hirdetés
hirdetés

Segíti-e a tételes elszámolás a betegek ellátását?

Jeleneleg 2226 orvos, 218 gyógyszerész, 95 intézményi kontrolling szakember, 101 intézményi supervisor, 12 OEP-adminisztrátor és 11 nagykereskedő dolgozik azon, hogy 21 838 beteg megkapja a számára legoptimálisabb kezelést – írja dr. Katonáné dr. Turai Erika a Medical Tribune számára készült cikkében.

hirdetés

Az egészségbiztosító, a szállítók és az egészségügyi intézmények dolgozóinak közös és nagy kitartást igénylő munkájának eredménye, hogy ma a megfelelő beteg a megfelelő gyógyszert a megfelelő dózisban és a megfelelő időben megkaphassa. Ahhoz, hogy megválaszolhassuk a kérdést: segíti-e a tételes elszámolás a betegek ellátását biológiai gyógyszerekkel, több oldalról kell megvizsgálnunk a helyzetet. Először is arra kell választ kapnunk, mi is az a tételes elszámolás, majd meg kell vizsgálnunk a betegek helyét, helyzetét a rendszerben.

A rendszer kidolgozóit, megalkotóit elsősorban a jogszabályi környezet motiválta, melyek közül a legfontosabb az Alaptörvény, mely deklarálja az egészséghez való jogot, melynek megvalósítása magába foglalja az egészségügyi ellátás megszervezését is (1). Ha a jogszabályi hátteret tovább elemezzük, két konkrét rendelettel kell foglalkoznunk. Ez a 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról; valamint a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről (2, 3).

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) székházában 2011. október 27-én megtartott szakmai egyeztetésen elhangzott célként és feladatként, hogy a 2012. éves járóbetegkasszát csökkenteni kell. Ennek egyik járható útja volt, hogy bizonyos nagy értékű készítményeket a járóbetegkasszából a fekvőbetegkasszába csoportosítsanak át (4). A drága készítmények kórházi csatornába való átmozgatása közel 30 milliárdos tételt jelentett a gyógyszerkasszának (5). De mi is történt a cél elérése érdekében?

2012. február 1-jén a biológiai gyógyszerek közül 9 hatóanyag (certolizumab, etanercept, adalimumab, infliximab, tocilizumab, golimumab, ustekinumab, abatacept, rituximab) 100%-os támogatása megszűnt, és tételes finanszírozási körbe került át. Március elsejével újabb készítmények kerültek át tételes finanszírozásba az egészségügyi 100%-os támogatásból, a HBCS- finanszírozásból, illetve új befogadás révén, a ranibizumab, a verteporfin, az alteplase, a cetuximab, az alemtuzumab, az ibritumomab tiuxetan, a bortezomib, a gefitinib és a lapatinib (3, 4, 7). Az átsorolással egy időben megváltozott a jelentés módja is, melyet adatlap alapú jelentési rendszernek hívhatunk. 2012 májusától már a korábbi tételes finanszírozású hatóanyagok (trastuzumab, pemetrexed, agalsidase beta, agalsidase alfa, bevacizumab, nelarabin) jelentése is az új rendszerben történik (3, 4, 7).

A felek közötti folyamatos kommunikációnak és az újabb igényeknek megfelelően 2013 februárjától újabb változások történtek a hatóanyagok, indikációk tekintetében. Új indikációval bővült az adalimumab, tocilizumab, abatacept, bevacizumab, trastuzumab hatóanyagok felhasználási területe. Kikerült ebből a finanszírozási körből az alemtuzumab, ugyanezen év májusától pedig újabb 6 készítmény, hatóanyag került ebbe a finanszírozási körbe (palivizumab, humán normál immunglobulin, erlotinib, klofarabine, plerixafor, panitumumab) (3, 7).

Mit tekinthetünk motivációnak a költségátcsoportosításon kívül?

A jogszabály meghatározza azokat az alapelveket, melyeket figyelembe kell venni akkor, amikor bizonyos hatóanyagokat, készítményeket társadalombiztosítási támogatásban részesítenek. Ilyen alapelv a finanszírozhatóság mellett a szakmai megalapozottság, átláthatóság, ellenőrizhetőség, kiszámíthatóság, az érdekviszonyok átláthatósága, a szükségletalapú megközelítés és a költséghatékonyság (2). De vajon figyelembe vette-e ezt a jogalkotó és a finanszírozó? A kérdésre mindkét fél tekintetében igennel válaszolhatunk, hiszen a jogalkotó lehetőséget biztosított arra, hogy a felmerült egészségügyi igényeknek megfelelően növekedjen azon drága terápiák száma, amelyek bekerülhetnek ezen speciális finanszírozás körébe. A finanszírozó pedig munkája során egy szakmai alapú, kontrollált, költségtudatos, hatékony betegellátást kívánt biztosítani e betegségcsoportokba tartozók számára.

Mint minden működő rendszer, ez a rendszer is folyamatos tesztelést, módosítást, korrigálást igényel, hiszen akkor tud hatékonyan működni, ha a résztvevők ismerik a rendszer erősségeit, gyengeségeit, módosítási lehetőségeket. Ezt segítik elő a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet alábbi előírásai, rendelkezései:

  • A jogszabály meghatározza a tételes elszámolás alá eső hatóanyagokat, az elszámolásra jogosult intézetek körét, az alkalmazásra vonatkozó szakmai és finanszírozási feltételeket.
  • Lehetőséget biztosít a tételes elszámolású gyógyszerek intézményi körének bővítésére.
  • Ezeket a hatóanyagokat a jogszabály értelmében az OEP elsősorban természetben juttatja a felhasználók rendelkezésére.
  • Az egészségügyi szolgáltatók számára mg-ban, illetve g-ban meghatározott keret, ezen felül pedig országos szinten meghatározott tartalék keret áll rendelkezésre.
  • A keretek elosztását a szakmai kollégiumok és a GYEMSZI javaslatának kikérése után az OEP végzi.
  • Az átláthatóságot és ellenőrizhetőséget szem előtt tartva az OEP a tárgyévre vonatkozó finanszírozási kvótákat gyógyszerhatóanyagonként közzéteszi a honlapján.
  • Szintén az ellenőrizhetőséget és az átláthatóságot erősíti az a jogszabályi rendelkezés, miszerint az egészségügyi szolgáltató intézményi kvótájának teljesítettségéről az OEP-nek negyedéves tájékoztatást kell adnia a honlapján.

A tételes elszámolású hatóanyagok beszállítóinak kötelezettsége, hogy minden szállításról tájékoztassák az OEP-et. A szolgáltatók kötelezettsége pedig az, hogy a beteg kezelését követő 3 napon belül az erre szolgáló elektronikus adatlap kitöltésével rögzítsék a betegre vonatkozó adatokat az elszámolórendszerben (3). Már a szabályozás is több szereplő együttes munkáját kívánja meg. Az OEP, egészségügyi szolgáltatók és szállítók hármasa közepén ott van a beteg, aki a kezelés célpontja. A 2013-as adatok alapján a rendszerben 2226 orvos, 218 gyógyszerész, 95 intézményi kontrolling szakember, 101 intézményi supervisor, 12 OEP-adminisztrátor és 11 nagykereskedő dolgozik nap mint nap azon, hogy 21 838 beteg megkapja a számára legoptimálisabb kezelést (7).

A rendszerben több szereplő munkáját kell úgy összehangolni, hogy végül a megfelelő beteg a megfelelő gyógyszert a megfelelő időben megkaphassa. De vajon segíti-e a tételes elszámolás a betegek biológiai gyógyszerekkel való ellátását? Úgy gondolom, ezt a kérdést leginkább egy érintett, azaz egy beteg tudja megválaszolni. Ezért megkerestem az egri reumaosztályon működő Arthritis SPA Betegklub vezetőjét, és megkértem, beszéljen a biológiai terápiáról. Ildikó 2010 óta vezeti az osztályvezető főorvosnővel a klubot. Közel ötven beteggel tartják a kapcsolatot, akik közül sokan részesülnek biológiai terápiában. Ildikó 2007-ben találkozott először a biológiai terápiával, így a készítmények finanszírozásában bekövetkezett változásokat személyesen tapasztalta meg. Kezdetben méltányossági kérelem alapján jutott a gyógyszerhez. A kérelmet a kezelőorvos állította össze, amit keresetigazolással együtt kellett elküldeni engedélyeztetni. Az engedély birtokában recepttel együtt be kellett menni a helyi OEP főigazgatójához, aki aláírta a receptet. Majd ez után mehetett a beteg a gyógyszertárba, ahol elindították a készítmény megrendelését.

Az engedély megérkezésétől és a recept kézhezvételétől még nagyjából 3 nap telt el, míg a gyógyszer a felhasználóhoz jutott. A következő állomás az egészségügyi 100%-os finanszírozás volt. Ildikó elmondása szerint ekkor már a közforgalmú gyógyszertárak jobban fel voltak készülve a biológiai terápia készítményeinek beszerzésére, kiadására. Ebben a betegségcsoportban a betegek többségének volt egy kiválasztott patikája, amellyel folyamatosan tudta tartani a kapcsolatot.

A második finanszírozási példában Ildikó a receptfelírást követően már 1-2 nap után hozzájutott a gyógyszeréhez. 2012 februárjától ismét változott a helyzet. A közforgalmú gyógyszertárak helyett az intézeti gyógyszertárak kapták azt a feladatot, hogy működjenek közre a betegek ellátásában a tételes elszámolás körébe tartozó készítményekkel. Mire a beteg a szokásos viziten, kivizsgáláson és azt követő kezelésen megjelenik, a betegellátó osztály és az intézeti gyógyszertár szoros együttműködésének köszönhetően már a gyógyszertárban van a szükséges készítmény. A betegklub vezetőjének elmondása szerint a szakma szabályait követve és az adminisztrációs teendők után már egy óra alatt hozzájut a beteg a kezeléshez.

Megállapíthatjuk, hogy a három finanszírozási mód közül a beteg szempontjából a legkedvezőbb a tételes elszámolás. A rendszer egyéb résztvevőinek, mind az OEP, mind a szállítók, mind az egészségügyi intézmények dolgozóinak közös és nagy kitartást igénylő munkájának eredménye, hogy a megfelelő beteg a megfelelő gyógyszert a megfelelő dózisban és a megfelelő időben megkaphassa.

 

Hivatkozások:

1. Magyarország Alaptörvénye;

2. 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról; 

3. 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási  finanszírozásának egyes kérdéseiről;

4. Dr. Katonáné dr. Turai Erika: Tételes finanszírozás több tételben; Kórházi Gyógyszerészek  XVIII. Kongresszusa, 2012. 05. 17–19.

5. Szabó Csenge: Gyógyszeripari trendek – a tételes finanszírozású gyógyszerek; IMS Health; Medical Tribune Konferencia, 2013. 03. 12.

6. Dr. Gajdácsi József Zsolt: Tételes finanszírozás jelene és jövője az Országos Egészségbiztosítási Pénztár szemszögéből; 2013. 03. 12.

7. Dr. Karsay Ákos: A tételes finanszírozás egy éve az Országos Egészségbiztosító Pénztár szemszögéből; 2013. 05. 28.

 

dr. Katonáné dr. Turai Erika, szakgyógyszerész, jogász
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés
hirdetés