hirdetés
hirdetés
2022. augusztus. 12., péntek - Klára.
hirdetés

Eltérő eredmények 1-es és 2-es típusú diabétesz mellitusban

A vércukorszint-variabilitás és a hypoglykaemia-kockázat előrejelzésének jelentősége

A vércukorszint variabilitásának vizsgálata új és forrongó terület a diabéteszkutatásban. Élettani jelenségről van szó, hiszen a glükózmetabolizmus szabályozásában részt vevő hormonok és a szénhidrátbevitel cirkadián ritmusának a következménye. Cukorbetegekben a vércukor-ingadozás mértéke kórosan fokozódik, klinikai jelentőségét a hipoglikémia-kockázat előrejelző képessége, az átlagos vércukorszint növekedéséhez (és ezáltal a glykaemiás kontroll romlásához) való hozzájárulása és a krónikus diabéteszes szövődmények kialakulásában betöltött szerepe adja.

hirdetés

A patofiziológiai folyamatok kapcsán a variabilitás gyakran negatív értelemben tűnik fel, holott a változékonyságnak alapvető szerepe van szervezetünk fő szabályozó folyamataiban. Anyagcsere szempontjából egészséges egyénekben a vércukorszint-fluktuáció a glükózmetabolizmus szabályozásában részt vevő hormonok, illetve a szénhidrátbevitel cirkadián ritmusának fiziológiás következménye (1). Ép szénhidrát-anyagcseréjű, csökkent glükóztoleranciájú (IGT) és frissen felfedezett, kezeletlen 2-es típusú diabéteszesek (T2DM) vércukor-variabilitását összehasonlítva megállapítható, hogy anyagcsere-egészséges egyénekben csak kismértékben fluktuál a vércukorszint (a nap 90%-ában 3,8–7,7 mmol/l között mozog), míg az egészségesekhez képest már IGT-ben is fokozott a vércukor-ingadozás, ami T2DM-ben még tovább nő. Evolúciós szinten értelmezve ezt, ha az emberi test ilyen sok energiát fektet a vércukorszint szűk határok között tartásában, feltételezhető, hogy az ettől való eltérés káros hatású (2).

A cukorbetegségben három fő glükózeltérés észlelhető, az éhomi (vagy bazális) hiperglikémia, illetve az étkezést követő hiperglikémia és a hipoglikémia. A bazális hiperglikémia és a posztprandiális glükózszintkiugrás időkomponense adja a krónikus hiperglikémia-hatást, míg az étkezést követő vércukorkiugrások nagysága és a hipoglikémia a glükózszint-variabilitást tükrözi (3).

Klinikai összefüggések vizsgálata 1-es és 2-es típusú diabéteszben    

A glikémiás variabilitás klinikai jelentőségének kutatását a T1DM-ben végzett, máig legjelentősebb tanulmány, a DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) adatainak elemzése indította el. Azt találták, hogy bár az intenzifikált inzulinterápia mellett elérhető szorosabb anyagcserekontroll jelentősen csökkentette a mikrovaszkuláris szövődmények előfordulását, a hagyományos kezelési csoportban a magasabb HbA1c-szint csak 11%-ban magyarázta a retinopátia [NEX1] fokozott kockázatát. Az utánkövetés során az intenzív inzulinkezelésben részesülők között a retinopátia progressziója továbbra is alacsonyabb maradt annak ellenére, hogy a két csoport HbA1c-szintje idővel kiegyenlítődött. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a HbA1c-szinttől független, más tényezők is hozzájárulhatnak a diabéteszes szövődmények kialakulásához. Az egyik lehetséges ilyen tényező a vércukor-variabilitás (1).

A krónikus diabéteszes szövődmények patogenezisében a fokozott fehérjeglikáció és az oxidatív stressz aktivációja alapvető jelentőségű. A tartós éhomi és posztprandiális hiperglikémia aktiválja a fehérjeglikációs folyamatot, és T2DM-ben igazolt, hogy az akut vércukor-fluktuáció és az étkezést követő glükózkiugrások oxidatív stresszt és fokozott mitokondriális szuperoxidanion-termelést generálnak, míg az ismételt vércukorszint-kilengések a gyulladásos citokinek szintjét növelve jobban károsítják az endothelfunkciót, mint a stabil hiperglikémia (1. ábra). T1DM-ben ezeket a kísérleti eredményeket nem sikerült megismételni (4). A klinikai vizsgálatok eredményeinek összesítése T2DM-ben megerősítette a fokozott vércukor-variabilitás és a mikrovaszkuláris szövődmények, illetve a koszorúér-betegség kialakulása közötti kapcsolatot. Ugyanakkor T1DM-ben a szisztematikus irodalmi áttekintés sem igazolt semmilyen összefüggést a rövid távú glükózszint-fluktuáció és a mikrovaszkuláris szövődmények között, míg a makrovaszkuláris komplikációk tekintetében a kisszámú adat miatt érdemi következtetéseket nem lehet levonni (5).

A krónikus szövődmények kialakulásában játszott ellentmondásos szerepe ellenére a glikémiás variabilitás hipoglikémia-kockázatot előrejelző képességének klinikai jelentősége megkérdőjelezhetetlen. Több vizsgálat is igazolta, hogy a súlyos hipoglikémiás epizódok előfordulását a vércukor-ingadozás jelentős fokozódása előzi meg, és a rossz anyagcserekontrollú, nagy glikémiás variabilitású diabéteszesekben a vércukorátlagot a glükózfluktuáció csökkentése nélkül nem lehet megfelelően kontrollálni, mert az átlag vércukorszint csökkentése esetükben tovább fokozza a hipoglikémia kockázatát (6). A hipoglikémia a diabétesz kezelésének egyik leggyakoribb és legfélelmetesebb szövődménye, a megfelelő anyagcserekontroll elérésének a legfőbb akadálya. Míg az enyhébb tünetekkel járó hipoglikémiás epizód során a beteg önmaga képes rendezni az állapotot, a súlyos hipoglikémia kezelése külső segítséget igényel, és késői felismerés esetén maradandó neurológiai károsodással vagy akár a beteg halálával is járhat.

Az ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) vizsgálat igazolta, hogy a nagy kardiovaszkuláris kockázatú T2DM-es betegek esetén a vércukorszintet erélyesen csökkentő intenzív terápia növelheti a súlyos hipoglikémiás epizódok számát, továbbá a kardiovaszkuláris és az összmortalitást is (7). Egy 1-es típusú cukorbetegek bevonásával végzett vizsgálatban a szöveti glükózszint folyamatos monitorozásának és a párhuzamosan végzett Holter-monitorozásnak az összevetésekor azt találták, hogy az éjszakai hipoglikémiás epizódok 62%-a QT-intervallum meghosszabbodással jár, és fatális aritmiát okozva ez állhat az éjszakai hirtelen halál („dead in bed” szindróma) hátterében.

A hipoglikémia kockázatának számszerű becslése    

A potenciálisan súlyos következmények miatt a klinikai gyakorlatban kiemelten fontos a hipoglikémia kockázatának becslése. A DCCT-adatokat elemzve arra a következtetésre jutottak, hogy bár a HbA1c-vel jellemzett aktuális glikémiás kontroll egyértelműen a legfontosabb előrejelző tényező, de egyéb rizikófaktorokkal (életkor, nem, diabétesztartam, anamnézisben szereplő hipoglikémia, C-peptid-szint) kiegészítve is csak a súlyos hipoglikémiák 8%-át képes megjósolni (8). Ennek a szerény prediktív értéknek az az oka, hogy a HbA1c-szint egyenesen arányos a vörösvértestek élettartama alatti időátlagolt glükózkoncentrációval, de a glikáció kinetikája miatt a rövid ideig tartó magas vércukorszintnek és a gyors vércukorszintesésnek sincs jelentős hatása a HbA1c-értékre, azaz a HbA1c-szint nem tükrözi a glükózvariabilitást (9).

A vércukor-variabilitás mérésére vonatkozóan nincs konszenzus, az értékelésére használt módszer mindig kritikus kérdés, mert a technikai (mérések gyakorisága, pontossága) és matematikai nehézségek (a vércukorértékek nem normál eloszlása, a vércukorátlag befolyásoló hatása) kiküszöbölése mellett a mindennapi gyakorlatban a legfontosabb szempont, hogy a meghatározása gyors és hatékony legyen. A vércukormérők és a szöveti glükózszint folyamatos monitorozásának fejlődése révén ma már több olyan paraméter létezik, amely képes a hipo- és hiperglikémia mértékét és sebességét számszerűsíteni, a hipoglikémia kockázatát és a vércukor-ingadozást becsülni. Egy az inzulinkezelt T1DM-es és T2DM-es betegeknél a glikémiás trendeket elemző vizsgálat szerint a súlyos hipoglikémia kockázatának becslésére kifejlesztett, úgynevezett alacsonyvércukorszint-index (LBGI: low blood glucose index) akár 40–46%-ban prediktív lehet a hipoglikémia szempontjából (10). Ma már rendelkezésre állnak olyan vércukormérők is, amelyek képesek a tárolt mérési eredmények alapján egy ún. hipoglikémia-kockázati paramétert meghatározni és jelezni a beteg számára az alacsony vércukorszint kialakulásának fokozott kockázatát, ezáltal lehetőséget teremtve a korai terápiamódosítással a súlyos hipoglikémia elkerülésére és a betegbiztonság növelésére.

Összegzés

A glükózszint-variabilitás mértéke és ezáltal klinikai jelentősége más a különböző diabétesztípusok (T1DM vs. T2DM) és az eltérő kezelési módok (inzulinnal, orális antidiabetikumokkal vs. csak diétával) esetén. T1DM-ben a vércukorszint-ingadozás mindig nagyon fontos tényező, hiszen a hiper-, hipo- és normoglikémia stádiumai folyamatosan váltakoznak a részleges vagy teljes inzulinhiány, az exogén inzulin változó felszívódása, a máj glükóztermelésének eltérő szuppressziója és a megváltozott hormonális ellenreguláció függvényében. Inzulinnal kezelt T2DM-ben a maradék inzulinszekréciótól és az inzulinrezisztencia mértékétől függően a glükózfluktuáció jelentősége a krónikus hiperglikémiás hatástól a fokozott hipoglikémia-kockázatig terjedhet. Nem inzulinnal kezelt T2DM esetén a glikémiás variabilitás szempontjából elsősorban az étkezés utáni vércukorszint-kiugrások és a tartós hiperglikémia krónikus vaszkuláris szövődmények kockázatát fokozó hatása érvényesül (6).

Irodalom:

1.      Frontoni S, Di Bartolo P, Avogaro A, Bosi E. Glucose variability: An emerging target for the treatment of diabetes mellitus. Diabetes Research And Clinical Practice 2013; 102:86-95.

2.      Wang C, Lv L, Yang Y, Chen D, et al. Glucose fluctuations in subjects with normal glucose tolerance, impaired glucose regulation and newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Clinical Endocrinology 2012; 76:810-5.

3.      Monnier L, Colette C, Owens DR. Glycemic variability: the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How to measure it? Journal of diabetes science and technology 2008; 2:1094-100.

4.      Cavalot F. Do data in the literature indicate that glycaemic variability is a clinical problem? Glycaemic variability and vascular complications of diabetes. Diabetes, obesity & metabolism 2013; 15 Suppl 2:3-8.

5.      Smith-Palmer J, Brandle M, Trevisan R, Orsini Federici M, et al. Assessment of the association between glycemic variability and diabetes-related complications in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes research and clinical practice 2014; 105:273-84.

6.      Inchiostro S, Candido R, Cavalot F. How can we monitor glycaemic variability in the clinical setting? Diabetes, obesity & metabolism 2013; 15 Suppl 2:13-6.

7.      Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. Bmj 2010; 340:b4909.

8.      Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997; 46:271-86.

9.      Candido R. Which patients should be evaluated for blood glucose variability? Diabetes, obesity & metabolism 2013; 15 Suppl 2:9-12.

10.    Kovatchev BP, Cox DJ, Farhy LS, Straume M, et al. Episodes of severe hypoglycemia in type 1 diabetes are preceded and followed within 48 hours by measurable disturbances in blood glucose. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2000; 85:4287-92.


Dr. Lukács Krisztina
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés