hirdetés
hirdetés
2021. október. 25., hétfő - Blanka, Bianka.
hirdetés

Hormonhiányos állapot

A hüvely ökológiai rendszerének megváltozása menopauzában

A várható életkor jelentős és folyamatos hosszabbodásának két jelentős hatása van a nők életére. Egyrészt világszerte rohamosan nő az időskorúak lélekszáma és a társadalmon belüli aránya. Másrészt hosszabbodik az az életszakasz, amit a nők ösztrogénhiányos állapotban töltenek. 

Statisztikai adatok szerint a fejlett európai országokban pillanatnyilag 81 év körüli a nők születéskor várható élettartama, ami néhány évtizeden belül további 4-5 évvel tolódik ki. Miután a menopauza kezdete átlagosan az 50-51. életévre tehető, a nők átlagosan 30 évet jelentősen megváltozott hormonális állapotban töltenek. A menopauzában élő nők esetében népegészségügyi szempontból a daganatos, a keringési, a mozgásszervi és a pszichés betegségek megfelelő ellátása kitüntetett jelentőségű, de a jó életminőség fenntartása szintén jogos igénye az érintetteknek.

A nők életminőségének fontos összetevője az ivarszervek megfelelő működése, amit az életük utolsó menstruációja előtti és utáni hónapokban fokozatosan kialakuló ösztrogénhiány igen kedvezőtlenül befolyásol. A változás korára jellemző kedvezőtlen tünetek részben fizikálisak (testi tünetek), részben lelkiek. A klimaktérium elejétől a nők több mint 70 százalékában jelentkezik két igen zavaró tünet, a kiszámíthatatlan időpontban induló hőhullámok és a hüvely kifejezett szárazsága. Érdekes módon, a gyakori kínzó helyzet ellenére az érintettek alig 30 százaléka vesz igénybe e panaszok miatt orvosi segítséget.

Menopauzában a hüvelyszárazság kialakulása azzal magyarázható, hogy az urogenitális traktusban (hüvely, húgycső, húgyhólyag, kismedencei izmok) található ösztrogén- és progeszteronreceptorok hormonhiányos állapotba kerülnek. Ennek következtében jelentősen elvékonyodik a hüvelyhám, csökken a hüvely véráramlása és a váladék korábbi mennyisége, valamint a hüvely elaszticitása és nyújthatósága is kedvezőtlenül változik. A jelenségek előbb-utóbb változó mértékű dyspareunia kialakulásához vezetnek. A húgyúti szervek hormonhiánya miatt gyakran jelentkezik dysuria, gyakori nappali és éjszakai vizelés, „urge” (késztetéses) vizelési zavar, valamint visszatérő cystitis.

Az ösztrogénhiány következtében jellegzetes változás alakul ki a hüvelyben is. Nemcsak a hüvelyhám vastagsága, de az egyes hámsejtek glikogéntartalma is csökken, ami csökkenti a hüvelyváladék tejsav-koncentrációját, kedvezőtlen környezetet hoz létre az élettani rezidens Lactobacillus-törzsek számára. A változások eredőjeként a hüvelyváladék pH-ja a premenopauzális életkorra jellemző 3,5-4,5 tartományból a 6 feletti, relatíve lúgos tartományba emelkedik. A jelenségek hátterében a hüvely ökológiai rendszerének megváltozása áll.

A hüvely ökológiai rendszere – változások a megszületéstől a halálig

Ahhoz, hogy a hüvelynek a menopauzában jellemző ökológiai rendszere érthető legyen, előbb a hüvelyi ökoszisztéma kialakulását és folyamatos változását érdemes általánosságban áttekinteni.

Az emberi reprodukció meghatározó anatómiai helye a női alsó genitális traktus. Ennek egyik legfontosabb anatómiai területét, a hüvelyt hormonhatásra jelentősen változni képes, többrétegű, gazdag vérellátású hám borítja. A saját baktériumflórával rendelkező tápcsatorna legalsó szakaszának közelsége miatt a hüvelyt baktériumok telepíthetik be, de csak akkor, ha a testüregben uralkodó biológiai viszonyok (tápanyagok, vérellátás, hormonok) erre kedvező feltételeket biztosítanak. A baktériumok összetétele változatos, az egyénre jellemző baktériumrendszer, ún. endogén flóra jön létre. A legújabb, molekuláris biológiai módszerek alkalmazása óta tudjuk, hogy a hüvelyi ökoszisztéma nem változatlan, hanem dinamikus egyensúlyi helyzetet mutat. Az életviteltől (táplálkozás, személyi higiéné, gyógyszerszedés, szexualitás stb.) függően a baktériumrendszerben állandó változás észlelhető, ami mindaddig élettaninak tekinthető, amíg nem jelentkeznek klinikai tünetek (fokozott váladékozás, kellemetlen szagú váladék, viszketés, égés, fájdalmas együttlét stb.), illetve ameddig a baktériumflóra helyben marad, kiterjedése a hüvelyre korlátozódik. Ha a baktériumflóra egyes tagjai megindulnak a genitális traktus felsőbb szakasza (méhüreg, petevezeték, kismedence) felé (aszcendáló fertőzés), akkor kóros (vagy helyesebben zavart) baktériumflóra kialakulását kell feltételezni.

A hüvely ökológiai rendszerének kialakulása szinte a megszületés pillanatával kezdődik, és az élet végéig tart, összetétele és jellemzői azonban életciklusonként jelentősen eltérnek. Minden életszakaszra igaz, hogy a hüvely ökológiai rendszerének egyensúlya, amit a két szereplő – a gazdaszervezet és a baktériumok – kölcsönös előnyökön alapuló együttléte biztosít, törékeny, könnyen felborulhat. A biológiai egyensúly megbomlása klinikai tünetekkel és/vagy fertőzés megindulásával járhat. Az egyensúly megbomlásában külső (kívülről alkalmazott anyagok vagy szexuális úton terjedő fertőzés) és belső (a gazdaszervezetben kialakuló betegség, gyógyszerek stb.) tényezők egyaránt szerepet játszhatnak.

A hüvelyi ökoszisztéma élettani változásai annyiban térnek el a kórostól, hogy törvényszerűen jelentkeznek (egy menstruációs cikluson belül és egyes életszakaszokban), és minden egyénben megfigyelhetők. A hüvely ökológiai rendszerének kóros változásai (az egyensúly megváltozása) nem törvényszerűen és nem minden egyénben jelentkezik, de kialakulásával bármely életszakaszban számolhatunk. Napjainkban a hüvely ökológiai rendszerének négy tipikus fázisát szokás megkülönböztetni: a születés idejére és a korai gyermekkorra, a serdülőkorra, a reproduktív életkorra és a menopauzára jellemző ökoszisztéma. A hüvely ökológiai rendszerének összetételét minden esetben a petefészekhormonok, elsősorban az ösztrogén határozza meg. Speciális életszakasznak számít a terhesség, amit a jelen közleményben nem tárgyalunk.

Megszületés és korai gyermekkor

Születéskor és néhány napig utána, a leány újszülöttek hüvelyhámja vastag, többrétegű, glikogénben gazdag. A jelenség az újszülött szervezetében még kimutatható maradék anyai ösztrogénnek köszönhető, és rövid ideig tart. A korai ösztrogénhatás alatt a hüvelyt már a születés utáni első 24 órában tejsavtermelő baktériumok telepítik be, ezek forrása az anyai hüvely. A születés utáni hetekben az újszülött ösztrogénszintje csökken, és ezzel párhuzamosan csökken a hüvelyhám glikogéntartalma és a baktériumok csíraszáma is.

A korai gyermekkorban a hüvelyben neutrális pH uralkodik, mert ösztrogén hiányában a hüvelyt vékony hám borítja, az epithelsejtek glikogéntartalma minimális, és a vérellátás is szegényes. Bár baktériumok ilyenkor is kimutathatók a hüvelyben, ezek elsősorban a test felszínéről vagy a tápcsatorna alsó szakaszáról kerülnek oda. Egészséges lánygyermekekből leggyakrabban S. epidermidis mutatható ki.

Pubertás

Serdülőkorban jelentősen változik a szeméremtest és a hüvely morfológiája és működése. A változások motorja a hipotalamusz-hipofízis-ovárium tengely ciklikus működésének megindulása, az ösztrogén megjelenése. A magas ösztrogénszintnek köszönhetően javul a hüvely vérellátása, vastagodik és glikogénben gazdag lesz a hüvelyhám, majd baktériumok telepítik be a hüvelyt. Serdülőkorú lányok hüvelyéből már 3-6-féle baktérium mutatható ki.

Reproduktív életkor

A hüvely ökológiai rendszere méretében és működésében a menarche és a menopauza közé eső reproduktív életszakaszban a leggazdagabb. A ciklikusan, nagy mennyiségben termelődő ivari hormonok állandó változásban tartják a baktériumrendszert. Anatómiailag fontos a hüvely vérellátásának jelentős növekedése, a hüvelyhám megvastagodása, a hámsejtek gazdag glikogéntartalma és ennek kapcsán egy gazdag és változatos baktériumrendszer kialakulása. Az ökológiai rendszer összetételét ekkor befolyásolják legérzékletesebben az egyén életkörülményei (menarche időpontja, szexuális aktivitás kezdetének időpontja, a szexuális aktivitás, a partner egészsége, a személyi higiéné eszközrendszere, a fogamzásgátlás módja stb.). A hüvelyt betelepítő baktériumok többsége tejsavat és hidrogén-peroxidot termelő Lactobacillus, de egy-egy szervezetben ezenkívül még akár 10-15 aerob és anaerob baktérium is kimutatható. Nem terhes életszakaszban a baktériumok csíraszáma 105–107 közötti ml-enként. Az élettani hüvelyi ökológiai rendszerre a Lactobacillusok predominanciája jellemző, részarányuk csökkenését kóros jelnek tartjuk.

A hüvely ökológiai rendszere a menopauzában

A menopauza valamennyi klinikai tünete kialakulásának hátterében a nemi hormonok szintjének drámai csökkenése áll. Így nem meglepő, hogy a hormonszintek csökkenése a hüvely ökológiai rendszerében is jelentős változást hoz létre. A keringő ösztrogén szintjének csökkenésével a hüvelyhám glikogéntartalma jelentősen csökken, ami a Lactobacillus-törzsek visszaszorulásához vezet. A tejsavtermelő baktériumok csíraszámának csökkenésével a hüvelyváladék pH-értéke a viszonylagosan lúgos tartományba emelkedik. Általános szabály, hogy a baktériumrendszer változásának mértéke az ösztrogénhiány kialakulásának időpontjától, tartamától és mértékétől függ. Minél korábbi életkorban, minél gyorsabb és kifejezettebb az ösztrogénszint csökkenése, annál jelentősebb a hüvely baktériumrendszerének változása, elszegényedése. Az ökológiai rendszer változását anatómiai változások is kísérik, de nemcsak a hüvelyben, hanem az alsó genitális traktus egészében.

A hüvely ökológiai rendszerének tanulmányozására a legutóbbi időkig három módszert alkalmaztak: a hüvelyváladékból készített kenet mikroszkópos vizsgálatát, a táptalajon végzett baktériumtenyésztést és a hüvelyváladék pH-értékének meghatározását. Az utóbbi években a baktériumok kimutatása molekuláris biológiai módszerekkel is lehetővé vált. Az új módszer eredménye azonban túlságosan érzékeny ahhoz, hogy a mindennapi betegellátásban feltétel nélkül alkalmazható legyen. A hagyományos, tenyésztésen alapuló baktériumkimutatás eredményével együtt értékelve, az elmúlt években fontos új információhoz jutottunk, többek között a hüvely ökológiai rendszerének menopauzában tapasztalt változásával kapcsolatban is.

A hüvelyváladék Gram-festés utáni mikroszkópos vizsgálatával Cauci és munkatársai csaknem 1000 menopauzában lévő nő váladékát tanulmányozták. Megállapították, hogy a Lactobacillus-törzsekkel kolonizáltak aránya 45-50 százalék körüli ebben az életszakaszban. Hasonló eredményre jutott Hillier és munkacsoportja is, akik a kérdést hagyományos tenyésztéssel elemezték. Betegeikben a Lactobacillus sp.-t hordozók aránya 49 százalék volt. A Lactobacillus-törzsekkel kolonizáltakban ugyanakkor a tejsavtermelő baktériumok csíraszáma kb. százszor kevesebb volt, mint a premenopauzális nők hüvelyében. Az egyéb baktériumok közül a coliform bélbaktériumok és a G. vaginalis volt a leggyakoribb mikroorganizmus. Mások ennél is alacsonyabbnak találták a Lactobacillus-törzsek kolonizációját. Gupta és munkacsoportja tenyésztéssel csak 20 százalékos gyakoriságot észlelt, miközben a E. coli-t a nők 40 százalékában, Bacteroides sp.-t 35 százalékában mutattak ki. Azokban, akiknek hüvelyváladékában Lactobacillus sp. nem volt kimutatható hagyományos tenyésztéssel, 80 százalék volt az egyéb Gram-pozitív vagy Gram-negatív baktériumok aránya. Ezek az adatok kézzel fogható magyarázatát adják annak a klinikai megfigyelésnek, hogy menopauzában jelentősen nő a húgyúti fertőzések gyakorisága. A hüvelyben szaporodó bélbaktériumok biztos forrást biztosítanak, még rendszeres szexuális aktivitás nélkül is, a húgyúti fertőzés kialakulásához. Pabich és munkatársai húgyúti fertőzés miatt jelentkező menopauzális nők hüvelyváladékát elemezték tenyésztéssel. Betegeikben fordított összefüggés igazolódott az E. coli kimutatása és a Lactobacillus sp. hordozása között. Magas csíraszámú Lactobacillus-hordozás esetén alacsony volt az E. coli gyakorisága.

Hormonkiegészítő kezelést (HRT) alkalmazó menopauzális nőkben a hüvelyváladék ökológiai rendszere a reproduktív életszakaszra jellemző, élettani irányba mozdul el. Ebben a populációban lényegesen nagyobb a Lactobacillus-törzseket hordozók aránya, mint a HRT alkalmazását elutasítókban. A hordozók aránya megközelíti a premenopauzális életkorra jellemző értéket. Gupta ésmunkatársai HRT-t alkalmazó menopauzális nők 95 százalékában mutattak ki Lactobacillus sp.-t a hüvelyváladékban. A Pabich ésmunkatársai által vizsgált, húgyúti fertőzés miatt jelentkező, HRT-t alkalmazó menopauzális nőkben 83 százalék volt a Lactpobacillus sp. előfordulása, és a hormont szedők 65 százalékában a tejsavtermelő baktériumok csíraszáma megfelelt a menopauza előtti időszakra jellemző magas értéknek.

Ha a hüvelyváladék ökológiai rendszerét nem a hagyományos kenetvizsgálattal és/vagy tenyésztéssel, hanem az utóbbi évtizedben meghonosodott érzékeny molekuláris biológiai módszerekkel tanulmányozták, akkor kiderült, hogy a Lactobacillus sp.-t hordozó menopauzális nők aránya lényegesen magasabb, mint azt eddig gondoltuk. Heinemann ésmunkatársai menopauzában járó nők 95 százalékának hüvelyváladékában kimutattak Lactobacillusokat, függetlenül attól, hogy használtak ösztrogénpótlást vagy sem. Az ösztrogénpótlást alkalmazó nők 90 százalékában háromnál kevesebb baktériumfajta volt kimutatható a hüvelyváladékban, és ezek közül 90 százalékban az egyik baktérium Lactobacillus volt (L. iners, L. crispatus, L. gasseri vagy L. jensenii). A tejsavtermelőkkel kolonizáltak túlnyomó többségében csak egyetlen Lactobacillus sp. volt kimutatható. Ösztrogénpótlás esetén a hüvelyváladék ismételt vizsgálatával az elsőként kimutatott Lactobacillus-törzs minden további alkalommal is kimutatható volt, és a törzs sem változott. E fontos adat arra utal, hogy HRT alkalmazása esetén mind összetételében, mind tartalmában stabil Lactobacillus-flóra kialakulásával lehet számolni menopauzában, ami védelmet jelent egyéb patogén baktériumok kolonizációja és az urogenitális rendszer bakteriális fertőzése ellen.

Az ösztrogénpótlást elutasító menopauzális nők hüvelyváladékában az esetek 90 százalékában több baktérium is kimutatható, közöttük magas csíraszámban elsősorban olyanok, amelyek bakteriális vaginosis (Bacteroides sp., Prevotella sp., G. vaginalis) vagy húgyúti fertőzés (E. coli és S. faecalis) kialakulása szempontjából veszélyesek. HRT nélkül a patogén baktériumok csíraszáma tízszer magasabb, mint ösztrogénpótlást alkalmazó nőkben. Mindezek ismeretében nem meglepő, hogy az Amsell-kritériumok alapján igazolt bakteriális vaginosis ötször gyakoribb hormonhiányos menopauzális nőkben, mint ösztrogénpótlást alkalmazó kortársaik hüvelyében (31% vs. 5,6%).

Az ösztrogénpótlásnak a hüvely ökológiai rendszerére kifejtett kedvező hatása akkor is kimutatható, ha alkalmazására több éve tartó menopauza után kerül sor. Egy prospektív felmérésből ismert, hogy öt éve menopauzában lévő nők ösztrogénpótlásával a hüvely Lactobacillus-kolonizációja 3 hónapig tartó kezelés után eléri a premenopauzális életkorban lévő nők kolonizációs arányát. Ezzel párhuzamosan, a neutrális tartományban lévő hüvelyi pH 3 hónapos hormonpótlás hatására az élettani tartományba (4,5 alá) csökken.

A hüvely ökológiai rendszerének változása a kenetek mikroszkópos értékelésén és a hagyományos tenyésztésen kívül a hüvelyváladék pH-mérésével is nyomon követhető. Menopauzában a hüvelyváladék pH-ja lúgos irányba tolódik, mert az ösztrogénhiány következtében csökkenő Lactobacillus-csíraszám miatt csökken a váladék tejsav-koncentrációja. Gupta megfigyelései szerint ösztrogénpótlás nélkül a menopauzában járó nők 80 százalékában a hüvelyváladék pH-értéke a kórosnak számító 4,5 feletti tartományban van. Ösztrogénpótlás alkalmazása esetén a nők 95 százalékában a hüvelyváladék pH-értéke az élettani tartomány alsó határán található. Ötévi menopauza után ösztrogénpótlást kezdő nők hüvelyváladékának pH-értéke három hónap alatt az élettani tartományba kerül.

Klinikai tünetek menopauzában

Mint azt eddig bemutattuk, a hüvely ökológiai rendszerének megváltozását döntően a keringő ösztrogén szintjének jelentős csökkenése vagy hiánya okozza. A mikroszkópos vizsgálattal, tenyésztéssel, pH-méréssel és molekuláris biológiai módszerekkel nyomon követhető változások jellegzetes klinikai képpel is együtt járnak. A hüvelyre lokalizálódó tünetek közül a szárazság és a dyspareunia a leggyakoribb, amit a szexuális kapcsolat során kialakuló apró sérülések következtében vérzés kísérhet. A húgyúti tünetek közül a dysuria és a gyakori vizelés a leggyakoribb és legkínzóbb.

Az ösztrogénhiány miatt kifejlődő hüvelyváltozások jól leírható klinikai képet alkothatnak, amit atrófiás vaginitisnek nevezünk. Az urogenitális rendszer egészére jellemző panaszok miatt talán helyesebb a genitális atrófia elnevezés használata. A diagnózis felállítása nem ütközik nehézségbe. Az életkor, a menstruációs anamnézis, a fizikális vizsgálat és a hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata alapján a kérdés eldöntése könnyű feladatnak számít.

Kezelés 

Miután a hüvely ökológiai rendszerének kedvezőtlen változása menopauzában a leghamarabb jelentkező és leggyakoribb probléma, érdemes a terápiás beavatkozás lehetőségeiről is néhány szót ejteni. Kézenfekvő, hogy az ösztrogénhiányra visszavezethető változások a hormon pótlásával fordíthatók vissza. A per os ösztrogénpótlás rövid időn belül képes a premenopauzális életszakaszhoz hasonló hüvelyi ökológiai rendszer kialakítására. A HRT alkalmazásával kapcsolatban azonban az utóbbi 10 évben több fenntartás, mint támogatás hangzott el, ezért alkalmazását célszerű személyre szabni.

A szisztémás kezelés alternatívája a lokális ösztrogénpótlás, ami elsősorban a veszélytelennek tartott ösztriolalkalmazással valósul meg világszerte. Ösztriol alkalmazása elképzelhető csak hormont tartalmazó krém vagy kúp formájában, vagy olyan kombinált készítményekkel, amelyek a hormonon kívül Lactobacillus-törzseket is tartalmaznak. A lokális ösztrogén nemcsak a hüvelyszárazság és a dyspareunia kezelésére, hanem a húgyúti tünetek mérséklésére vagy megszüntetésére is alkalmas.

(Irodalomjegyzék a szerkesztőségben)

 

Dr. Sziller István, dr. Urbán Márta, dr. Bencsik András, Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest, Szülészeti és Nőgyógyászati Profil
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune )
Olvasói vélemény: 10,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés