hirdetés
2023. február. 05., vasárnap - Ágota, Ingrid.

A reflux betegség korszerű kezelése

A refluxbetegség a modern jóléti társadalmak egyik leggyakoribb betegsége, ami a felnőttpopuláció 20–30%-át érinti változó gyakorisággal. Kialakulásában számos tényező játszik szerepet, így a gyomorsavtúltengés, a gyomorszáj nem kielégítő záródása, a gyomor nem tökéletes ürülése, meglassult perisztaltikája, a haskörfogat növekedése, társbetegségek fennállása, szedett gyógyszerek, étkezési szokások, dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás etc.

hirdetés

Az alábbi ábrán a refluxbetegség (GERD) kialakulásának összetevői láthatók, fontos például az alsó nyelőcső-záróizom (LES) megfelelő nyomása, ha ez lecsökken, akkor kis hasűri préselés is okozhatja a gyomortartalom regurgitációját a nyelőcsőbe. A nyelőcső nyálkahártyája szempontjából nem mindegy, hogy milyen anyagok jutnak vissza a gyomorból, a gyomorsav, az epesavak egyaránt okozhatnak kisebb sérüléseket a kémiai ingerekkel szemben kevésbé ellenálló nyelőcsőben. Ilyenkor már nemcsak refluxról, hanem ezt kísérő gyulladásról, reflux-oesophagitisről kell beszélnünk.

 

A reflux sokszínű panaszokat tud okozni, a jelenség összefoglalását a 3. ábrán láthatjuk.

 

 

A következő (4.) ábrán a refluxbetegség legfontosabb előidéző tényezőit soroljuk föl, amint látható, az életmódnak is fontos szerepe van, így például a szénsavas üdítőitalok mértéktelen fogyasztásának, az alkoholos italok közül főként a tömény italoknak, az ételek közül pedig a nehéz, zsíros és fűszeres ételeknek. Szintén fontos, hogy a késői esti étkezés, a tele gyomorral történő lefekvés is hozzájárulhat a reflux fellépéséhez.

 

A refluxbetegség tüneteit három főcsoportba érdemes sorolni, vannak a típusos panaszok, így a savas regurgitáció, nyelőcsőégés, indokolatlan büfögés, epigasztriális fájdalom, megkülönböztetünk úgynevezett extra-oesophagealis (nyelőcsövön kívüli) tüneteket is, ezek lehetnek köhögés, visszatérő légcsőhurut, torokfájás, rekedtség, asthmás panaszok, a fogak savas károsodása. Amikor valaki refluxbetegségre utaló panaszokkal jelentkezik, mindig figyelnünk kell az ún. „alarm” tünetekre: fogyás, vérszegénység, nyelési nehezítettség, falatelakadás, hányás, mert ezek esetleg rosszindulatú nyelőcsőbetegség, rák tünetei is lehetnek, ilyenkor fontos a mielőbbi szakorvosi vizsgálat! Mindezt röviden az 5. ábrán foglaljuk össze.

 

 

A refluxbetegség kezelésében több lehetőségünk van, először az életmódi tanácsok szerepelnek, változtassunk a provokatív, káros étkezési szokásokon, ne fogyasszunk tömény szeszt, ne viseljünk szoros derékövet, túlsúly esetén igyekezzünk ezen változtatni, hagyjuk abba a dohányzást, ne feküdjünk le tele gyomorral.

Ezt követik a gyógyszeres lehetőségek: savlekötő porok, a gyomorszájat átmenetileg lezáró alginátkészítmények, a gyomor motilitását fokozó, ún. prokinetikus gyógyszerek, a gyomor savtermelésének csökkentése, illetve legvégső esetben még sebészi megoldás is létezik, az ún. fundoplikáció.

A következő, 6. ábrán a gyomor savgátlásának történeti fejlődését láthatjuk. A különböző kevert alkáliás porok, tablettás savközömbösítő készítmények csak rövid ideig hatásosak, ezért volt óriási jelentősége a gyomor parietális sejtjeiben zajló savtermelés megfékezésére a hisztamin-2 receptorok blokkolása feltalálásának. Ezeket H2RA-nak (hisztamin-2 receptor antagonista) nevezzük, az első ilyen készítmény a cimetidine volt 1972-ben, amiért a feltaláló, Sir James W. Black 1988-ban orvosi Nobel-díjat is kapott. Ma ebből a csoportból két hatóanyag van a hazai piacon, a ranitidine és a famotidine. Az utóbbiból a 10 mg-os kiszerelés kapható recept nélkül. Ezeknek a gyógyszereknek a biohasznosulása 50–80%, a vérkeringés útján érik el a gyomor parietális sejtjei felszínén lévő H2-receptorokat, ahol kompetitív módon, reverzibilis gátlást fejtenek ki. A hatás viszonylag gyorsan, 1,5–2 óra után már érzékelhető, és kb. 8–12 órán át érvényesül. A nappali savszekréciót kb. 50–60%-kal csökkentik, az éjszakait akár ennél hatékonyabban is, a vesén keresztül ürülnek.

 

 

Az ábra rövidítései: H2RA: hisztamin-2 receptor antagonisták; PPI: protonpumpagátlók; Ach: acetylcholin; ECL-sejtek: enterochromaffin-like sejtek; P-CAB: kálium kompetitor savgátló.

 

A protonpumpagátló készítmények hatékonyabban gátolják a gyomorsav termelődését, mert a parietális sejteken lévő, az étkezés kapcsán aktiválódó hidrogén-kálium-ATP-ase enzimet, vagyis a protonpumpát irreverzibilis módon kötik meg, és az enzim többé már nem működőképes, a parietális sejtnek 20–22 órába kerül egy új enzimet felépítenie. Ez a hatékonyság a PPI készítményeket rendkivül népszerűvé tette, a nyugati világban a 3. leggyakrabban eladott készítményeknek számítanak. Ebbe a csoportba az alábbi hatóanyagok tartoznak: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol és az esomeprazol. Az utóbbi az első készítménynek olyan továbbfejlesztett változata, amelyik csak a balra forgató, még hatékonyabb izomert tartalmazza. Ezekről a készítményekről fontos tudni, hogy ezeket mindig étkezés – főként reggeli – előtt 20–30 perccel kell bevenni a legnagyobb hatékonyság elérésére.

A 7. ábrán azt demonstráljuk, hogy a PPI készítmények hatása hogyan fejlődik ki, amint látható a legmeredekebben az esomeprazol mellett emelkedik a gyomor-pH és 6 óra után ezzel a készítménnyel érhető el a legmagasabb intragasztrikus pH-érték.

 

 

Az 8. ábrán a mindennapos gyakorlat számára foglaljuk össze a PPI készítmények alkalmazását:

 

 

Rövidítések: GERD: gastro-oesophagealis reflux betegség, NSAID: nemszteroid gyulladáscsökkentő PU: peptikus fekély UGIB: felső tápcsatornai vérzés

A jelenlegi gyakorlatban két PPI készítmény kapható recept nélkül, a 20 mg pantoprazolt tartalmazó és a 20 mg esomeprazolt tartalmazó tabletta. Mindkettő elsősorban a reflux tüneteinek (savas regurgitáció, gyomor- és nyelőcsőégés) megszüntetésére szolgál. A gyógyszert a legnagyobb hatékonyság érdekében reggel, az első étkezés előtt célszerű bevenni, és elhúzódó, régebben is előforduló refluxos panaszok esetén néhány napig folytatni. A maximális hatás néhány nap alatt fejlődik ki. Ha a panaszok rövid időn belül megszűntek, akkor a kezelés abbahagyható. A gyártó legfeljebb 2 hétig javasolja a gyógyszer használatát. Abban az esetben viszont, ha a panaszok 2 hét alatt nem szűnnek meg, akkor mindenképpen indokolt a pácienst szakorvoshoz irányítani. A két készítmény hatóanyagának tulajdonságai között némi különbség van, amiről érdemes tudni, az esomeprazol hatása már egy óra után érvényesül, 5 napon át adva pedig a savtermelést közel 90%-kal csökkenteni képes, és a gyomor pH-ja legalább 12 órán át 4 fölötti tartományban van.

Ugyanakkor az esomeprazol a májban számos gyógyszer lebontását végző CYP2C19 enzim gátlója, ezért bizonyos gyógyszerekkel ne adjuk együtt: vírusgátló proteázinhibitor készítményekkel (ritonavir, atazanavir, nelfinavir), ne szedjük egyszerre clopidogrel hatóanyagú készítményekkel, mert ennek hatékonyságát csökkentheti, ill. megemelheti a metotrexat vérszintjét, ezért ilyen készítménnyel se adjuk együtt. Hasonlóképpen emelkedhet a warfarin, diazepam, citalopram és digoxin vérszintje, ez mindenképpen figyelmet érdemel. Ugyanakkor az esomeprazol által okozott gyomor-pH-emelkedés akadályozza bizonyos gombaellenes készítmények, így a ketokonazol felszívódását. A pantoprazol kevesebb gyógyszer-interakcióban vesz részt, így olyan idősekben, akik sokféle gyógyszert szednek egyszerre, inkább az utóbbit célszerű javasolni.

 

IRODALOM

Laine L, Takeuchi K, Tarnawski A. Gastric mucosal defense and cytoprotection: bench to bedside. Gastroenterology 2008; 135:41–60.

Vaezi MF et al. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy Gastroenterology. 2017 Jul;153(1):35–48.)  

Altay Celebi et al. Comparison of the effects of esomeprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, and pantoprazole 40 mg on intragastrıc pH in extensive metabolizer patients with gastroesophageal reflux disease. Turk J Gastroenterol 2016; 27: 40814

Castellsague J. et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35:1127–46.

Ray W, Chung C, Murray K et al. Association of OAC and PPI Co-Therapy with Hospitalization for UGIB. JAMA. 2018 December 04; 320(21): 2221–2230. doi:10.1001/jama.2018.17242.

Altorjay I. A protonpumpa-gátló készítmények korszerű használata. CEU-JGH 2019;5:7–11

Herszényi L. és mtsai: Gasztroenterológiai-reumatológiai konszenzus a hatékony gastroprotectio szükségességéről nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásakor. Orvostovábbképző szemle, 2020. junius 25., XXVII/6.

DR. ALTORJAY ISTVÁN, DEKK Gasztroenterológiai Tanszék
a szerző cikkei

A ROVAT TÁMOGATÓJA

 

Krka Magyarország Kereskedelmi Kft.,
1138 Budapest, Dunavirág utca 2-6. 3. torony 6. emelet.
E-mail: info.hu@krka.biz