondylarthritisek jellegzetességeiről, valamint az arthritis psoriatica klinikai sajátosságairól és a spondylarthritisek között betöltött helyéről szól a Medical Tribune cikke. 

hirdetés

A gerinc-ízületi gyulladások – spondylarthritisek – a gyulladásos ízületi betegségek második legnagyobb csoportját képezik. A sajátos patogenezist és patomechanizmust egy immungenetikai és egy kórszövettani jelenség bizonyítja: az érintettek örökletes hajlama a külső antigének immunológiai felismerését irányító HLA I típusú antigének hordozásában mutatkozik meg, a gyulladás pedig a rheumatoid arthritisre jellemző synovitis helyett az inak, szalagok, ízületi tok, a rostos porc lehorgonyzási pontjainak csonthártyájában indul meg. Az utóbbit enthesitises típusú gyulladásnak nevezzük és a csontátépülést szabályozó tényezők felfokozott expressziója révén ezeken a pontokon erozív gyulladás és ezt követően csontos metaplázia lép fel. Immunpatológiájuk hátterében a bélnyálkahártya és a bőrhám sérülései állnak antigének feldolgozása során a dendritikus sejtek a veszélymolekulák mellett a HLA I osztály, elsősorban a HLA B27 csoport molekulatöredékeit is feldolgozva, az éretlen T-limfocitákat is aktiválják az IL-23 citokin révén. Ezek Th17-limfocitákká differenciálódnak, amelyek fő terméke az IL-17 sorozat gyulladáskeltő, szövetkárosító citokinjei.

Az arthritis psoriatica kórisméjének kimondását több kritériumrendszer is segíti. Közülük a legegyszerűbb és legjobban elterjedt a CASPAR (ClAssification of Psoriatic ARthritis) rendszer (3). Ebben az ízületi gyulladás (ízület, gerinc vagy enthesis) mellett legalább három súlyozott ponttal jellemezhető további jelenségnek kell fennállnia (családi előfordulás, köröm-érintettség, a rheumatoid faktor hiánya, dactilytis, röntgenfelvétellel igazolt csontújdonképződés). A spondylarthritis koncepció arthritis psoriaticát magába foglaló kritériumok megkövetelt vezető tünetei az arthritis vagy enthesitis vagy dactylitis

Az arthritis psoriatica felismerése és korai diagnózisa

Az arthritis psoriatica korai felismerése döntő fontosságú a prognózist javító, korai agresszív kezelés megindítása szempontjából. Míg a psoriasis vulgaris jól érzékelhetően, részben terápiaérzékeny hullámokban zajlik, az ízületi psoriasis jelenségei – különösen a gerincérintettség – lappangva, lassan progrediálnak, és így irreverzibilis anatómiai és funkcionális károsodásokat hozhatnak létre. Nehezíti a felismerést, hogy sokszor izoláltan, enyhe formában vannak jelen. A fordítottja is előfordul: a vélten más ízületi gyulladásos beteg szinte véletlenül felfedezett vagy csak a beteg által említett bőrjelensége bizonyul psoriasisnak. Az egyes spondylarthritises tünetek tekintetében kompetens specialisták rendszeres konzultációja emiatt is elengedhetetlen követelmény. Annak érdekében, hogy a psoriasis gerinc-ízületi manifesztációjára minél korábban fény derüljön, több szűrő kérdőívet fejlesztettek ki. A leglátványosabb az interneten is elérhető kanadai ToPAS, amely a laikus népességhez, veszélyeztetett rokonokhoz is szól, a bőrjelenségek és a körömelváltozások azonosítását színes képekkel segíti, és a gerinc-ízületi tünetekről is közérthetően kérdez. A többi ízületi szűrő kérdőív (PASE, PEST, EARP és CONTEST) elsősorban bőrgyógyászok számára készült a mozgásszervi manifesztációk felismerésének elősegítésére, a betegek reumatológushoz irányítására bátorítva (5, 6). A gerincérintettség legkorábban érzékelhető jele a gyulladásos gerincfájdalom. Ennek azonosítására és a követendő algoritmusra nemzetközi és magyar szűrőrendszer is épült. A psoriasisban való használhatóságát egy 5000 derékfájós betegre kiterjedő felmérés bizonyította. Közöttük 148 psoriasisban is szenvedőn voltak jelen a gyulladásos derékfájás jellemzői, a nem psoriasisosokhoz képest szignifikáns mértékben. Ezeknél a betegeknél egyértelműen ki lehetett mondani az axiális spondylartrhritisnek megfelelő spondylitis psoriatica fennállását.

Az arthritis psoriatica korai diagnosztikájának fő szempontjai és teendői tehát:

  • a bőrgyógyásznak fel kell figyelnie a köröm és körömperc gyulladására és a dactylitisre, alkalmaznia kell a szűrőteszteket: ízületi fájdalom és duzzanat, nagyízületek és gerinc-, derékfájás) és megalapozott gyanú esetén reumatológushoz kell irányítania a beteget.
  • a reumatológusnak az anamnézis és fizikális vizsgálat során regisztrálnia kell a CASPAR és ASAS kritériumokat, az axiális és/vagy a perifériás érintettséget, megindítania még szükséges vizsgálatokat (képalkotók, HLA-B27) és meg kell terveznie a terápiát.
  • a beteg és a két specialista közös döntése alapján, a tünetek arányában kell vezetniük a beteg gyógykezelését.

Az arthritis psoriatica korszerű kezelése

Az arthritis psoriatica ízületi jelenségeinek hagyományos gyógyszeres kezelése megegyezik a rheumatoid arthritis gyulladáscsökkentő és betegségmódosító kezelésével. A betegségmódosító készítmények közül az utóbbi évtizedekben a metotrexát dominanciája mellett csupán a leflunomid alkalmazása jön szóba a napi gyakorlatban. A nem gyógyszeres, azaz fizioterápiás kezelésben a felvilágosításnak, életviteli tanácsadásnak és az aktuális fizikális eltéréseket korrigáló rendszeres gyógytornának van nélkülözhetetlen szerepe. A biológiai terápiák megjelenése a gyógyszeres kezelésben is áttörést hozott. A TNF központi szerepe miatt a TNF-gátló készítmények kerültek a terápiás stratégiák csúcspozíciójába. Két nemzetközi irányelv jelöli ki a követendő tennivalókat. A GRAPPA (Group for Research and Assessment for Psoriasis and Psoriatic Arthritis) szakértői csoport az egyes megjelenési típusok szerint elsődlegesen a napi klinikai gyakorlat számára dolgozta ki a terápiás lépések ajánlott hierarchiáját. A perifériás arthritis és körömágybetegség kezdő gyógyszerei a nem szteroid gyulladáscsökkentők és intraartikuláris szteroidinjekciók, betegségmódosító szerként metotrexát, leflunomid, sulfasalazin, illetve ciklosporin ajánlott, ezek nem kielégítő hatása esetén TNF-gátlók. Az axialis betegségben ugyanezek a lépések, azonban az injekciós szteroidok helyett a rendszeres gyógytorna és más fizioterápia ajánlott, míg a dactylitis és enthesitis kezelésében a nem szteroidok és a lokális szteroidinjekciók után szintén indokolt a TNF-gátlók alkalmazása. A beteg állapotát rendszeresen ellenőrizni kell, és az adott terápiás lépcső kudarca esetén fokozni kell a gyógyszerelés agresszivitását. Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) ajánlásainak átfogó elvei az arthritis psoriatica összetett jellegét, a specialisták és a beteg együttműködését, a beteg elvárásainak figyelembevételét és a folyamatos kapcsolattartást hangsúlyozzák (7). A terápiás cél: a klinikai remisszió vagy legalább az alacsony betegségaktivitás elérése. Ezeket az alapelveket tíz gyakorlati ajánlás tükrözi, amelyek a konkrét teendőket szintén egymásra épülő fokozatokban sorolja fel:

  • betegségmódosító gyógyszerelés megindítása
  • nem szteroid és/vagy szteroid gyulladáscsökkentők, de ha a betegség aktív, axiális vagy súlyos enthesitissel/dactylitissel jár, rögtön TNF-gátló alkalmazandó
  • ha az aktivitás 3–6 hónap alatt nem csökken, progrediál, rossz prognózisú, kombinált hagyományos betegségmódosító vagy TNF-gátló ajánlott
  • ha a betegség nem javul 3–6 hónapon belül, más TNF-gátlóra váltás ajánlott.

A törzskönyvezett TNF-gátlókkal (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab) összegyűjtött tapasztalatok szerint azonos mértékben hatásosak és biztonsági profiljuk is egyező. Az egyes manifesztációkra is azonos mértékben hatnak. Kellő biztonsággal adhatók a már bevezetett hagyományos betegségmódosítók mellett, azonban hatásosak monoterápiában is. A TNF-gátlás kudarcát azonban arthritis psoriaticában is okozhatja anti-TNF-gátló ellenanyagok megjelenése. Másik TNF-gátlóra váltás azonban az egyes készítmények eltérő immunogenitása miatt újra kellő hatást eredményezhet (8).

Az arthritis psoriaticában alkalmazott egyes készítmények között talán a legrészletesebben az adalimumab hatásait vizsgálták, kettős-vak és nyílt, rövid és hosszú távú vizsgálatokban egyaránt (CHAMPION, REVEAL, ADEPT, ACCLAIM) (9). Ezek imponáló mennyiségű és minőségű klinikai, funkcionális és életminőségi bizonyítékot szolgáltattak az adalimumab arthritis psoriaticában és psoriasisban is eredményes és biztonságos, kiterjedt klinikai alkalmazásának alátámasztásához. A kétéves ADEPT adatok bizonyították, hogy az adalimumab lefékezi a radiológiai progressziót. A nyílt ACCLAIM vizsgálatba eleve más terápiára rezisztens betegeket választottak, akik egyharmada más TNF-gátló kezelésben is részesült. Az adalimumab ezekben a betegekben is hatásosnak bizonyult. A hasonló RHAPSODY és a STEREO vizsgálatokban az adalimumabot olyan spondylarthritises betegek kapták, akik korábban már részesültek anti-TNF terápiában, de az hatását vesztette. Közöttük külön elemezték az arthritis psoriatica eseteket. A különböző aspektusokat mérő tesztek szerint (a már említett aktivitási, enthesitis, körömérintettségi és funkcionális tesztek) az adalimumab már 12 hetes kezelés után eredményes volt (10). Egy sajátos, de attraktív alkalmazásról is beszámoltak: egy arthritis psoriaticában szenvedő beteg más módon sikertelenül kezelt bokaízületi gyulladását az ízületbe adott egyszeri adalimumabinjekcióval kísérelték meg befolyásolni. Az intraartikuláris adalimumab nem csupán az érintett boka gyulladását szüntette meg MRI-vel igazoltan, hanem a szisztémás gyulladás klinikai jeleit és az emelkedett CRP-értéket is normalizálta. A kezelt bokaízület négy évig panaszmentes maradt.

A spondylarthritisekben a fő terápiás target kétségkívül a TNF. Tekintetbe véve az IL-23/17 citokineket, ezek az alternatív terápiás célpontok. Gátlóik közül az ustekinumab arthritis psoriaticában törzskönyvezve van hazánkban is, azonban reumatológiai alkalmazására nem került sor. A látóhatáron van több hatásos IL-17-gátló monoklonális ellenanyag, közülük a secukinumab törzskönyvezése várható a közeljövőben. A kis molekulájú biológiaiválasz-módosító készítmények közül a JAK/STAT jeladási útvonal gátlói állnak vizsgálat alatt. Az IL-23/17 citokinek jeladása viszont komplex, leginkább a NFkB rendszeren keresztül történik. Hatásos készítmény ebből a körből várható inkább.

Az arthritis psoriatica legkedvezőbb kimenetelét a korai diagnózis, folyamatos állapotmérés, a korán megkezdett és célvezérelt kezelés és a biológiai válaszmódosító gyógyszerek biztosítják.

Irodalom:

  1. De Vlam K, Gottlieb AB, Mease PJ. Current concepts in psoriatic arthritis: pathogenesis and management. Acta Derm Venereol 2014;94:627–634
  2. Schett G, Elewaut D, McInnes IB, et al. Toward a cytokine based taxonomy. Nat Med 2013;19:822–824.
  3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of international SpondyloArthritis Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25–31.
  4. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii3–ii8.
  5. Tinazzi I, Adami S, Zanolini EM, et al. The early psoriatic arthritis screening questionnaire: a simple and fast method for the identification of arthritis in patients with psoriasis. Rheumatology 2012;51:2058–2063.
  6. Coates LC, Walsh J, Haroon M, et al. Development and testing of new candidate psoriatic arthritis screening questionnaires combining optimal questions from existing tools. Arthitis Care Res 2014;66:1410–1416.
  7. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al: European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
  8. VA Pharmacy Benefits Management Services. Biologics for psoriasis and psoriatic arthritis. Monograph with literature review. Veterans Administration 2013.
  9. Mease PJ, Signorivitch J, Yu AP, et al. Impact of adalimumab on symptoms of psoriatic arthritis in patients with moderate to severe psoriasis: a pooled analysis of randomized clinical trials. Dermatology 2010;220:1–7.
  10. Rudwaleit M, Van den Bosch F, Kron M, et al. Effectiveness and safety of adalimumab and history of anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis Ther Res 2010;12:R117

A részletes irodalomjegyzéket a szerző megkeresés esetén rendelkezésre bocsátja.

 

Dr. Vereckei Edit, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés