hirdetés
hirdetés
2020. augusztus. 07., péntek - Ibolya.
hirdetés

Szürkehályog műtétek régen és ma

A hályogszúrástól a műlencséig

Ez a műtéti technikák fejlődésének köszönhető. Az ókori Egyiptomban végrehajtott ilyen jellegű műtétektől hosszú út vezetett idáig. Cikkemben ennek az útnak – a rendelkezésemre álló viszonylag kis terjedelemre tekintettel – rövid, vázlatos bemutatásra vállalkozom, a megítélésem szerint leglényegesebb fázisok megjelölésével.

hirdetés

A szürkehályog (katarakta) műtétek napjainkban csaknem minden esetben teljes optikai rehabilitációt eredményeznek; a műtét következtében kialakuló vakság kockázata minimális. Ez a műtéti technikák fejlődésének köszönhető. Az ókori Egyiptomban végrehajtott ilyen jellegű műtétektől hosszú út vezetett idáig. Cikkemben ennek az útnak – a rendelkezésemre álló viszonylag kis terjedelemre tekintettel – rövid, vázlatos bemutatásra vállalkozom, a megítélésem szerint leglényegesebb fázisok megjelölésével.

 A szürkehályog lehet veleszületett-kongenitális, fiatalkori-juvenilis, szerzett-traumás, gyulladásos, és időskori-szenilis. A szürkehályog a szemlencse áttetszőségének csökkenését jelenti, kifejlődésével mind az éles kép képzése, mind az alkalmazkodás romlik. Az időskori (amely a leggyakoribb) és a többi esetben is csak a műtéti beavatkozás eredményezhet gyógyulást. A műtéti beavatkozás célja a tiszta lencse létrehozása, illetve a szemlencse alkalmazkodási képességének helyreállítása.

 Az első szürkehályog műtétekre az ókori Egyiptomban került sor. A beavatkozás során a szemlencsét egy tűvel a szem belsejébe szúrták, így gátolták meg a vakság kialakulását (hályogszúrás).

 A következő fontosabb fejlődési lépésre a XVIII. században került sor. Ekkor az elszürkült szemlencsét kiterjedt (6–8mm hosszúságú) seben keresztül a tokkal együtt távolították el. Ezt az eljárást az orvosi irodalomban ICCE-nek (intracapsular cataracta extractio) nevezik. Az első ilyen műtéteket Samuel Sharp végezte 1753-tól Londonban. Ez a műtéti technika azonban többféle szövődménnyel is járhatott. Magas volt az üvegtest előesésének gyakorisága (mivel az üvegtestnek nem volt támasztéka), ami zöldhályogot, ideghártya-leválást és gyulladást is eredményezhetett.

Ezzel csaknem egyidőben a francia Jaques Daviel – XV. Lajos király udvari sebésze – volt az első, aki a lencsét az írisz mögül tudatosan eltávolította, de meghagyta a tokot. Ez azért tekinthető jelentős lépésnek, mert az üvegtestnek már volt támasztéka, valamint később, ezt a műtéti módszert továbbfejlesztve vált lehetségessé, hogy a tokba műlencsét helyezzenek be. Ezt az eljárást az orvosi irodalomban ECCE-nek (extracapsular cataracta extractio) nevezik.

Mindkét műtéti technika (ICCE, ECCE) hátránya azonban az, hogy nagy sebbel jártak, amely összevarrást igényelt. Ez az optikai rehabilitációt jelentősen rontotta, mivel szaruhártya asztigmia kialakulásához vezetett.

Korai műlencsék           

Az első műlencse beültetésre – amelyet forradalmi újításnak tekinthetünk – 1949-ben a londoni St. Thomas Kórházban került sor, és Harold Ridley amerikai szemorvos nevéhez fűződik. A szemlencse műlencsével való pótlásának a lehetősége már korábban is felmerült, az ECCE-vel kivont hályog után ugyanis a maradék hátsó tok megfelelő helyet biztosít a merev műlencse rögzítésére. Problémát jelentett viszont, hogy az addig kipróbált anyagokat az emberi szervezet testidegenként kezelte. A II. világháború során azonban egy vadászpilóta szemébe plexiüveg fúródott, ami annak ellenére, hogy több éven keresztül a pilóta szemében maradt, mégsem okozott gyulladást. Ezt figyelte meg Ridley, és ez adta neki az ötletet a műlencse alapanyagának, a PMMA-nak (polimetil-metakrilátnak) a kiválasztásához. (Megjegyzendő, hogy a magyar Győrffy István már 1938-ban közli a plexi biokompatibilitását.)

Benedetto Strampelli a műlencse beültetésének egy másik megoldását dolgozta ki 1953-ban. E műtéti beavatkozás során azonban a műlencsét – a Ridley-féle eljárástól eltérően – az elülső csarnokba helyezte, és a lencse a zugba támaszkodott. Az ilyen lencse beültetéseket az orvosi irodalomban ACL (anterior chamber lens) implantációnak nevezik. Ennek az eljárásnak viszont az a hátránya – mivel a lencse a szemzugba támaszkodik –, hogy gyakran szaruhártya dekompenzációt és másodlagos zöldhályogot okoz. A káros következményeket az ACL lencsék továbbfejlesztése ellenére sem sikerült, még napjainkban sem teljesen kiküszöbölni. Ennek a technikának az alkalmazása így háttérbe szorult a mindennapos orvosi gyakorlatban, annak ellenére, hogy az ilyen típusú lencsét viszonylag könnyű behelyezni.

Fakoemulzifikáció

A következő nagy előrelépést Charles Kelman amerikai szemsebész 1967-ben kifejlesztett újítása jelentette. Kelman a fogorvosi fogkőzúzó alapötlete alapján dolgozta ki operációs műszerét és eljárását. Az eljárás lényege az, hogy a szaruhártyán – a korábbiakhoz képest – egy viszonylag kis seben keresztül (2–3,2 mm) hatolt át a szemgolyóba, és ott az elszürkült lencsét egy ultrahang készülékkel feldarabolta és azt kiszívta. A módszer igen nagy előnye, hogy a kisebb seb miatt varratok behelyezése általában már nem szükséges, a seb önzáró – az asztigmia bekövetkezésének esélye így jelentősen kisebb –, amely kiváló optikai eredmény elérését teszi lehetővé. Ez a technika, amelyet orvosi nyelven fakoemulzifikációnak neveznek, hazánkban az 1990-es években terjedt el.

Napjainkban a világon és Magyarországon is a fakoemulzifikáció a legelterjedtebb és legsikeresebb szemészeti műtéti technika a szürkehályog eltávolítására (95 százalékban komplikációmentes), annak ellenére, hogy igen bonyolult. Hosszú tanulási folyamatot igényel, míg rutin beavatkozássá válik.

Ez a műtéti technika azonban szükségessé tette a lencsék egy új generációjának kifejlesztését. A korábban alkalmazott merev műlencséket a szaruhártyán ejtett kis seben keresztül nem lehetett behelyezni. A megoldást a rugalmas, összehajtható műlencsék jelentették, amelyek napjainkban akrilból, hidrogélből vagy szilikonból készülnek. A beültetés során a műlencsét a szemen kívül összehajtották és ilyen állapotban egy injektorral a szem belsejébe (megnyitott tokzsákba) juttatták, ahol rugalmasságánál fogva magától lassan szétnyílt és a helyére rögzült. Ennek köszönhetően a műlencse már kisebb seben keresztül is beültethetővé vált.

Intraokuláris érzéstelenítés

Újabb továbblépést jelentett a szürkehályog műtéti technikájának fejlődésében, hogy az érzéstelenítést nem a szemgolyó mellé adott injekcióval, hanem szemcseppel vagy szembe adható gyógyszerek alkalmazásával is el lehet már érni (azonban ez utóbbi Magyarországon még nem engedélyezett [off-label]). Az injekciónak ezekkel az érzéstelenítési módokkal szemben vitathatatlan előnye, hogy nemcsak a fájdalmat csillapítja, hanem a szemmozgató izmokat is lebénítja, így a műtét közbeni akaratlan szemmozgásokat is kiküszöböli. Ugyanakkor – ezen új érzéstelenítési módokkal szemben – az injekció jelentős károsodásokat is okozhat, vérzés léphet fel (retrobulbáris vérzés), amely megakadályozza a műtét elvégzését, a szemmozgató izmok lebénulása kettőslátás kialakulásához vezethet, de legrosszabb esetben akár a beteg halálát is eredményezheti.

Itt jegyzendő meg, hogy magyar szemorvosok is hozzájárultak a szürkehályog műtétek technikájának fejlődéséhez. Kettesy Aladár alkotta meg az okulopresszor nevű készüléket, amelyet Vörösmarty Dániel fejlesztett tovább. Az okulopresszor készülék alkalmazásának lényege, hogy az eszköz a retrobulbáris injekció beadása után a szemre rányomva, alacsony intraoperatív szemnyomást biztosít, ezáltal növeli a szemészeti műtét biztonságosságát.

 A műtéti technikák itt bemutatott fejlődésének köszönhetően ma már nemcsak akkor kerülhet sor műtéti beavatkozásra, ha a szürkehályog „megérett”, azaz a szemlencse már teljesen elszürkült, hanem akkor is, ha a hályog még „éretlen”, de a beteg látása már olyan mértékben csökkent, hogy az a mindennapi életvitelében zavarja. (A WHO állásfoglalása szerint a szürkehályog eltávolítása indokolt, ha a szürkehályog olyan mértékű homályt okoz, ami a látásélességet legálabb 60 százalékra csökkenti, vagy a látásélesség ennél jobb, de vizsgálattal igazolt kontrasztérzékenység-csökkenés, káprázás jelentkezik, és a beteg – megfelelő tájékoztatás után – kéri a műtétet.) Azaz így napjainkra lehetővé vált a professzionális indikáció. Sőt, a szürkehályog műtéti technikájának fejlődése napjainkra lehetővé tette a refraktív katarakta sebészet kialakulását. A refraktív katarakta műtét során a nagyfokú rövidlátó vagy túllátó betegeknek – amikor a beteg fénytörési hibája szemüveggel nem megoldható, és kontaktlencsét nem tud vagy nem akar viselni – a tiszta lencséjét távolítják el, és helyette műlencsét ültetnek be.

Multifokális műlencsék

A fejlődés azonban a műlencsék tekintetében sem állt meg. A ma leggyakrabban használt beültethető (intraokuláris) műlencsék egyfókuszúak. Az ilyen lencsék beültetésével azonban az alkalmazkodás (távolról-közelre látás) megszűnik, a beteg csak egy távolságra – a lencsétől függően – lát élesen. (A beteg eldöntheti, hogy távolra szeretne látni szemüveg nélkül, vagy közelre, és a lencse kiválasztása e döntésének megfelelően történik.) Ezt a problémát próbálják kiküszöbölni a legmodernebb, más-más működési elveken alapuló többfókuszú (multifokális), illetve adaptív műlencsék. Jelenleg mindkét fajta műlencse jelentős könnyebbséget jelenthet a betegnek, de esetenként még nem eredményeznek teljes, panaszmentes látásrehabilitációt.

 A szürkehályog sebészet fejlődése a jövőben várhatóan két fő irányba halad tovább. Az egyik fontos cél a műtét folyamán kialakuló szövődmények lehetőségének a csökkentése. Ennek része a szöveti károsodás lehetőségének mérséklése, amely az ultrahangos (fakoemulzifikáció) technikának a lézert vagy melegvízsugarat alkalmazó technikával való felváltásával látszik elérhetőnek. (Ezek az újabb technikák a mai fejlettségi szintjükön azonban még nem alkalmasak az érett, kemény szürkehályog kezelésére.) Ide tartozik a műtét során okozott seb méretének még jelentősebb csökkentése is, amely a fertőzés kialakulásának esélyét és az asztigmia kialakulásának kockázatát is csökkenti. Ilyen például a biaxiális mikroincíziós műtéti technika, amelynek során két, az eddig alkalmazottnál még kisebb sebet ejtenek (kb. a mostaninak a felét), és azokon keresztül végzik a további műtéti beavatkozást. A másik cél a minél jobb optikai eredmény biztosítása. Ez a lehető legnagyobb műtéti pontossággal érhető el, amely a lézerkészüléknek a szürkehályog műtét során való részleges alkalmazásával lehetséges (excimer lézerrel sebkészítés, tokhasítás). A cél tehát minél kisebb műtéti trauma mellett a minél tökéletesebb optikai rehabilitáció elérése.

Visszatekintve a szürkehályog műtéti kezelésének fejlődésére megállapítható, hogy az igen nagy változáson ment keresztül. A műtét után a beteg már aznap a saját lábán távozik, a fertőzés és egyéb szövődmények lehetősége csekély, az optikai rehabilitáció gyors és szinte teljes, ami sok beteg ember számára rövid idő alatt fájdalommentesen jelentős életminőség javulást eredményez.

Dr. Albert Katalin
a szerző cikkei

Dr Czibere Katalin
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune X. évfolyam 9.szám)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés