hirdetés
hirdetés
2020. április. 05., vasárnap - Vince.
hirdetés

A hártyásszárnyúak mérge a legveszélyesebb

A méh- és darázsméreg kiváltotta anafilaxia az IgE közvetítette allergiás reakciók egyik legsúlyosabb következménye. Gyermekekben a rovarméreg okozta anafilaxia sokkal jóindulatúbb, de a súlyos reakciók évtizedekig rizikóval járhatnak. A diagnosztikai tesztek a rovarszenzibilizáció jelenlétét azonosítják, de gyenge előrejelzői a rovarcsípésre jelentkező anafilaxiának.

hirdetés

A rovarméreg-allergia klasszikus, IgE által mediált allergiás betegség, amelyet a hízósejtek és bazofil sejtek felszínén a receptorhoz kötődő IgE-antitestek keresztkötése vált ki. A hártyásszárnyú rovarok mérge iránti allergia egyike a legsúlyosabb túlérzékenységi reakcióknak, a potenciálisan fatális anafilaxia esélye igen nagy. Hazánkban a rovarok közül a méh- és darázsméreg-allergiával kell számolni. Felnőttekben a rovarméreg-allergia az egyik leggyakoribb anafilaxiát kiváltó tényező (1). A valódi fatalitást alulbecsülik, a szabadban, hirtelen megmagyarázhatatlanul meghalt egyénekben rovarspecifikus IgE-t 23%-ban mutattak ki (2). A rovarcsípést követő anafilaxia a felnőttek 3%-ában és a gyermekek kevesebb mint egy százalékában fordul elő (3). A mastocytosisos betegek 20–39%-a szenved Hymenoptera-méreg-allergiában, ezeknek a betegeknek nagyobb a kockázata a rovarcsípést követő súlyosabb reakciókra (4).

A rovarméreg-allergia diagnózisa meglepően komplex, annak ellenére, hogy az ajánlás egyszerű: rovarméreg immunterápia (VIT) indikált azok részére, akiknek az anamnézisében méh- vagy darázscsípést követő szisztémás reakció volt, és bőrpróbával vagy szérumspecifikus IgE-vel pozitív az anamnézisben azonosított rovarral szembeni specifikus IgE. A klinikust frusztrálhatják az indikációt segítő diagnosztikai lépések és a tesztek interpretációjának nehézségei (5).

A rovarméreg-allergia diagnózisa  

A diagnózis központjában továbbra is az anamnézisnek megfelelő rovarra specifikus IgE-antitestek kimutatása áll, bőrpróbával vagy szérumból. Ezeknek azért gyenge az általános pozitív prediktív értéke, mert a specifikus IgE vizsgálata az átlagos felnőtt lakosság 20%-ában pozitív rovarra. A csípésre egyértelmű szisztémás tünetekkel reagálók esetében tizenöt százalékban nem lehet a bőrből/szérumból kimutatni a rovarra specifikus IgE-t, ezen egyének közül azonban néhánynak a jövőben szisztémás reakciója lesz (4).

Az allergiák diagnózisa átalakulóban: az allergénforrás azonosítása mellett fontossá váltak az allergiát kiváltó molekulák és pontos meghatározásuk. Ezt a folyamatot nevezik „komponens alapú allergiadiagnosztikának” vagy „molekuláris allergológiának”. Rekombináns allergéneket állítottak elő a leggyakoribb antigénekből, ezeket vagy a tisztított természetes allergénmolekulákat fel lehet használni a beteg reaktivitásprofiljának meghatározására (6).

A rekombináns rovarallergének meghatározására már hazánkban is van mód. Javulhat a diagnosztikai tesztek szenzitivitása is, de elsősorban a specificitása.

A rekombináns allergének legfőbb erényének azt tartják, hogy nem tartalmaznak keresztreagáló szénhidrát-determinánsokat (CCD), melyek viszont jelen vannak a natív allergénekben (6).

A diagnosztikus tesztek indikációja 

A tesztek hasznossága attól függ, hogy hogyan tudják megválaszolni a kérdéseinket. Kezdeti diagnózishoz a részletes anamnézis elengedhetetlen. Nem kell diagnosztikai teszt azoknak az esetében, akiknél az anafilaxia kockázatát alacsonynak ítéljük (nagy helyi reakció esetén vagy gyermekek szisztémás bőrtünetekkel) (5). A legtöbb, rovarcsípésre anafilaxiával reagáló beteg esetében a klinikai döntésekhez elegendő a standard rovarméregbőrteszt vagy a specifikus IgE tesztelése a szérumból vagy mindkettő. Ha a tesztek nem egyértelműek, a bazofilaktivációs teszt (BAT) és a bazális triptázszint mérése segít: utal a súlyos anafilaxia rizikójára, a VIT-tel okozható szisztémás adverz reakcióra, a VIT-tel nyert védelem inkomplett voltára, (fatális) relapszusra, miután a VIT leállt.

A rovarallergiások bazális triptázszintjének mérése a csípésallergiások kivizsgálásának lényeges részévé vált, azonban nálunk ez még nem támogatott teszt. Indolens mastocytosisban az anafilaxia leggyakoribb oka a rovarcsípés-allergia. Ígéretes a PAF-acetilhidroláz-szint (PAF: thrombocytaaktiváló faktor) mérése is a rizikóbecslésben (6).

Ha kettős szenzibilizáció a kérdés, például az anamnézissel és a specifikus IgE- vel nem dönthető el, hogy méh- vagy darázscsípés-allergiáról van-e szó, a rekombináns allergiateszt feltárhatja a specifikus kezelést eldöntő primer allergiát. Ha arra van szükségünk, hogy előre jelezzük a rovarméreg-allergia súlyosságát, a leghasznosabb az előzmény ismerete, a bazális triptázszint és a BAT. A legtöbb bizonytalanság akörül van, hogy mikor fejezzük be a VIT-et, ugyanis nincs olyan teszt, amely megjósolná az immuntoleranciát (6). Várható a többszörös komponensek alkalmazásának klinikumba illesztése.

Kezelés       

Azok számára, akiknél rovarcsípést követően anafilaxiás reakció lép fel, az egyetlen oki kezelés a rovarméreggel végzett immunterápia, amely hatásosan csökkenti a következő szisztémás reakció esélyét (7). A tolerancia 75–98%-ban kialakul. Ezt a kezelést allergológus szakember végzi az anafilaxia rizikójának felmérése után, valamennyi teszt ismeretében felállítva a diagnózist. Az anafilaxia elhárítására felkészülve, intenzív osztályos háttérrel, fokozatosan emelkedő adagokban subcutan injekció formájában adjuk a rovarmérget, kezdetben 7–14 naponta. Elérve a kb. két rovarcsípésnyi méregadagot, 4–8 hetente ismételjük éveken át a tolerancia kialakítása céljából. Bár az immunterápiás kezelésnek súlyos mellékhatásai lehetnek, a védelem pedig nem teljes, mégis ez az egyedüli oki kezelés, amely kivédheti a következő csípésnél fellépő súlyos anafilaxiás reakciót.

Az akut, rovarméreg kiváltotta anafilaxia elhárítása ugyanolyan módon történik, mint az egyéb életveszélyes allergiás állapotoké (8). Az egészségügyi szakembernek ismernie kell az akut ellátás kezdeti lépéseit, ezzel kapcsolatban a World Allergy Organization illusztrált kiadványa nagyon hasznos emlékeztető lehet (9). A rovarméreg-allergia kiváltotta anafilaxia elsődleges kezelésében elengedhetetlen az im. adrenalininjekció. Olyan gyorsan, amilyen gyorsan csak lehet, adrenalint kell alkalmazni. A szakértők egyértelmű véleménye szerint anafilaxiában nincs abszolút kontraindikációja az adrenalinnak. Hígított iv. adrenalint csak akkor kell alkalmazni, ha leáll a keringés és a légzés, vagy kifejezett hipotenzióban van a beteg, annak ellenére, hogy iv. volumenpótlást és többszörös adrenalininjekciót kapott. Az előrehaladó anafilaxiás tünetek esetén oxigént kell alkalmazni. H1- és H2-antihisztamint gyakran adnak, annak ellenére, hogy lassúbb a hatásuk, mint az adrenaliné, és csak minimálisan befolyásolják a vérnyomást. Önmagukban nem adhatók anafilaxiában. Szisztémás szteroidot tradicionálisan alkalmaznak anafilaxiában, de nincsenek kontrollált vizsgálatok sem velük, sem más anafilaxiában használt szerrel, mint például a kalciummal sem (10). A hipotenziós betegeknek izotóniás oldatot kell kapniuk, és akik nem reagálnak a kezelésre, vazopresszor alkalmazását igénylik.

Irodalom

1. Worm M, Moneret-Vautrin A, Scherer K, Lang R, et al. First European data from the network of severe allergic reactions (NORA). Allergy 2014;69:1397–1404.

2. Schwartz HJ, Squillance DL, Sher TH, Teigland JD, et al. Studies in stinging insect hypersensitivity: post mortem demonstration of antivenom IgE antiboy in possible sting-related sudden death. Am J Clin Pathol 1986;85:607–10.

3. Bilo BM, et al. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005;60:1339–49.

4. Golden DBK. Anaphylaxis to insect stings. Immunol Allergy Clin North Am 2015;35(2):287–302; doi: 10.1016/j.iac.2015.01.007. 2015. May Epub 2015 Mar 6.

5. Golden DBK. New directions in diagnostic evaluation of insect allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014;14(4):334–9.

6. Ollert M, Blank S. Anaphylaxis to insect venom allergens: role of molecular diagnostics. Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:26.

7. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilo MB, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical immunology. Allergy 2014;69:1026–45.

8. Lotvall J, Pawankar R, Wallace DV, Akdis CA, et al. on behalf of the AAAAI, the ACAAI, the EAACI, and the WAO: We call for iCAALL: International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2012;129:904–5.

9. Simons FER, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organization Journal. 2014; 7:9 http:// www.waojournal.org/content/7/1/9.

10. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477–80.

Dr. Mezei Györgyi, Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés