hirdetés
hirdetés
2022. október. 01., szombat - Malvin.
hirdetés

A H2-antagonisták helye a gyomorsavtermeléssel összefüggő panaszok kezelésében

A „sok a savam” panasszal jelentkező betegek nem kezelhetők egységes kategóriaként, és a gyógyszeres terápiájukra sincs univerzális séma. A savszekréció mértékétől és a panaszok jellegétől (éjjel vagy nappal fellépő tünetek) függően más-más gyógyszerre lehet szükségük. A megfelelő terápia megtalálása csak a beteg kikérdezése, a panaszainak a feltárása után lehetséges. Lehetséges, hogy a betegek korábbi (ön)gyógyszerelését átalakítva/kiegészítve található meg az optimális megoldás.

hirdetés

Antacidok, H2-antagonisták, PPI-k

A hiperaciditással és a következményes gyomorégéssel, gyomortáji fájdalommal járó panaszok kezelésében a betegek elsőként a gyógyszertárakban vény nélkül kapható magnézium-, alumínium- vagy kalcium-só alapú antacidokhoz nyúlnak. Ezek a kémiai szempontból bázisnak minősülő antacidumok egy sav-bázis reakción alapulva fejtik ki a hatásukat, és a gyomorban található sósavval reagálva szén-dioxid, víz és különböző sók képződéséhez vezetnek. Hangsúlyozandó, hogy az antacidok csak a már jelen lévő gyomorsavval lépnek közömbösítési reakcióba, és nem képesek a gyomor savtermelésének a mérséklésére. Vagyis, a fokozott savtermelés kivédésére nem alkalmasak az antacidok (1,2).

Oki kezelésre, a gyomorsavtermelés hatásos gátlására az 1970-es években gyógyszerpiacra került hisztamin-2-receptor antagonisták (H2-antagonisták), illetve az azt követően 1-2 évtizeddel később megjelent protonpumpa-gátló (PPI) vegyületek képesek. A H2-antagonisták, amik egyetlen hazai képviselője a famotidin (ranitidin már nincs forgalomban Magyarországon), illetve a PPI-k (lanzoprazol, ezomeprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol) a gyomor parietális sejtjein hatva idézik elő a savtermelés csökkentését (1-3).

Alkalmanként jelentkező gyomorégés - gyors és tartós reagálás H2-antagonistával

A gyomorégés nagyon gyakran étkezést követően vagy lefekvés után körülbelül egy órával lép fel. Amennyiben alkalmilag, azaz egy-egy étkezés/alkoholfogyasztás után vagy lefekvést követően jelentkező savtúltengés kezelése a cél, az antacidok és a H2-antagonista famotidin alkalmazása jön szóba.

A PPI-k ez esetben nem célravezetőek, hiszen azok hatása nem azonnali, az csak 3-5 nap szedést követően épül ki. Kinoshita és mtsai. ezt nagyon jól példázzák egyik közleményükben, „rövid pályás sprintereknek” nevezve a H2-antagonistákat, és hosszú távú maratoni futóknak titulálva a PPI-ket (3).

Az antacidok és a famotidin farmakodinámiás és farmakokinetikai jellemzőit összehasonlítva kiderül, hogy az antacidok és a famotidin között jelentős különbségek vannak. A hatás mindkét esetben rövid időn belül kialakul, az antacidoknál néhány percen belül, a famotidinnél 2 órán belül tapasztalható (1,2), azonban lényegi különbség van a hatástartamokban. Míg az antacidok hatása 2-3 óra alatt lecseng, így akár napi 4 alkalommal való bevételükre is szükség lehet, addig a famotidin hatása 9 órán át fennáll (1). Ez utóbbi, vagyis a famotidin 9 órás hatástartama éjszaka jelentkező gyomorsavas panaszoknál és esti gyógyszerbevételnél egész éjszakán átnyúló megoldást kínál, szemben az antacidokkal, amik csak pár órán keresztül képesek a panaszok enyhítésére.

Megjegyzendő, hogy Magyarországon a famotidin per os készítményei adagonként 10 mg, 20 mg, illetve 40 mg famotidin-tartalommal vannak forgalomban. Enyhébb panaszok esetén a betegek gyakran öngyógyszerelés keretén belül (is) alkalmazzák az adagonként 10 mg famotidint tartalmazó, vény nélkül kapható készítményt. Orvosi felügyeletet igénylő, súlyosabb panaszoknál ennél magasabb dózisokra lehet szükség; ezzel összhangban a filmtablettánként 20 mg, illetve a 40 mg famotidint tartalmazó szerek vénykötelesek.

Savcsökkentés: eső után köpönyeg vagy prevenció?

Számos esetben célszerű a hangsúlyt a savtúltengéses panaszok megszűntetése helyett azok megelőzésére fektetni. A hatásmechanizmusból eredően az antacidok nem alkalmasak megelőzésre, hiszen azok a már jelen lévő savat képesek csak közömbösíteni. Ezzel szemben a H2-antagonista vegyület famotidin 9 órán át képes megelőzni a gyomorsav túltermelődést, az étkezés utáni savtúltengést, illetve a gyomorégést.

Savtúltengés megelőzése H2-antagonistával

Azoknál a betegeknél, akik szeretnék kivédeni az étkezés vagy lefekvés után jelentkező savtúltengést és az azzal járó panaszokat, étkezés vagy lefekvés előtt 1 órával bevett famotidin adása lehet eredményre vezető. Kezdő dózisként számos beteg a vény nélküli forgalomban elérhető 10 mg famotidint tartalmazó készítményt szedi. Amennyiben ezzel a dózissal nem érhető el a panaszmentesség, a dózis emelhető, és a vényköteles forgalomban lévő, 20 mg-os, illetve 40 mg-os egyszeri dózisú famotidin-tartalmú gyógyszerek rendelhetők.

Hangsúlyozandó, hogy a famotidin nem csak az antacid helyett, de szükség esetén a mellett (pl. nappal antacid, este famotidin) is alkalmazható, lehetőséget kínálva az éjszakai „savcsúcsok” kivédésére. Azonban, az antacid és a famotidin bevétele között legalább 2 órának el kell telni, tekintettel az antacidok jól ismert, adszorpcióra visszavezethető gyógyszer-interakciójára (1).

H2-antagonista vagy PPI – a hatásosság szempontjai

Gyomor- és nyombélfekély, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), gyomor-bélrendszeri fekély recidíva profilaxisa esetén H2-antagonista-kezelés alkalmazható,- ez esetben jellemzően hosszú távú szedésről, magasabb dózisok alkalmazásáról és vényköteles famotidines szerekről van szó (1).

A savtermelés jellemzően súlyosabb zavaraival járó kórképeknél, „nagyágyúként”, általában PPI-ket alkalmaznak. Az alkalmazási előírásokból is kiderül, hogy a PPI-k gyomor- és nyombélfekély, reflux oesophagitis, Helicobacter pylori eradikációja, Zollinger-Ellison szindróma és más, kóros hiperszekrécióval járó betegségek esetén indikáltak (1).

A H2-antagonista famotidint általában napi egyszer, optimálisan esti bevételi időpontban adagolják (szükség esetén napi kétszer is adagolható). Az esti bevételi időpont azzal magyarázható, hogy a hisztamin stimulálta savszekréció éjszaka a legintenzívebb, vagyis az este bevett - és 9 órán át terápiás hatást biztosító - famotidin hatékonyan gátolja az éjszakai, hisztamin-kiváltotta savtermelést (3).

Ezzel szemben a napi egyszer, jellemzően reggeli időpontban adagolt PPI-k, noha a hatásuk 24 órán át fennáll, nem képesek az éjszakai savtúltengések hatékony kivédésére. Mindez azzal magyarázható, hogy a PPI-molekulák kovalens kötéssel kapcsolódnak a protonpumpákhoz, és a gátló hatásuk addig áll fenn, amíg új pumpák nem szintetizálódnak, és azok nem helyettesítik a régieket a parietális sejtekben. Egy vizsgálat szerint 24 óra alatt a PPI-gyógyszermolekulákkal lekötött pumpák 25 %-a helyett lépnek újak működésbe. Reggeli PPI-szedéssel kalkulálva ez azt jelenti, hogy az éjjel folyamán, az új pumpák számának folyamatos emelkedésével párhuzamosan, elkezd nőni a savtermelés (a gyomorban mérhető pH 2 alá csökken). Mindez tünetekben is manifesztálódik, az éjszaka folyamán - a nappal tünetmentes betegnél - felléphet a savtúltengés (3).

Ha a PPI önmagában kevésnek bizonyul: PPI és H2-antagonista

Előfordulhat, hogy a PPI-t szedő betegek nem elégedettek az általuk szedett PPI-gyógyszer hatásával, mert az előírásszerű szedés ellenére éjszakai savtúltengést tapasztalnak. Ilyen esetekben a PPI-kezelés famotidinnel kombinálása javasolható.

A PPI-kezelések H2-antagonistával való kiegészítésének az eredményességét vizsgálat (n=100) is bizonyítja. Míg a napi 2-szeri PPI adagolás esetén az éjszakai saváttörés gyakorisága 64 %-osnak bizonyul, addig ez 17 %-ra csökkenthető azzal, hogy a napi kétszer adagolt PPI mellett, lefekvés előtt 1 órával H2-antagonistát is bevesz a beteg (4).

Azaz, a tartósan PPI-t szedő, de ennek ellenére éjszakai savtúltengésre panaszkodó betegeknek érdemes a PPI gyógyszerük mellé személyre szabott dózisú famotidint ajánlani.

PPI vagy H2-antagonista – a mellékhatás szempontjai

A hatásprofilon kívül tekintettel kell lenni a gyógyszerek mellékhatásprofiljára is. Az elmúlt években több közlemény világított rá arra, hogy a PPI-k hosszú távú szedése nem kívánatos következményekkel járhat.

Egyrészt, a szedésükkel összefüggően jelentkező fokozott osteoporosis-rizikó érdemel figyelmet. Egy koreai vizsgálat alapján az 1 éven túli PPI szedőknél 37 %-kal magasabb (OR:1,32; 95 % CI, 1,26-1,50) a csontritkulásra visszavezethető csonttörések rizikója, mint a H2-antagonistát szedőknél (5).

Másrészt, tudva azt, hogy a gyomorsav a kórokozókkal szembeni védelem fontos szereplője, a gyomorban uralkodó kémhatás tartós megemelése (minden PPI-gyógyszeradag bevételével egy újabb, akár 24 órás időtartamra) a különféle fertőző ágensekkel (pl. Salmonella, Clostridium) szembeni fogékonyságot emeli. Az USA gyógyszerügyi hatósága, az FDA alapján „A bizonyítékok azt mutatják, hogy pozitív az összefüggés a PPI-k használata és a Clostridium difficile okozta fertőzés és a betegség, köztük a Clostridium difficile okozta hasmenés között” (6). A PPI-használat a Clostridium difficile fertőzés három leggyakoribb rizikófaktora között említhető - az elmúlt két hónapon belüli antibiotikum-használat és az idős kor (>65 év) mellett (7).

Előbbiek alapján fokozott óvatossággal kell eljárni és a szükséges lépéseket meg kell tenni (C. difficile fertőzés gyanúja)  azoknál a PPI-t szedő betegeknél, akik antibiotikum-terápiában részesültek vagy részesülnek, és hasmenéses panaszok lépnek fel náluk.

Step down terápia a H2-antagonista segítségével

Gyógyszerész szemmel figyelve a betegek „savcsökkentő”-alkalmazását, szembetűnő, hogy sok betegnél „valamikor” elrendelték a PPI-k szedését, és azóta, noha a felírás oka már megszűnt, vagyis a PPI-szedése okafogyottá vált, a betegek mégis folyamatosan szedik a PPI-t. Lényeges lenne a „leszoktatás”.

Tudni kell, hogy a PPI-k szedésének hirtelen abbahagyása rebound tüneteket (fokozott savtermelést) produkál. A sikeres step down terápia részeként a PPI-dózisának 1-2 hetente történő felezése, majd szükség esetén - a megvonásakor rebound-effektet nem okozó - H2-antagonista famotidinre történő átállítás javasolható.

Összefoglalás

A hazánkban forgalomban lévő H2-antagonista famotidin készítményei képesek megelőzni, illetve kezelni a gyomorsav túltermelődést, az étkezés utáni savtúltengést és a gyomorégést,- akár alkalmilag/szükség esetén szedve is.

A famotidin nagyobb dózisai, hosszú távon alkalmazva, a gyomor- és nyombélfekély, a gastrooesophagealis reflux betegség terápiájában, a gyomor-bélrendszeri fekély recidíva profilaxisában kapnak helyet.

A famotidin – a betegek állapotához és igényeihez igazítva - optimális lehetőséget kínál az antacidok vagy a PPI-k mellett történő alkalmazásra is.

Irodalomjegyzék

(1) www.ogyei.gov.hu gyógyszerinformációk; 2021. május 14.

(2) Feldman M. Comparison of the effects of over-the-counter famotidine and calcium carbonate antacid on postprandial gastric acid. A randomized controlled trial. JAMA 1996; 275:1428-31.

(3) Kinoshita Y, Ishimura N, Ishihara S. Advantages and disadvantages of long-term proton pump inhibition use. J Neurogastroenterol Motil. 2018; 24:182-96.

(4) MainieI, Tutuian R, Castell DO. Addition of a H2 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough. J Clin Gastroenterol. 2008; 42:676-9.

(5) Park JH, Lee J, Yu SY, Jung JH, Han K, Kim DH et al. Comparing proton pump inhibitors with histamin-2 receptor blockers regarding the risk of osteoporotic fractures: a nested case-control study of more than 350,000 Korean patients with GERD and peptic ulcer disease. BMC Geriatr. 2020; 20:407.

(6) https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-clostridium-difficile-associated-diarrhea-can-be-associated-stomach; 2021. május 14.

(7) Várkonyi István: Clostridium difficile-asszociált colitis súlyossági tényezői rizikófaktorok és immunszupresszív állapotok figyelembe vételével. Doktori értekezés, Semmelweis Egyetem, Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola. 2014.

Dr. Budai Lívia PhD, szakgyógyszerész
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés