hirdetés
hirdetés
2020. augusztus. 12., szerda - Klára.
hirdetés

A vércukormérés és önellenőrzés eredményességének kérdései

A cukorbeteg-gondozás minőségének növelése

A vércukormérés a cukorbeteg-gondozás egyik sarokköve, azonban az önellenőrzésben rejlő lehetőségeket és az adatok szisztematikus értékeléséből adódó előnyöket korántsem használjuk ki. A korszerű vércukormérők új lehetőségeket kínálnak: a közel laboratóriumi pontosság mellett nyújtott informatikai szolgáltatások ‒ mint például a saját elemző és értékelő programok, az internetes döntéstámogatási rendszerek ‒ a személyre szabott gondozás lehetőségét nyújtják.

hirdetés

A laboratóriumon kívüli vércukormérés lehetősége mintegy ötven éve kezdett elterjedni a világon, hazánkban is több mint három évtizede elérhető a betegek számára. Mára a vércukor-önellenőrzés (SMBG, Self-monitoring of blood glucose) a cukorbeteg-gondozás egyik alappillérévé vált.

A vércukormérők terén tapasztalt technikai fejlődés hatalmas. A csúcsminőségű készülékek egyre kevesebb vérmintából nemcsak az aktuális vércukorértékeket mutatják meg közel laboratóriumi mérési pontossággal, hanem növekvő memóriakapacitásuk révén el is tárolják azokat, beépített értékelő programjaik révén pedig vércukorátlagokat, trendeket és hipoglikémiaveszélyt is jeleznek. A korszerű vércukormérő készülékek ma már könnyen csatlakoztathatók a modern informatika egyéb eszközeihez (okostelefonok, PC-k), vagy éppen a telemedicina által nyújtott háttérszolgáltatásokhoz (pl. Dcont® eNAPLÓ) is. Így lehetőség nyílik az adatok valós idejű továbbítására és azok naprakész elemzésére, ami jelentősen támogatja a helyes klinikai döntéseket. Ezen eszközök alkalmazásával folyamatos párbeszéd alakítható ki az orvosok és betegeik között, így a közösen kitűzött glikémiás célok elérésének esélye is megnő. Emellett lehetőség nyílik a szükséges terápiás korrekciók időben történő megvalósítására, ami által elháríthatóvá válnak a váratlan és veszélyes hipoglikémiás helyzetek. Egyes vércukormérők speciális igények kiszolgálására is képesek, ilyen például a 77 Elektronika Kft. Dcont® MONDA készüléke, amely szóban is támogatja a mérést, így a látássérültek is önállóan tudják használni. Az érintettek számára 2018 márciusától társadalombiztosítási támogatással rendelhető ez a beszélő készülék.

Meg kell jegyeznünk azonban, hogy az eszközök széles körű elterjedése és az „olcsóbban mindenkinek” kereskedelmi elv számos, nem kellően pontos és megbízható eszköz piaci megjelenését is lehetővé tette, ami veszélyeztetheti a folyamat biztonságosságát. Fontos, hogy ráirányítsuk a betegek figyelmét arra, hogy csak megbízható és validált műszert válasszanak. E kérdésben segítséget jelenthet a 2013-ban, majd 2015-ben szigorított MSZ EN ISO 15197:2017 szabvány, amely pontosan megfogalmazza a vércukormérőkkel szemben támasztott elvárásokat.

Sajnos a technikai fejlődés nem eredményezte automatikusan a glikémiás státusz javulását. Annak ellenére, hogy számos nagy SMBG vizsgálat pozitív végeredménnyel zárult (pl. Rosso study, German-Austrian, Dinamic, Asia, SteP, Roses), több vizsgálat is ezzel ellentétes tapasztalatokra mutatott rá. Tovább árnyalták a képet a folyamatos glukózmonitorozás (CGM) és SMBG összehasonlító vizsgálatok, ugyanis a különböző vizsgálati betegcsoportokban kapott eredmények alapján egyre jobban körülírhatók az egyes vércukor-(ön)ellenőrzési módszerek sajátosságai.

Az eredményesség növelésének lehetőségei

Copyright: <a href='https://hu.123rf.com/profile_dolgachov'>dolgachov / 123RF Stock fotó</a>

Az SMBG vonatkozásában levonható az az általános konklúzió, hogy az öncélú, rendszer nélküli mérések nem eredményeznek javulást a glikémiás kontroll terén. Emellett gyakori probléma a vércukormérések szisztematikus értékelésének és az eredményekből megállapítható mintázatok, trendek értelmezésének hiánya is. Ilyen esetekben a méréseket nem is követi érdemi klinikai döntés.

A beteget meg kell tanítani a korszerű eszközök megfelelő használatára, de mint a betegedukáció egyéb területein is tapasztaljuk, sajnálatos módon ezen a téren is komoly hiányosságok mutatkoznak. Jelenleg a hazai cukorbetegek ismeretei és készségei messze elmaradnak a kívánatostól, bár a megfelelő betegedukáció nagyban javíthatná az orvos-beteg együttműködést, ezáltal a gondozás hatékonyságát is.

A hazai és nemzetközi ajánlások pontosan leírják a gondozás elemeit, így konkrét, terápiától függő ajánlásokat fogalmaznak meg a vércukormérések gyakoriságára, időpontjaira, a célértékekre, valamint az észlelt eltérések esetén szükségessé váló klinikai döntésekre vonatkozóan. A hagyományos vércukornaplók is segítségül szolgálnak, mivel a gyógyszeres kezeléseknek megfelelő leírásokat tartalmaznak a mérések vonatkozásában. Ezenkívül az új típusú terápiáknál részletes útmutatók segítik a gyógyszeradagok titrálását, amit megfelelő együttműködéssel egy jól edukált beteg szinte önállóan tud alkalmazni, méghozzá hatékonyan és biztonságosan.

Sajnos azonban az orális antidiabetikus terápiák, valamint az említett korszerű (GLP-1, bázisinzulin) kezelések esetében a magyar szabályozás nem támogatja az önellenőrzéshez szükséges eszközökhöz, illetve tesztcsíkokhoz való hozzáférést, ami tovább növeli a betegre nehezedő terheket, illetve esetenként közvetve hozzájárul a jó terápiás döntések halogatásához. Valószínűleg e kérdés alapos költség-hatékonysági elemzésével a jelenlegi anomália rendezhető lenne.

Különbségek a nemzetközi állásfoglalás és a hazai ajánlások közt

Az AACE 2016. évi állásfoglalása differenciált ajánlásokat tesz a vércukor-önellenőrzés vonatkozásában, meghatározva az SBGM, illetve a CGM módszerek előnyeit és hátrányait. Így felnőtt, 1-es típusú cukorbetegeknél legalább két mérést ajánl, de intenzív inzulinszubsztitúció esetén 810 mérést javasol önellenőrzésként. A CGM vizsgálatot labilis anyagcsere, illetve váratlan vagy súlyos hipoglikémia megjelenésekor tartja célszerűnek. 1-es típusú diabéteszes, inzulinnal kezelt gyermekeknél önellenőrzés céljából minimum 4 mérést javasol, elsősorban étkezések előtt és lefekvéskor. A mérések kiterjeszthetőek az étkezések utánra (1-2 órával később), esetenként történhetnek az éjszakai órákban, valamint aktív sporttevékenységek során is. A CGM vizsgálat javaslata megegyezik a felnőtt inzulinkezeltekével. A 2-es típusú cukorbetegek inzulin-, szulfanilurea-, glinidterápiája esetén strukturált vércukor-önellenőrzést tart célszerűnek, attól függően, hogy változó rendszerben milyen gyakorisággal adagolják a gyógyszert. Intenzív inzulinkezelésben részesülőknél az étkezések előtti méréseket a lefekvések idején végzett vagy esetenként éjszakai mérésekkel kiegészítve ajánlja. Konvencionális inzulinterápiák esetében ritkább is lehet az önellenőrzés. A CGM vizsgálatot csak limitált számban, válogatott betegek esetében javasolja. A 2-es típusú cukorbetegeknél, akik alacsony hipoglikémia-kockázatú terápiát folytatnak, a rendszeres önellenőrzés nem javasolt, habár a gyógyszeres terápiák bevezetésekor végzett önellenőrzést hasznosnak véli azért, hogy megtapasztalják a beteg alapvető életmódbeli (diéta, mozgás) összefüggéseit. Gesztációs cukorbetegeknél, akik nem kapnak inzulint, a reggeli (éhgyomri) és étkezés utáni mérés javasolt. Inzulinszubsztitúció esetén a vércukor-önellenőrzés étkezések előtt és étkezések után 1 órával javasolt. A már ismerten cukorbeteg nők terhessége során nem egyértelműek a CGM-alkalmazás előnyei, de az inzulinkezelésben részesülőknél segíthet a jobb anyagcserekontroll elérésében. Örömteli hír, hogy gesztációs diabétesz esetén 2018 márciusától társadalombiztosítási támogatással rendelhető tesztcsík.

A vércukor-önellenőrzésre vonatkozó 2017-es hazai MDT-ajánlás abban tér el ettől, hogy az önellenőrzést minden cukorbeteg számára ajánlja, de annak módját, gyakoriságát, valamint gyakorlati kivitelezését egyénileg, az alkalmazott kezeléshez illeszkedően tartja célszerűnek. Az 1-es típusú cukorbetegek inzulinkezelése mellett szükségesnek ítéli meg, míg a 2-es típusú cukorbetegek inzulinkezelésekor csak ajánlottnak tartja a rendszeres vércukor-önellenőrzést. Azoknál a cukorbetegeknél, akik nem inzulinkezelésben részesülnek, a strukturált forma javasolt. Vércukor-önellenőrzésre a megbízható, ISO 15197:2013 szabványnak megfelelő műszer használatát javasolja.

Összefoglalás

A klinikai jelentőségű vércukor-önellenőrzés kiterjed a strukturált mérésekre, azok szisztematikus értékelésére, az eredmények mintázatából levonható következtetésekre, valamint az ezek alapján hozott terápiás döntésekre. Ideális esetben a folyamat ciklikus, az orvos és a beteg együttesen alakítja és hozza meg a főbb döntéseket. A strukturált mérés betegenként eltérő gyakoriságot és időpontokat jelent. Az étkezések előtti és utáni, valamint egyéb speciális időpontokban végzett vércukorméréseknél eltérőek a célértékek, amit a beteggel is tisztázni kell. A hagyományos vagy elektronikusan rendelkezésre álló adatok szisztematikus értékelésénél a mérések időbelisége, gyakorisága, az értékeknek a kitűzött céloktól való eltérései, az átlagok, illetve azok szórásai, a vércukorértékek variabilitása, a sajátos mintázatok, illetve trendek kiszűrése a fő szempont. Az eredményekből levonható következtetéseknél az adatok konzisztenciavizsgálata kiterjed az előző kontroll óta eltelt időszak átfogó értékelésére, így például a HbA1C-érték és a mért vércukorértékek összevetésére, valamint arra, hogy az értékek tükrözik-e a kitűzött célokat, és összhangban vannak-e az életmódban és terápiában történt módosításokkal. A terápiás döntéseket mindezek alapján, a beteggel közösen, vele egyetértésben célszerű meghozni. Ebben hangsúlyos elem az életmód és a terápia összhangja. Fontos, hogy az újabb célokat a beteg egyéni preferenciái, az egyéni sajátosságok vagy kötöttségek figyelembevételével közösen fogalmazzuk meg. Minden alkalommal pontosan határozzuk meg a következő kontroll idejét. Továbbá, a váratlan helyzetekre felkészülve, tisztázzuk a konkrét elérhetőséget vagy a közvetlen segítséghez való hozzájutás módozatait is.

 

IRODALOM

 

1. A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Egészségügyi szakmai irányelv, Diabetologia Hungarica 2017;25(1):377.

2. AACE/ACE: 2016. Outpatient Glucose Monitoring Consensus Statement. Endocrin Practice 2016;22(2):231261.

3. Standards in Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41(Supplement 1):S3.

4. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes. A Joint Position Statement of the ADA, AADE, AND. Diabetes Care 2015;38(7):13721382.

5. Jermendy Gy, Nagy A, Tölgyesi R, Tamás Gy. Vércukor-önellenőrzés és telemedicina: A DCont.hu adatbázis első elemzésének tapasztalatai. Diabetologia Hungarica 2011;19:298304.

6. Bibok Gy, Hosszúfalusi N. A glykaemiás variabilitás fogalma és jelentősége a mindennapi gyakorlatban. Diabetologia Hungarica 2015;23(2):101113.

7. Dió M, Deutsch T, Biczók T, Mészáros J. Vércukor-önellenőrzési adatok intelligens értelmezése. Orvosi Hetilap 2015;156(29):11651173.

8. Jermendy Gy, Kecskés Á, Nagy A, Ági T, Bibok Gy. Internetalapú támogatás vércukor-önellenőrzést végző cukorbetegek számára: a Dcont® eNapló 20102015 közötti adatainak elemzése. Diabetologia Hungarica 2016;24(1):4147.

Dr. Rinfel József, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Alapellátási Intézet, Pécs
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés