hirdetés
hirdetés

Rheumatoid arthritis a XXI. században

A teljes remisszió elérése is reális cél lehet

A rheumatoid arthritisről alkotott képünk összességében sokat változott az elmúlt évtizedekben, ami elsősorban az immunbiológiai ismeretek gyarapodásának és a biotechnológiai ipar fejlődésének köszönhető. Az új terápiás lehetőségek forradalmasították a reumatológiai kezelést, az empirikus beavatkozásokat felváltották új, bizonyítékon alapuló gyógyszerek.

hirdetés

„Bár a halálozási statisztikákban kis számban szerepel, biztos, hogy ez a betegség a legjelentősebbek egyike az emberiség megnyomorítói között.” Így kezdődik a rheumatoid arthritisről szóló fejezet Hetényi Géza belgyógyászattankönyvének 1958-as kiadásában (1). Ez a tankönyv abban a korban készült, amikor a reumatológia mint önálló tudományág különvált az általános belgyógyászattól. Az azóta eltelt időszakban az ízületi gyulladás megítélése jelentősen változott. Az ismeretek és a diagnosztikai eszközök fejlődésével újabb és újabb típusokat különböztetünk meg, részletesebb információkat nyertünk az arthritisek patológiájáról, és ezek átfordításával egyre hatásosabb és tolerálhatóbb kezelések jelentek meg. Mindez jelentős javulást hozott a betegek állapotában, aktivitásában, életminőségében és a várható élettartamban.

Patológia    

A rheumatoid arthritis legfőbb jellegzetessége a synovium, az ízületi tok belső felszínét képező szövet gyulladásos proliferációja. Az így kialakuló pannus a tok tapadása mentén a porc és a csont reszorpciójával hozza létre a betegségre jellegzetes eróziókat. Az ízületi porc pusztulása az ízületi rés szűküléseként jelenik meg. A betegség azonban szisztémás jellegű, amit az akutfázis-reakció (emelkedett süllyedés, CRP és leukocytosis) és az extraarticularis manifesztációk (bőr, szem, szív, tüdő, vese, idegrendszeri és gyomor-bél rendszer) támasztanak alá. A rheumatoid arthritisről sokáig úgy hitték, hogy infekció következménye, elsősorban a Mycobacterium tuberculosis etiológiai szerepe merült fel. A betegség immunológiai eredetére a reumafaktor leírása hívta fel a figyelmet, amit későbbiekben a citrullinált peptidek elleni autoantitestek kimutatása és a klinikai diagnosztikába történt bevezetés erősített meg (2). A gyulladás kialakulásában és tartós fennmaradásában szerepet játszó citokinhálózat felismerése kiszélesítette a terápiás lehetőségek spektrumát. Sokáig úgy tűnt, hogy az egyes citokinek között ezek redundáns és pleiotrop hatásának következtében nincsen alá- vagy fölérendeltségi viszony. Azonban a TNF-alfa-gátlók (3) és további biológiai kezelések (4) hatásossága bebizonyította, hogy az immunrendszer működésére a hálózatelmélet szabályai érvényesek: az immunhálózatban léteznek kulcsfontosságú pontok, amelyek gátlása gyulladáscsökkentő hatású.

Diagnózis, klasszifikáció           

A rheumatoid arthritis diagnózisa alapvetően klinikai, alapja a synovitis kimutatása. Ennek legegyszerűbb és máig leghatásosabb módja a fizikális vizsgálat, amelynek során az érzékeny és a duzzadt ízületek számát rögzítjük. Kétséges esetekben az ízületek ultrahang- vagy MR-vizsgálata nyújt segítséget. Hosszú évekig az 1987-ben revideált American College of Rheumatology (ACR) klasszifikációs kritériumait (5) használtuk a betegség diagnosztizálására (1. táblázat). Ez nemcsak a betegek klinikai vizsgálatokba történő beválasztására alkalmas, hanem a hétköznapi gyógyításban is alkalmazható. Ezek a kritériumok azonban nem támogatják a korai arthritisek felismerését, ezért 2010-ben új kritériumok bevezetésére került sor (6). Ez az eszköz a korai, még ízületi deformitást, radiológiai eltérést nem mutató esetek diagnosztizálásában segít. Ennek jelentőségét az adja, hogy az arthritisek hosszú távú kimenetelének egyik meghatározó tényezője a kezelés elindításának időpontja.

Kezelés               

Az arthritisek kezelését sokáig arra a téves feltevésre alapozták, hogy infekció eredményeként jönnek létre. Landé volt az úttörő, aki aranysót alkalmazott a reumatológiai betegségek kezelésére. 1935-ben Forestier publikálta legelsőnek, hogy ez a vegyület hatásos a rheumatoid arthritis terápiájában (7). Közben az első és a második világháború adott lökést az orvosi kutatásoknak. Ezek eredménye lett a mustárgáz és ennek távoli rokona a methotrexat, valamint bővültek az immunológiai ismeretek, különös tekintettel a transzfúziós igény miatt a vércsoportok leírásával. A szulfaszalazint is eredetileg antibiotikumként fejlesztették, később derült ki, hogy hatásos gyulladáscsökkentő szer, nemcsak rheumatoid arthritisben, hanem gyulladásos bélbetegségben is. Az ötvenes években a szteroid, majd a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása hozott jelentős előrelépést a reumatológiai betegségek kezelésében. Ezek a gyógyszerek sokszor komoly mellékhatások árán javították a betegek állapotát, és annak ellenére, hogy többé-kevésbé enyhítettek a panaszokon, az ízületek progresszív károsodásán nem sokat változtattak. Ezt illetően a 70-es és 80-as évek hoztak áttörést a betegségmódosító szerek elterjedésével. Ide tartozik a klorokvin, a szulfaszalazin, a methotrexat, a leflunomid és a ciklosporin A. Ezek a gyógyszerek lassan, 4–8 hét alatt fejtik ki hatásukat, de szteroidspórolók (a szteroid adagját csökkenteni lehet, akár el is lehet hagyni) és alkalmazásukkal az ízületi károsodás jelentősen lassítható, valamint pozitív hatásúak a gyulladást kísérő cardio- és cerebrovascularis betegségekre. A kezelés „aranystandardja” a methotrexat, ennek hatásossága és hatékonysága a betegség kezelésében megkérdőjelezhetetlen (8).

Az immunbiológiai ismeretek és a biotechnológia fejlődése tette lehetővé, hogy az immunhálózatba szelektív módon beavatkozzunk monoklonális antitestekkel, illetve szintetikus fúziós fehérjék révén. Ezek a gyógyszerek egy-egy szolubilis vagy sejtfelszíni fehérje blokkolásával képesek gátolni az immunrendszer aktivációját, ezáltal gyulladáscsökkentő hatásúak. A fejlesztések célpontjaként számos molekula szerepelt, de mindössze néhány kezelési mód került klinikai bevezetésre (2. táblázat). A legtöbb gyógyszer a TNF-α-t köti meg, míg mások az IL-6-receptort, az immunsejtek összekapcsolódását és egymás serkentését (kostimulációgátlók), illetve a B-lymphocyták számát és működését gátolják. A biológiai kezelés korlátja, hogy fehérje természetű anyagok, így csak parenterális formában alkalmazhatók, illetve a szállításuk hűtőlánc kialakítását igényli. Emellett használatuk során az infekcióhajlam fokozódik, a betegeket csendes hepatitis- és tbc-fertőzés irányában szűrni kell. A biológiai kezelések mindemellett drágák, a költségüket az elmúlt években megjelent biohasonló gyógyszerekkel lehet mérsékelni. Ezek a molekulák a legfőbb paramétereikben oly fokban hasonlók az eredeti gyógyszerhez, hogy hatásuk és mellékhatásuk nem tér el.

A biológiai kezelések a direkt gyulladáscsökkentő hatás mellett rendelkeznek betegségmódosító hatással is: a hatékony fájdalomcsillapítás és gyulladásgátlás mellett az ízületi károsodást és a radiológiai progressziót egyaránt gátolják nagyjából egyforma hatásossággal (9). Jelenleg a legfrissebb fejlesztési irányt az intracelluláris jelátviteli rendszerek gátlói képezik. Ezek kis molekulájú, szájon át, tabletta formájában alkalmazható gyógyszerek (10). Előnyük az egyszerű alkalmazhatóság; a hosszú távú hatásosságot és biztonságosságot illetően most folynak a klinikai vizsgálatok.

Kezelés a gyakorlatban, „célérték” elv                   

A rheumatoid arthritis kezelésében két fontos tényezőt kell figyelembe venni. Egyrészt nem mindegy, hogy mikor indul a kezelés. Minél hosszabb a betegség fellépésétől számított idő, annál gyakoribb és súlyosabb az irreverzibilis ízületi károsodás. Ugyanaz a kezelés hatásosabb, ha korán alkalmazzuk, mint ha később. Az EULAR 2013-as javaslata szerint az első panaszok fellépésétől számított 6 hónapon belül kell elkezdeni a kezelést, hogy megfelelő hatásosságot érjünk el (11). A kezelés elindításakor meg kell határozni a kitűzött célt, amit el akarunk érni (treat-to-target). Ez az elgondolás az orvoslás más területein alakult ki, ahol egy paramétert meg lehet határozni a betegség állapotának leírására, mint a vérnyomás, a vércukorszint vagy a lipidértékek. A rheumatoid arthritis összetett betegség, ezért az aktivitása nehezen jellemezhető egy értékkel, de összetett index segítségével több paramétert tudunk egy számmal jellemezni. A DAS28 (disease activity score 28) 28 ízület duzzanata és nyomásérzékenysége mellett a beteg véleményéből (vizuális analóg skála segítségével) és a vörösvérsejt-süllyedésből vagy a CRP-értékből kalkulált érték. Ennek nagysága jelzi a betegség aktivitását, időbeli változása pedig a javulást vagy a romlást. Korai arthritis esetén a teljes remisszió elérése reális cél lehet, de régóta fennálló ízületi gyulladásban – főleg, ha egyéb komorbiditások is jelen vannak – az alacsony betegségaktivitás az elvárható cél (12). Ennek eredményeként ma már a betegek életminőségének, a családi és munkahelyi funkcióiknak a megőrzése és javítása a legfőbb motiváció a kezelés során.

  1. táblázat. Az 1987-es ACR és a 2010-es ACR/EULAR rheumatoid arthritis kritériumok összehasonlítása

MCP: metacarpophalangealis; PIP: proximalis interphalangealis; ACPA: citrullinált fehérje elleni antitest; CRP: C-reaktív protein

 

ACR 1987

ACR/EULAR 2010

Kritériumok

Reggeli ízületi merevség legalább 1 órán át a maximális javulásig

Legalább három ízületi régió duzzanata, amit orvosi vizsgálat állapít meg

Szimmetrikus arthritis (duzzanat, nem csontos appozíció)

Kéz (MCP, PIP), arthritis

Reumás csomók

Reumafaktor a szérumban

Radiológiai elváltozások (eróziók, periarticularis osteopenia a kéz-/csukló-ízületben)

Tünetek fennállása:

>6 hét = 1 pont

 

Ízületi megoszlás:

2–10 nagy ízület = 1 pont

1–3 kis ízület = 2 pont

4–10 kis ízület = 3 pont

>10 ízület (de legalább 1 kicsi) = 5 pont

 

RF- és/vagy ACPA-szerológia:

mindkettő negatív = 0 pont

Alacsony titerben pozitív = 2 pont

Nagy titerben pozitív = 3 pont

 

Akut fázis reakció:

 

Normális süllyedés, CRP = 0 pont

Emelkedett süllyedés, CRP = 1 pont

 

Értékelés

≥4 a fentiek közül, az 1–4 kritériumnak legalább 6 hétig fenn kell állnia

6 pontnál nagyobb érték esetén mondható ki a rheumatoid arthritis diagnózisa

Dr. Sütő Gábor
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés